Le cancer du sein

II.2.1.1 Définition

Le plus fréquent des cancers encore détectés chez la femme. On définit le type de cancer selon le type de cellules à partir desquelles il se développe. Le plus fréquent étant l’adénocarcinome qui se développe à partir de cellules épithéliales de la glande mammaire. Par ailleurs, on observe des cancers dits « In Situ » et des cancers infiltrant.

Le cancer du sein chez l’homme est, par contre, rare.

II.2.1.2 Anatomie du sein

Le sein est constitué d’une glande, mais aussi de tissus de soutien qui comportent vaisseaux, fibres et graisses. La glande est constituée de quinze à vingt compartiments sépa- rés par du tissu graisseux. Chaque compartiment est constitué de lobules qui produisent le lait lors de la lactation et de canaux qui le transportent vers le mamelon.

Le sein possède également de nombreux ganglions lymphatiques qui le protègent de toute infection. On en retrouve au niveau de l’aisselle, au-dessus et en dessous de la clavi- cule, et autour du sternum.

Figure 1: Anatomie du sein [60]

Le développement de la glande mammaire est lié à la sécrétion d’œstrogènes et de progestérone.

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Figure 2 : La chaîne ganglionnaire autour de la glande mammaire [60]

II.2.1.3 Les différents types de cancers du sein

On parle d’adénome in situ si la tumeur n’a pas atteint les tissus voisins, et notamment la membrane basale qui les entoure. Le plus fréquent d’entre eux est le cancer canalaire in situ ou carcinome canalaire in situ (CCIS) qui représente de 80 à 90% des cancers canalaires in situ.

Il existe également un carcinome lobulaire in situ qui représente de 10 à 15% des cancers in situ.

 Les adénocarcinomes infiltrant

Le carcinome est dit infiltrant si les cellules cancéreuses se sont propagées dans les tissus voisins. Ce sont la plupart du temps des cancers canalaires. Ces cancers peuvent se propager vers les ganglions axillaires.

Page | 47  Les formes rares de carcinomes

Il existe également d’autres formes rares de carcinomes comme le carcinome médullaire qui représente 1% des carcinomes médullaires infiltrants, les carcinomes mucineux, les carci- nomes tubuleux et les carcinomes papillaires.

II.2.1.4 Caractère HER2 + des cellules tumorales

Les cellules tumorales peuvent présenter une altération génétique qui entraine la syn- thèse d’une protéine qui constitue un avantage sélectif pour la cellule tumorale. Cette protéine peut servir de biomarqueur ou dans le cas du cancer du sein de la protéine du récepteur HER2, être une cible thérapeutique. Cette protéine est une tyrosine kinase.

Ce récepteur est présent à la surface des cellules. Pour que la voie de transduction du signal soit activée, il faut qu’il y ait dimérisation de celui-ci, soit sous forme HER2/HER2, soit sous forme HER2/HER3. Les tyrosines kinases vont alors se phosphoryler au niveau intra- cytoplasmique et interagir avec une protéine kinase, la PI3kinase, qui est une double protéine directement présente sous la membrane. Cette interaction va permettre d’activer la voie. Sa surexpression est donc associée à une agressivité tumorale et à une prolifération cellulaire augmentée.

La surexpression de la protéine HER2 peut être appréciée par immunohistochimie ou par la technique FISH qui est une technique d’hybridation moléculaire [61].

II.2.1.5 Cancer hormono-dépendant

Les cellules de la glande mammaire possèdent des récepteurs hormonaux. C’est en se fixant sur ces récepteurs que les hormones agissent sur les seins en stimulant par exemple la lactation, ou encore le développement.

Lorsqu’un processus de cancérisation se met en place au niveau du sein, les cellules peuvent conserver leurs récepteurs aux œstrogènes ou à la progestérone. On dit qu’un cancer est hormonodépendant, lorsque par examen anatomopathologique, on met en évidence qu’au moins 10% des cellules de la tumeur possèdent des récepteurs hormonaux.

Cet examen anatomopathologique consiste en l’examen au microscope du tissu pré- levé. Il est en général réalisé au moment du diagnostic, et après la chirurgie si un examen anatomopathologique est demandé [62].

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II.2.1.6 Prédisposition génétique au cancer du sein : gène

BRCA1/BRCA2

On parle de prédisposition génétique au développement d’un cancer du sein lorsque plusieurs personnes d’une même famille peuvent être atteintes par un même cancer. Une prédisposition existe si une mutation génétique est transmise.

Il existe de nombreuses mutations qui prédisposent à l’apparition d’un cancer. Mais la plus courante d’entre elles est la mutation des gènes BReast Cancer 1 (BRCA1) et BReast Cancer 2 (BRCA2). Cette mutation serait présente chez 1 femme sur 500 et serait à l’origine de processus de cancérisation précoce, avant la ménopause, mais aussi d’un risque aug- menté de cancer bilatéral ou de l’ovaire.

Pour pallier ces prédispositions, il est possible de proposer à la patiente ou mastecto- mie ou une ovariectomie prophylactique [63, 64].

II.2.1.7 Les symptômes

Plusieurs symptômes doivent alarmer une personne ou un professionnel de santé s’ils sont observés. Ce sont par exemple une boule dans un sein, des ganglions durs et indolores au niveau des aisselles, une modification de l’aspect de la peau vers l’apparition d’une peau d’orange dite « peau capitonnée ». Certaines personnes vont avoir une modification de l’as- pect du mamelon qui peut alors peler ou pointer vers l’intérieur. Enfin, d’autres personnes peuvent voir apparaitre un écoulement anormal comme un écoulement verdâtre ou contenant du sang. Certaines femmes vont manifester une sensation de douleur ou de chaleur au niveau du sein.

