7.1. Points positifs
1. Annexe 1 : Fiche utilisée pour l’analyse des dossiers de demande d’IMG pour motif psycho-social
2. Annexe 2 : Recueil des structures d’accueil des femmes enceintes en détresse sociale et psychologique dans les Pays de la Loire
RESUME
Introduction : Les demandes d’interruption médicale de grossesse (IMG) pour motif psycho-social sont rares mais soulèvent des enjeux marqués pour les professionnels de santé. Les décisions d’accord ou de refus sont prises dans le cadre légal de réunions pluridisciplinaires (RCP). La « mise en péril grave de la santé mentale » est difficile à évaluer. L’objectif principal de ce travail est de décrire une cohorte de patientes ayant fait une demande d’IMG pour ces raisons, et d’analyser leur parcours.
Méthode : Un recueil rétrospectif sur dossiers a été réalisé pour les demandes d’IMG pour raisons psycho sociales effectuées entre 2007 et 2018 au centre hospitalier universitaire d’Angers.
Résultats : Sur onze années, 15 demandes d’IMG pour motif psycho-social ont été reçues au CHU. L’âge des femmes s’étendait de 12 à 44 ans et les âges gestationnels de 15 semaines d’aménorrhée (SA) à 28 SA. Un déni de grossesse a été retrouvé chez 10 femmes (66,7%).
Quatre grossesses (26,7%) étaient issues de relations sexuelles non consenties. Quatre patientes (26,7%) ont fait une demande d’IMG du fait de l’existence d’un trouble psychiatrique.
Trois demandes (20,0 %) ont été formulées du fait du jeune âge de la patiente. Onze femmes (76.3%) présentaient un syndrome anxiodépressif. Après la RCP, 6 IMG (40,0%) ont été accordées. Les refus ont souvent été en lien avec un investissement de la grossesse ou la capacité de la femme à envisager d’autres alternatives à l’IMG.
Conclusion : Les patientes en situations de grande vulnérabilité (mineures, déficientes mentales ou victimes d’abus sexuel) ont obtenu un accord à leur demande. Le trouble psychiatrique seul n’a jamais été retenu comme indication à l’IMG chez les femmes de notre étude car une prise en charge adaptée a pu permettre de soulager leurs symptômes.
Les IMG pour raisons psycho sociales maternelles suscitent des tensions éthiques. Le statut du fœtus, l’évaluation psychiatrique de la détresse de la femme, la poursuite des soins sont en effet des aspects complexes de la réflexion. Il nous semble revenir aux psychiatres d'expliciter les symptômes de la patiente afin de permettre une décision collégiale ajustée et de limiter les mouvements projectifs des soignants.
INTRODUCTION
La première loi sur l’interruption médicale de grossesse (IMG) en France date de 1975 (loi Veil) (1). Cette loi distingue l’interruption volontaire de grossesse (IVG) pratiquée jusqu’à 12 semaines d’aménorrhée (SA) et l’interruption thérapeutique (qu’on appellera médicale plus tard) de grossesse pouvant être pratiquée à tout moment de la grossesse. Le terme de 12 SA est choisi car, dans ce délai, le risque de complications de l’interruption de la grossesse serait faible pour la femme. L’interruption thérapeutique de grossesse est alors encadrée par une procédure médico-judicaire. Deux médecins dont un expert auprès de la Cour de Cassation ou d’Appel doivent accepter la demande.
Le Code de la Santé Publique (CSP) distingue deux situations justifiant une interruption thérapeutique de grossesse :
• la poursuite de la grossesse met en péril grave la santé de la femme sur le plan physique ou psychique.
• une forte probabilité que l’enfant à naître soit atteint d’une affection d’une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic.
Initialement en lien avec des causes maternelles, les indications d’interruption thérapeutique de grossesse deviennent majoritairement en lien avec des causes fœtales via le développement du diagnostic prénatal dans les années 80. La loi du 30 juillet 1994 crée des centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal (CPDPN). Dès 1999 la loi indique que l’un des deux signataires de l’autorisation d’interruption thérapeutique de grossesse doit être membre d’un de ces centres. L’indication doit donc faire l’objet de l’expertise d’un médecin spécialiste de la médecine fœtale. La loi du 27 juillet 1999 remplace le terme « thérapeutique » par « médical » dans l’article 16-3 du Code Civil (2).
