C. Dosimétrie 3D conformationnelle en formation initiale

III. REVUE DE LA LITTERATURE

III. 4. C. Dosimétrie 3D conformationnelle en formation initiale

La formation à la HES est aujourd’hui construite sur la base d’une modélisation des différentes phases de la dosimétrie (Figure 22). Celle-ci structure l’enchaînement des séances.

Dosimétrie 3D-CRT

Figure 22 : flux 3D-CRT Tirée de : Barada, 2014

Dans le cadre de la formation initiale des TRM, la dosimétrie 3D CRT est inscrite dans le module de Radio-oncologie (type 1).

Seront présentés dans le tableau ci-dessous, seuls les enseignements en lien direct avec la dosimétrie en radio-oncologie lors de la formation initiale (3 années Bachelor). Ce tableau ne tient pas compte de tous les enseignements donnés dans le module Radio-Oncologie mais tient seulement compte des cours visant l’apprentissage de la dosimétrie.

Néanmoins, l’explicitation des syllabus de la formation initiale viendra compléter le tableau par la suite (Figure 23).

Création du patient et import d’image Fusion d’image

Segmentation (body, OAR)

Balistique (configuration du faisceau, configuration des facteurs de modulation, prescription de la dose)

Calcul de la dose (choix des algorithmes)

Evaluation et vérification du plan de traitement

Protocoles courants (nombre et emplacement des faisceaux, doses) :

- Prostate - SNC

- Crane in toto

- Tumeur SNC ou métastase localisé - Tumeur SNC (gliome, glioblastome) - Rectum

Création du patient et import d’image

Contouring (body, OAR, volume cible, volume

d’optimisation)

Balistique (configuration du faisceau)

Calcul de la dose (prescription, choix des algorithmes, optimisation et contrainte de dose)

Evaluation (vérification du nombre d’Unité Moniteur UM, vérification des points chauds, vérification de la dose aux différents volumes)

Finalisation

IMRT dynamique

Création du patient et import d’image

Contouring (body, OAR, volume cible, volume

d’optimisation)

Balistique (créer l’arc ou les arcs)

Calcul de la dose (prescription, choix des algorithmes, optimisation et contrainte de dose)

Étude de cas

41 Evaluation (vérification du nombre d’Unité Moniteur UM,

vérification des points chauds, vérification de la dose aux différents volumes)

Finalisation

Figure 23 : découpage de l’enseignanemtn en dosimétrie en formation initiale Tirée de : Annexe 1 & 2

En 1^ère Bachelor, 80 heures d’enseignements sont prévues dans le module de radio-oncologie, dont 4h de cours en plénière autour du cours de simulation virtuelle et dosimétrie 1, visant à faire intégrer aux étudiants les notions de positionnement, acquisition scanner, isocentre et de marquage et concernant la partie dosimétrique, il s’agit de la mise en place du traitement, du calcul de dose puis de la finalisation (syllabus RO 1102b). Ainsi que 6 h de travaux pratiques dédiés au positionnement en radio-oncologie visant à intégrer les manipulations effectuées sur patient mais aussi sur l’appareillage et les moyens de contention tant pour la salle de simulation virtuelle que pour la salle de traitement.

Les objectifs d’apprentissage qui en découlent sont les suivants :

Objectif général d’apprentissage : S’initier par l’expérimentation à l’acquisition des bases méthodologiques, techniques et organisationnelles nécessaires au processus de réalisation des examens à visée thérapeutique en RO.

Objectifs spécifiques d’apprentissage : Se réfère aux objectifs spécifiques décrits dans les vignettes 1.1 et 1.2

Connaître et comprendre la fonction des différents secteurs d’un service de radio oncologie.

Identifier les aspects pratiques de la radioprotection en fonction de l’ICRU 83.

Connaître et comprendre les concepts de base en cancérologie (histoire naturelle des cancers, oncogenèse, épidémiologie).

Connaître et comprendre le système de classification des tumeurs TNM.

Connaître et comprendre les notions de radiobiologie propres à la radio-oncologie 5R.

Connaître les principaux effets secondaires des traitements de radiothérapie.

42 Connaitre et comprendre le fonctionnement d’un accélérateur linéaire.

Identifier les différentes stratégies thérapeutiques en oncologie ainsi que la place de la radiothérapie.

Connaître et comprendre la dose absorbée en radiothérapie.

Connaître et comprendre la classification histologique des tumeurs.

En 2^ème Bachelor et 3^ème Bachelor, 80 heures d’enseignements également sont dédiées par année dans ce module de radio-oncologie, dont 6h attribuées directement à l’apprentissage de la simulation virtuelle et de la dosimétrie 2 pour la technique de la 3D conformationnelle (Syllabus RO 2102b). Celle-ci, consiste à enseigner les protocoles usuels pour les traitements de seins, du système nerveux central, de la prostate ainsi que du rectum.

En plus de ces cours en plénière, trois ateliers pratiques autour du Treatment Planning System (TPS) sont prévus. Cela vise à faire pratiquer chez les étudiants de 2^ème Bachelor, des fusions d’images (CT-IRM, CT-CT, etc.), du contouring des organes à risque, la planification de traitement, la mise en place de la balistique, l’usage des faisceaux X ou électrons, ainsi que les isodoses. Le troisième atelier, lui consiste plus à expliciter les principes de la simulation 3D conformationnelle pour le sein, la prostate et le rectum. C’est également en deuxième année qu’intervient un cours sur le cancer et la qualité de vie visant à élucider les perspectives et les modèles de soutien, les groupes et les réseaux et les aspects de l’inter-professionnalité.