D’autres symptômes apparaissent plus tard, si le cancer n’est pas diagnostiqué au dé- but de son développement. Ce sont par exemple des douleurs osseuses, une perte d’appétit, un épanchement pleural, une toux, une jaunisse, une faiblesse musculaire…

II.2.1.8 Les traitements du cancer du sein

Différentes thérapies peuvent être proposées. Il s’agira de la radiothérapie, de la chi- rurgie, de l’hormonothérapie, de la chimiothérapie et des thérapies ciblées. On pourra com- pléter la chirurgie d’un traitement adjuvant qui sera la radiothérapie ou la chimiothérapie. Tout cela est décidé lors d’une RCP.

II.2.2.8.1 Les thérapies ciblées

Les thérapies ciblées utilisées dans le cancer du sein sont les suivantes :

 Le trastuzumab (HERCEPTIN®) est un anticorps monoclonal. Il bloque la protéine HER2 (récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain) qui a la propriété de favoriser la croissance des cellules. Cette protéine HER2 est située à la surface des cellules du sein.

 Le Bevacizumab (AVASTIN ®) est un anticorps monoclonal. Il cible le facteur de crois- sance endothélial vasculaire (VEGF) dans le sang à l’origine de la croissance des

Page | 49 vaisseaux sanguins. En se liant au VEGF, Avastin® empêche cette croissance cellu- laire. Ainsi, les cellules cancéreuses sont privées d'oxygène et de nutriments, ralentis- sant leur croissance.

 Le lapatinib (TYVERB®) est un inhibiteur de protéine kinase. Il inhibe la croissance des cellules tumorales.

 L’everolimus (AFINITOR®) est un inhibiteur de tyrosine-kinase, responsables de la croissance et de la prolifération des cellules tumorales, des cellules endothéliales, des fibroblastes et des cellules musculaires lisses vasculaires.

II.2.2.8.2 L’hormonothérapie

L’hormonothérapie comprend trois types de traitements :

 Les anti-œstrogènes comme le tamoxifène : ils empêchent la stimulation oestrogé- nique des cellules cancéreuses en prenant la place des oestrogènes au niveau des récepteurs hormonaux. Ils sont utilisés chez la femme non ménopausée, souvent en première intention pour une durée de cinq ans. Chez la femme ménopausée, ils peu- vent être proposés en première intention pour une durée de deux à trois ans, suivi d’un traitement par un inhibiteur de l’aromatase.

Les effets indésirables les plus souvent rencontrés sont les bouffées de cha- leurs, un déreglement menstruel, des kystes ovariens, une prise de poids, des pertes vaginales et des douleurs articulaires.

 Les anti-aromatases (ou inhibiteurs de l'aromatase) : ils empêchent la fabrication d’œstrogènes chez la femme ménopausée en entrant en compétition avec l’aromatase. Cette enzyme permet la transformation des androgènes en oestrogènes chez la femme. Souvent proposés en première intention pour une durée de cinq ans, ils peu- vent aussi être proposés pour une durée de deux ans suivi de trois ans de tamoxifène. Les molécules les plus utilisées sont : le létrozole, l’anastrozole et l’exemestane.

Les effets indésirables des anti-aromatases sont essentiellement des bouffées de chaleur, une sécheresse vaginale, des douleurs articulaires et une augmentation du risque thrombo-embolique ansi qu’une déminéralisation osseuse accélérée.

 Les analogues de la LH-RH : ils suppriment la production ovarienne d’hormones chez la femme non ménopausée. Leur administration va entrainer une hyperstimulation de l’hypophyse. Celle-ci, au bout d’un certain temps, va finir par ne plus répondre et arrêter de stimuler les ovaires. Les oestrogènes ne sont donc plus là pour stimuler les cellules cancéreuses hormono-sensibles. Ils peuvent être envisagés, selon les cas, chez la femme non ménopausée. Les médicaments utilisés sont la goséréline et la leuproré- line.

Les effets indésirables les plus couramment rencontrés sont pour la goséréline une diminution de la minéralisation osseuse, des maux de tête, une sécheresse vagi- nale, une modification du volume de la poitrine ainsi que des saute d’humeur. Pour la leuproréline, on relèvera des bouffées de chaleur accompagnées d’une hypersudation.  Les progestatifs (Acétate de Mégestrol, MEGACE®) : dont le mécanisme d’action re-

pose essentiellement sur un effet anti-œstrogène.

Les effets indésirables les plus couramment rencontrés sont des bouffées de chaleurs, des modifications de l’humeur, de l’acné, une augmentation de la pilosité, une aménorrhée…

Page | 50  Les anti-androgènes (abiraterone acétate ZYTIGA®) en hors AMM soumis à entente

préalable avec la sécurité sociale patient par patient pour le remboursement. La de- mande est faite par le médecin. Cette hormonothérapie n’est utilisée que si la patiente est positive aux récepteurs aux androgènes.

II.2.2.8.3 La chimiothérapie

Parmi les molécules utilisées dans les cancers du sein infiltrants, on retrouve des mo- lécules de la famille des taxanes comme le Docétaxel et le Paclitaxel, des molécules de la famille des anthracyclines comme l’Epirubicine et la Doxorubicine. On retrouve également d’autres molécules telles que le Fluorouracile, le Métothrexate et le Cyclophosphamide.

Si le cancer est métastatique, les protocoles pourront aussi comprendre de la vinorel- bine, de la gemcitabine et de l’éribuline, le cisplatine.