Lors des travaux préparatoires à la loi de 2001 sur l’interruption volontaire de grossesse (IVG), certains ont pu proposer d’élargir les indications de l’IMG plutôt que d’allonger le délai
de l’IVG. Le Comité Consultatif National d’Éthique (CCNE) ne s’y est pas montré favorable (avis n°66) considérant que rapprocher la détresse du motif médical conduirait à fausser les repères juridiques inscrits dans la loi de 1975. Cela entrainerait des confusions graves et dommageables pour la femme (3). Dans le cadre de l’IVG c’est la femme qui évalue son état de détresse contrairement à l’IMG où cette appréciation est médicale. La loi du 4 juillet 2001 étend l’autorisation de l’IVG de 12 à 14 SA (4).
Le cadre légal de l’IMG évolue avec le décret du 3 mai 2002. Lorsqu’une femme enceinte envisage de recourir à l’IMG au motif que sa grossesse met en péril grave sa santé, elle en fait la demande auprès d’un médecin spécialiste en gynécologie obstétrique exerçant son activité dans un établissement public de santé ou dans un établissement privé satisfaisant aux conditions de l’article L2322-1 du CSP. Le médecin saisi de cette demande constitue et réunit pour avis consultatif l’équipe pluridisciplinaire prévue par l’article L2213-1 du CSP (5).
Cette équipe pluridisciplinaire est composée :
• d’un médecin spécialisé en gynécologie obstétrique et membre d’un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal.
• d’un médecin choisi par la femme
• d’un assistant social ou un psychologue
• d’un ou des médecins qualifiés pour donner leur avis sur la santé de la femme.
La femme, seule ou accompagnée de ceux qui font la demande, est entendue par une partie ou tous les membres de l’équipe pluridisciplinaire avant sa concertation. Si au terme de cette concertation il apparaît à au moins deux médecins que la poursuite de la grossesse met en péril grave la santé de la femme, ceux-ci établissent une attestation. C’est l’obstétricien qui assume la synthèse des différents avis des spécialistes sollicités et qui se constitue en tant que
« décideur final ». L’établissement de santé conserve pour chaque demande d’avis les éléments
du dossier médical transmis par le médecin traitant, l’attestation de l’équipe pluridisciplinaire, le procès-verbal de la réunion et, le cas échéant, les examens pratiqués (6).
Les IMG pour motif maternel, qui représentent environ 20% de l’ensemble des IMG (7), peuvent être classées en différentes catégories. Chaque catégorie relevant d’une situation où la poursuite de la grossesse mettrait en péril grave la santé de la femme tel que la décrit l’article L2213-1 :
• Les pathologies maternelles somatiques (pathologies malignes, VIH, maladies de système, pathologies neurologiques ou cardiovasculaires…)
• Les motifs psycho-sociaux (viols et incestes, poly toxicomanie, situations de très grande précarité ou situations irrégulières, patientes mineures...)
• Les pathologies psychiatriques (risque suicidaire, retards mentaux, psychoses chroniques, troubles dépressifs, traitements antipsychotiques lourds…)
• Les pathologies obstétricales (pré éclampsies, métrorragies sévères, risque de rupture utérine…)
Il existe peu d’études épidémiologiques concernant les IMG pour cause psychiatrique ou psycho-sociale maternelle. Une enquête portant sur 552 IMG entre 1982 et 1991 en France retrouvait 17% d’indications maternelles dont 4,3% pour cause psychiatrique (8). Une seconde étude menée sur 125 indications d’IMG entre 1992 et 1995 au centre de médecine fœtale de Tours a retrouvé quant à elle 3% d’indications maternelles dont une seule indication maternelle psychiatrique (9). Une étude menée de 2005 à 2009 à la clinique Jules Verne à Nantes a analysé 122 demandes d’IMG pour mise en péril grave de la santé de la femme. Elle excluait les demandes pour motif somatique ou obstétrical. Elle a retrouvé 45% de demandes pour précarité, 31% pour erreur de contraception, 12% pour violences, 8% pour motif psychologique, 3% pour addictions et 1% pour pathologies somatiques (qui ne relevaient pas
d’une IMG pour pathologie maternelle somatique en tant que telle mais qui étaient à l’origine d’un état de détresse psychologique chez la femme) (10).
