Cancers non Classant Sida

Avant la mise à disposition des thérapeutiques de types HAART, les cancers non associés au sida représentaient moins de 1% des causes de décès dans cette population [125, 126] alors qu'ils sont à l'origine de 10% des causes de décès selon le résultat de l'enquête «Mortalité 2000 en France» [127].

L'augmentation importante de ces cas de tumeurs malignes s'explique par; l'augmentation de l'espérance de vies des patients infectés par le VIH, l'éventuel rôle oncogénique des virus fréquemment associés au VIH (Hépatite B et C, le virus d'Epstien-Barr

et le papillomavirus humain), et la relation possible entre l'infection par le VIH et l'augmentation éventuelle du risque de survenue d'autres cancers [102].

2.1 Maladie de Hodgkin (MH)

La maladie de Hodgkin (MH) est la tumeur maligne la plus fréquente parmi les cancers non associés à l’infection à VIH. Elle correspond à une prolifération maligne ganglionnaire caractérisée par la présence de cellule de Sternberg.

2.1.1 Incidence

L’association MH et infection par le VIH est signalée depuis 1984 [129]. Dans certaines études [130], l’incidence de la MH chez les patients VIH est augmentée mais l’existence d’une MH n’est toujours pas retenue comme critère diagnostic de Sida [79]. La proportion de patients toxicomanes est élevée chez les patients VIH ayant une MH.

2.1.2 Clinique

L’infection par le VIH modifie la présentation clinique de la MH, avec une grande fréquence de stades III et IV (Annexe 1), de signes généraux et de localisations extra ganglionnaires [131].

Figure 12: Localisation cutanée d'une maladie de Hodgkin [132]

2.1.3 Diagnostic

Le diagnostic de la maladie de Hodgkin est établi sur un examen anatomopathologique d'une biopsie ganglionnaire. La cytoponction permet parfois de mettre en évidence des cellules de Reed-Sternberg, mais n'est pas suffisante pour un diagnostic de la maladie. Une biopsie médullaire peut être utilisée dans les très rares formes hématologiques sans atteinte ganglionnaire de la maladie [133].

2.2 Myélome multiple

Il est à noter que le myélome est le cancer de la moelle osseuse et non de l'os.

La découverte d’un myélome multiple chez un patient infecté par le VIH est un phénomène assez rare, mais les myélomes multiples font partie de la liste des néoplasies pouvant être associées à l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine [122]. L’association de ces deux pathologies complique la prise en charge, mais le traitement

antirétroviral semble influencer l’évolution de la tumeur plasmocytaire. Dans ce contexte, les traitements antirétroviraux pourraient modifier le pronostic actuellement médiocre de ce type de tumeur plasmocytaire [138]. Cette hypothèse est encore peu développée.

2.3 Leucémies Aiguës

2.3.1 Leucémies aiguës lymphoblastiques

Quelques leucémies aiguës lymphoblastiques de phénotype B, de type LAL3 (Annexe 2 [136]), avec parfois présence du génome EBV et d’un réarrangement de C-myc, d’une translocation 14-18 [137],ont été rapportées.

2.3.2 Leucémies aigues myéloblastiques (LAM)

Une quinzaine d’observations de LAM de type myélomonocytaire (LAM4) ou monoblastique (LAM5) (Annexe 3 et 4 [145]) ont été signalées. Le caractère monocytotropique du VIH explique probablement cette association. Dans une observation, une activité transcriptase inverse et la présence de l’antigène P24 ont été retrouvées dans les surnageant de culture des cellules malignes [139]

2.3.3 Diagnostic des leucémies aiguës

Le diagnostic et le pronostic reposent sur l'examen morphologique des blastes du sang et de la moelle osseuse, l'immunophénotype et l'étude cytogénétique et moléculaire [58].

2.3.3.1 Hémogramme

Il est toujours anormal et représente l’examen d’orientation majeur du diagnostic : - anémie presque constante, parfois sévère, normocytaire ou modérément

macrocytaire (LAM avec dysmyélopoïèse), non régénérative. - thrombopénie: très fréquente, parfois < 10 G/L.

- leucocytose très variable, allant de la leucopénie < 3 G/L à l'hyperleucocytose majeure >100 G/L.

- les blastes circulants peuvent représenter l’essentiel des leucocytes (formes hyperleucocytaires), mais sont parfois absents ou très rares (formes leucopéniques). Leur aspect morphologique varie d'une Leucémie Aiguë à l'autre, leur identification peut être difficile.

2.3.3.2 Ponction médullaire

Elle permet de réaliser un examen cytologique (myélogramme) et diverses techniques complémentaires. Elle est systématique, même si ces examens sont réalisables sur les blastes circulants lorsqu’ils sont présents.

 Myélogramme

Examen clé du diagnostic, il est indispensable même s’il existe des blastes circulants. Il va permettre d’affirmer le diagnostic et de typer la leucémie.

 Étude morphologique des frottis médullaires

La moelle est le plus souvent richement cellulaire, pauvre en mégacaryocytes, et contient, par définition au moins 20% de blastes (souvent plus, jusqu'à 100%).

Divers critères morphologiques des blastes vont permettre de séparer les LA en 2 grands groupes:

• Leucémie aigue lymphoblastiques: blastes de taille petite ou moyenne et cytoplasme peu abondant.

• Leucémie aigüe myéloïdes: blastes contenant souvent quelques granulations et parfois 1 ou plusieurs bâtonnets rouges (azurophiles) appelés corps d'Auer.

 Étude cytochimique

Elle met en évidence des activités enzymatiques spécifiques dans les blastes, et notamment la myéloperoxydase dont la positivité permet d’affirmer la nature myéloïde de la LA.

Cette technique recherche par cytométrie de flux l'expression de divers antigènes de différenciation membranaires ou intra-cytoplasmiques. Cet examen confirme l'appartenance à une lignée et apprécie le stade de différenciation. Il est indispensable pour le diagnostic et le classement des LAL, et dans quelques cas de LAM.

 Cytogénétique (conventionnelle et hybridation in situ)

On observe des anomalies dans 50-60% des cas. Il s’agit d’anomalies de nombre, ou de structure (délétions, translocations). Ces anomalies permettent de classer plus précisément les différents types de leucémie aiguë et leur mise en évidence est capitale pour définir le pronostic.

 Biologie moléculaire

La mise en évidence par PCR de divers transcrits de fusion (correspondant à certaines anomalies cytogénétiques retrouvées avec le caryotype) ou d'anomalies moléculaires a un intérêt pronostique et pour le suivi de la maladie résiduelle après traitement.

 Cryoconservation de blastes (tumorothèque)

Elle est systématique, pour pouvoir réétudier le matériel diagnostique en cas de besoin, et à titre scientifique.

2.4 Syndromes immunoprolifératifs

En plus du myélome [140], des cas de plasmocytome extramédullaire [79], de maladie de Waldenstrom [141], de gammapathie monoclonale de signification indéterminée, de leucémie lymphoïde chronique B [142] ont été signalés. Enfin, compte tenu de la fréquence de l’hépatite C chez ces patients, une cryoglobulinémie peut être observée.