Sur le plan médical la littérature est rare (11) (12) mais fait état de trois grands types d’indications psychiatriques :
• Un risque majeur de passage à l’acte auto-agressif lié à la grossesse
• Une maladie mentale sévère et/ou chronique aggravée par la grossesse
• Un risque pour la santé mentale de la femme en cas de poursuite de la grossesse Certains auteurs évoquent le fait que les demandes d’IMG pour souffrance psycho-sociale relèvent de demandes ne remplissant pas les critères de « péril psychiatrique ». (13) (14) Pour autant, la souffrance psycho-sociale caractérisée par Furtos (15) comme une
« douleur d’existence » soumise au travail psychique et en lien avec le système dans lequel il évolue, nous semble se différencier de la souffrance psychiatrique. Nous pourrions arguer que tout symptôme psychiatrique s’exprime en lien avec une histoire, une culture, un lien social mais dans la clinique psycho-sociale il nous semble que ce lien est direct, quasi causal. C’est le contexte social, qui en lien avec l’histoire actuelle, vient créer le symptôme.
Notre travail s’intéressera plus spécifiquement aux IMG pour motif psychiatrique et psycho-social. Au Centre Hospitalier Universitaire (CHU) d’Angers environ 60 IMG sont réalisées par an tout motif confondu. Entre 2007 et 2018, 15 femmes ont demandé une IMG pour motif psycho-social ou pathologie psychiatrique. Ces situations, très rares en pratique, soulèvent des enjeux capitaux pour les patients et pour les soignants. L’objectif de ce travail est de décrire précisément la population des femmes ayant eu recours à des demandes d’IMG pour motif psychiatrique ou psycho-social entre 2007 et 2018 au CHU d’Angers. L’objectif secondaire est de dégager le rôle du psychiatre, d’appréhender les concepts de souffrance et péril psycho-sociaux et de relever ce qui a été proposé aux patientes n’ayant pas obtenu une
MÉTHODES
Il s’agit d’une étude rétrospective uni centrique descriptive des demandes d’IMG pour raison psycho-sociale. Elle a été réalisée entre juillet 2018 et juillet 2019 au sein du CHU d’Angers.
Toutes les femmes ayant fait une demande d’IMG entre 2007 et 2018 ont été incluses dans l’étude. Les données quantitatives et qualitatives ont été recueillies sur place à partir des dossiers médicaux des patientes (dossiers papiers de pédopsychiatrie et dossiers gynéco-obstétricaux) par l’investigateur principal.
Le recueil s’est fait de façon anonyme avec les trois premières lettres du nom de chaque patiente. L’anonymat des personnes et des soignants a été respecté. Les informations pour chaque patiente comportaient (Annexe 1) :
• Les caractéristiques sociales
• L’année et le terme auxquels la demande était faite
• Les antécédents gynéco-obstétricaux
• Les caractéristiques de la grossesse en cours
• Les raisons de la demande et la place du père dans la demande
• Les principaux éléments de l’examen psychiatrique
• Le résultat de la réunion pluridisciplinaire (accord ou refus de l’IMG)
• Les suites (quand elles étaient connues)
Dans un premier temps, une analyse descriptive de l'échantillon a été réalisée : les variables quantitatives ont été décrites par moyennes et écart-type et les variables qualitatives par des pourcentages.
Dans un second temps, les associations entre l'accord ou refus de l'IMG et différentes variables ont été testées par un test exact de Fisher. Les odds-ratio (OR) issus de ces analyses ont été
exprimés avec un intervalle de confiance (IC) à 95%. Le seuil de significativité retenu était de 0.05. Les analyses ont été réalisées sur R.
RÉSULTATS
1. Caractéristiques de la population
1.1. Données générales
Entre 2007 et 2018 il y a eu 15 demandes d’IMG pour raison psychologique, psychiatrique ou sociale au CHU d’Angers. Une à deux demandes a été formulée chaque année, excepté en 2007 et 2015 où 3 demandes ont été reçues. L’âge moyen des femmes était de 29.9 ans +/- 10.6 ans avec un minimum à 12 ans et un maximum à 44 ans (tableau I). Trois patientes étaient mineures (deux patientes avaient 12 ans et 12ans1/2 et une patiente avait 16 ans) (Patientes n°6, 13 et 14).
Tableau I : Données générales
Légende : mean: moyenne ; sd: écart type ; med: médiane ; min: minimum ; max: maximum ; n: nombre d'observations sans donnée manquante.
Les grossesses ont été découvertes en moyenne tardivement (Tableau I). Dix femmes (66.7%) ont découvert leur grossesse au 2ème trimestre avec une moyenne de terme de découverte à 18.8 SA (+/- 6.2 SA). Quatre femmes (26.7%) l’ont découverte au 1er trimestre et une femme (6.7%) au 3ème trimestre (patiente n°10). Douze femmes (80.0%) ont fait leur demande d’IMG au 2ème trimestre et le reste des femmes l’a faite au 3ème trimestre.
Six femmes (40.0%) n’avaient pas de logement personnel (pour elle ou pour elle et leur conjoint). L’une d’elle était hébergée par une association caritative (Patiente n°1). Deux
mean sd median min max n
Age maternel (années) 29,93 10,66 34 12 44 15
Terme à la découverte de la grossesse (SA) 18,75 6,24 20,5 3 26 12 Terme au moment de la demande d'IMG (SA) 21,07 4,05 21,5 15 28 14
femmes vivaient chez leurs parents (Patiente n°11 et n°14). Une jeune femme vivait en famille d’accueil (Patiente n°13). Une était hébergée au sein d’un foyer (Patiente n°15) et une autre était interne dans un lycée (Patiente n°6).
Cinq femmes (33.3%) avaient un handicap mental ou psychiatrique reconnu par la Maison Départementale de l’Autonomie (MDA), anciennement Maison Départementale des Personnes Handicapées (MDPH) (déficience intellectuelle, trouble bipolaire, schizophrénie) et 3 femmes (20.0%) avaient un handicap physique (sclérose en plaques, myasthénie).
Les caractéristiques de la cohorte sont décrites dans le tableau V, figurant à la fin des résultats.
1.2. Antécédents gynéco-obstétricaux
Deux femmes (13.3%) avaient au moins un antécédent de fausse couche spontanée et deux femmes (13.3%) avaient au moins un antécédent d’interruption volontaire d’IVG. Une femme avait déjà un antécédent d’IMG (risque de malformation fœtale en raison d’une exposition à l’iode radioactif) (Patiente n°9). Une femme avait déjà vécu une mort fœtale in utero. Sept femmes (46.7%) avaient déjà accouché au moins une fois (Tableau II). Deux femmes avaient déjà chacune 4 enfants (Patientes n°4 et n°12).
Tableau II : Antécédents gynéco-chirurgicaux
n %
Antécédent d'accouchement 7 46,7
Antécédent de fausse couche spontanée 2 13,3
Antécédent d'IVG 2 13,3
1.3. Caractéristiques de la grossesse en cours
Quatre femmes (26.7%), étaient sous contraception ou pensaient l’être. Une femme pensait être stérile suite à un traitement (Patiente n°9). Une autre femme pensait être sous étonogestrel (Patiente n°4). Ce dispositif contraceptif n’aurait jamais été posé. Cette même patiente avait déjà 4 enfants et 4 antécédents de fausse couche spontanée, IVG ou IMG. Pour 4 femmes (26,7%), il s’agissait d’une grossesse issue d’un premier rapport sexuel. Pour une femme (6.7%), il s’agissait d’une grossesse initialement désirée (Patiente n°2). Pour une des femmes une anomalie fœtale a été diagnostiquée après la demande d’IMG (patiente n°10).
Trois grossesses (20.0%) étaient considérées à risque par les obstétriciens du fait des pathologies parentales (déficience mentale ou pathologie somatique).
2. La demande
2.1. Les motifs de la demande
La figure 1 présente la raison principale retenue qui avait motivé la demande d’IMG.
Plusieurs indications pouvant être intriquées pour une même patiente, nous avons classé les cas selon l’indication prédominante, c’est-à-dire celle qui justifiait en priorité la demande d’IMG selon la patiente.
Quatre femmes ont évoqué leur maladie psychiatrique comme raison de leur demande.
Une femme souffrait d’un trouble bipolaire avec de multiples décompensations itératives (la demande émanait alors de sa mère) (Patiente n°11), une autre d’une schizophrénie équilibrée depuis 8 ans (elle craignait une décompensation) (Patiente n°2), une autre d’un épisode
dépressif caractérisé en lien avec le décès de sa propre mère (Patiente n°7) et une autre
d’idées suicidaires en lien avec la grossesse (Patiente n°3).
Le jeune âge de la patiente a été la raison principale de la demande pour 3 patientes.
Les 3 étaient mineures (Deux de 12 ans 1/2 et une de 16 ans) et la grossesse aurait été issue, pour toutes, d’une agression sexuelle. Deux de ces patientes auraient été victimes d’inceste mais c’est leur jeune âge qui a été retenu comme motif principal de la demande (les révélations d’inceste ont eu lieu après l’IMG pour l’une d’elles (Patiente n°13)). La troisième aurait eu des relations sexuelles non consenties avec son petit ami alors qu’elle était alcoolisée (Patiente n°6).
Une détresse psychique liée à une pathologie somatique a été retrouvée chez 3 femmes. Une femme souffrait d’une sclérose en plaques invalidante (Patiente n°10) et 2 femmes craignaient une rechute de leur maladie bien stabilisée (myasthénie (Patiente n°8) et cancer de la thyroïde (Patiente n°9)).
La déficience mentale était la raison de la demande chez 2 femmes (Patientes n° 5 et
15).
Une seule femme a évoqué un contexte religieux ou culturel à l’origine de sa demande d’IMG (communauté Yesidis).
La précarité économique et sociale était la raison principale de la demande pour une des femmes. Celle-ci avait déjà 4 enfants bénéficiant d’une aide éducative et sa famille était en situation d’isolement social. Elle avait déjà un suivi en Centre Médico Psychologique (CMP) ; on ne notait pas de décompensation psychiatrique liée à l’annonce de cette cinquième grossesse (Patiente n°12).
La grossesse avait eu lieu dans un contexte conjugal complexe pour plusieurs situations.
On peut citer par exemple une grossesse issue d’adultère, une grossesse survenue au moment
de la découverte de l’infidélité du conjoint et quatre grossesses issues de relations sexuelles non consenties.
Pour une des patientes, la grossesse faisait suite à une « erreur de contraception » (Patiente n°4). Cette patiente pensait être sous contraceptif (étonogestrel) car selon elle, ce dispositif contraceptif aurait été posé après son dernier accouchement ; mais celui-ci n’avait pas été retrouvé.
Figure 1 : Raison principale de la demande d'IMG pour mise en péril grave de la santé mentale de la femme
2.2. La place du géniteur dans la demande
Dans 66.7% des cas, soit pour 10 situations, c’est la femme seule (sans le géniteur) qui a fait la demande d’IMG. Dix femmes étaient pourtant en couple avec le géniteur et 2 femmes sur les 10 signalaient que le géniteur était parti depuis l’annonce de la grossesse. Un des géniteurs a fait savoir qu’il souhaitait garder l’enfant et qu’il se préparait matériellement à
sa naissance (Patiente n°11). Quatre grossesses étaient issues de relations sexuelles non consenties. Sur ces 4 grossesses, un viol a été révélé après l’IMG (Tableau III).
Tableau III : Caractéristiques du géniteur
n %
Patiente en couple avec le géniteur 10 66,7
Demande conjointe du géniteur et de la patiente 5 33,3
Grossesse issue d'un viol 4 26,7
Handicap connu du géniteur 3 20,0
Rupture depuis l'annonce de la grossesse 2 13,3
2.3. Principaux éléments de l’examen psychiatrique
Six femmes (40.0%) avaient des antécédents psychiatriques connus (schizophrénie, bipolarité, deuil pathologique, état de stress post traumatique et deux femmes souffraient de dépression récidivante). Un risque auto-agressif a été décelé chez 3 femmes (20.0%). Un risque d’agressivité sur le fœtus a été mis en avant chez 3 femmes (20.0%). Dix femmes sur les 15 (66.7%) n’investissaient pas psychiquement leur grossesse, et ne pouvaient pas imaginer leur bébé. Un syndrome anxio-dépressif réactionnel à la grossesse a été retrouvé chez 11 femmes (76.3%). Un état de dissociation a été retrouvé chez 2 femmes (13.3%) (Patientes n°11 et 14). Deux femmes (13.3%) ont été estimées avec des capacités de discernement altérées (Patientes n°11 et 15). Six femmes (40.0%) n’étaient pas en capacité d’envisager une autre alternative à l’IMG. Une ambivalence dans la demande a été notée chez 8 femmes (53,3%). Cette ambivalence pouvait se manifester par des désirs de maternité présents malgré une mise en avant d’une impossibilité à accueillir l’enfant ou encore une préoccupation de la santé du bébé.
3. La réunion de concertation pluridisciplinaire
3.1. La réunion de concertation pluridisciplinaire : décision d'accord ou non de l'IMG
Les professionnels réunis dans les réunions pluridisciplinaires ont donné leur accord pour 40,0 % des demandes d’IMG c’est-à-dire pour 6 demandes sur les 15 formulées.
La moitié des femmes ayant fait un déni de grossesse ont vu leur demande acceptée.
Toutes les femmes (n=4, 100%) dont la grossesse résultait de relations sexuelles non consenties ont significativement vu leur demande d’IMG acceptées (p=0.01) par rapport aux femmes dont les grossesses résultaient d’un rapport sexuel consenti. (Patientes n°6, 13,14 et 15). Il s’agissait de 3 patientes mineures et une patiente souffrant d’une déficience mentale très sévère. Les demandes de toutes les femmes ayant une déficience mentale dans la cohorte ont aussi été acceptées. Les demandes d’IMG pour les grossesses survenues dans un contexte personnel instable voire violent (viol, relation adultère, contexte socio-culturel complexe…) étaient 13 fois plus susceptibles d’être acceptées. (OR=13.6, IC 95% 0.8-934.0).
Aucune des femmes qui investissaient psychiquement leur grossesse n’a obtenu l’accord pour une IMG et ceci de manière significative (p=0.04). Huit femmes soit 89.0% des femmes qui étaient en capacité d’envisager d’autres alternatives à l’IMG ont également vu leur demande refusée (p=0.01). Toutes les femmes qui ont manifesté une certaine ambivalence dans leur demande (qui se sont montrées investies lors des échographies, qui se sont inquiétées de la santé de leur bébé…) n’ont pas obtenu non plus une réponse favorable à leur demande (p<0.01). Enfin, toutes les femmes qui avaient des antécédents psychiatriques connus (et pris en charge dans notre étude) ont également vu leur demande refusée (p=0.03).
Les résultats sont décrits dans le tableau IV.
Tableau IV : Analyse de la décision d'accord ou non de l'IMG en RCP selon différentes caractéristiques
Antécédents psychiatriques maternels 6(100) 0 (0) 0,03 0 (0,0-0,8)
Caractéristiques du géniteur
Couple parental constitué 7(70) 3(30) ns
Grossesse issue d'un viol 0(0) 4(100) 0,01
Géniteur avec handicap connu 1(33) 2(67) ns Motif principal de la demande d'IMG
Précarité sociale 3(75) 1(25) ns
Pathologie psychiatrique 4(100) 0 (0) ns Détresse psychologique liée à une pathologie
somatique 3(100) 0(0) ns
Grossesse issue des premiers rapports sexuels 0(0) 4(100) 0,01
Grossesse issue des premiers rapports sexuels 0(0) 4(100) 0,01