Les objectifs qui en découlent sont les suivants :

Objectif général d’apprentissage :Approfondir par l’expérimentation l’acquisition des bases méthodologiques, techniques et organisationnelles nécessaires au processus de réalisation des examens à visée thérapeutique en RO.

Objectifs spécifiques d’apprentissage :

Connaître et comprendre le fonctionnement des flux de données informatiques en radio-oncologie (PACS)

43 Approfondir les aspects pratiques de la radioprotection en fonction de l’ICRU 83.

Connaître et comprendre les problématiques de mesures de dose en radio-oncologie.

Connaître et comprendre les principes physiques de base des techniques IMRT et VMAT.

Connaitre et comprendre le fonctionnement des principaux appareillages utilisés en radio-oncologie.

Connaître, comprendre et expérimenter les notions de base de la planification 3D conformationnelle.

Connaître et comprendre les principales pathologies cancéreuses que l’on croise en radio-oncologie (sein, ORL, gynéco, uro-génital, digestif).

Approfondir et comprendre les concepts de base en cancérologie.

Même si le découpage horaire est le même en 3^ème Bachelor, celui-ci présente un niveau de difficulté beaucoup plus avancé et est plus axé sur la technique de radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité.

44 III. 5. CONCLUSION

En somme, cette technique de dosimétrie 3D-CRT mobilise tous les savoirs liés aux étapes de la dosimétrie puisque les TRM doivent penser eux-mêmes à l’impact de l’usage de telle ou telle option. Or dans les techniques plus avancées, telles que (IMRT, VMAT, et stéréotaxie), les TRM définissent des contraintes de doses pour chaque organe et le système module lui-même le faisceau, tel que l’orientation du collimateur, l’ouverture de lames, etc. Toutes ces techniques citées, nécessitent un apprentissage, et possèdent des difficultés qui leurs sont propres tant dans leurs usages que dans leur compréhension. Néanmoins, les formateurs de la formation initiale et du terrain postulent que l’apprentissage de dosimétrie s’effectue initialement par la maitrise de la technique 3D conformationnelle de par sa complexité de mise en place. Cette technique, nécessite pour l’opérateur de penser, réfléchir, sélectionner et utiliser les différents outils de balistique. L’apprentissage de la dosimétrie par la 3D CRT, permet de comprendre en détail le fonctionnement et les étapes de la dosimétrie, une fois cette technique acquise, les techniques dosimétriques plus sophistiquées deviennent plus simples d’apprentissage. De plus, si un problème survient sur ces techniques de dosimétries avancées, le diagnostic se fait plus simplement si l’on connaît « l’intérieur de la bête », comme il l’est régulièrement dit par les TRM dosimétristes.

C’est pourquoi, une focale a été mise sur cette technique puisque c’est celle que l’on souhaite mettre au service des étudiants lors de la formation initiale. Ce dispositif de formation devra permettre de connaître l’ordre et les différentes étapes à effectuer, savoir à quoi correspond chaque étape, connaître son utilité, sa nécessité de mise en œuvre, comment parvient-on à l’achever avec quels outils et aides possibles. Il permettra aussi de connaître les pièges, les difficultés et les particularités de chacune des étapes indépendamment du logiciel utilisé.

IV. PROBLÉMATIQUE ET QUESTIONS DE RECHERCHE

La formation des TRM est positionnée au niveau HES dans la section romande mais celle-ci est encore en reconfiguration dans le cadre de la politique fédérale, le fort enjeu de formation lié à ce métier. Nous faisons l’hypothèse que ce phénomène rend donc indispensable la révision de la formation initiale et de la formation continue des professionnels. Le maintien de ce niveau doit répondre à des exigences fixées par la HES-SO.

De plus, des enjeux politiques de gestion prévisionnelle des emplois, de transformation interne, d’anticipation de modification de l’organisation du travail, d’évolution technologique sur les machines peuvent donc ainsi prendre place. Des compétences professionnelles liées aux évolutions des technologies seront vraisemblablement une nécessité dans ce champ disciplinaire.

En ce qui concerne directement le métier, les chefs de services misent actuellement sur la polyvalence des TRM, entre les différents secteurs de la radiothérapie. Il est difficile de prospecter l’avenir en ce qui concerne la place de la dosimétrie, et son impact dans l’activité du TRM, en raison d’une absence de littérature à ce sujet. En effet, le métier de TRM en RO de demain ne sera pas le même que celui d’aujourd’hui, c’est pourquoi nous pouvons nous demander si la connaissance en dosimétrie pour travailler en radio-oncologie ne serait pas un passage obligatoire pour travailler en radiothérapie ? Est-ce que les compétences dosimétriques à l’avenir serviront uniquement pour calculer le plan de traitement ou est-ce que cela serait utile pour administrer le traitement ? La question de la formation initiale est liée à la question de l’évolution du métier. Cela nécessite ainsi la conception d’un dispositif pour des étudiants en formation initiale. La discipline de dosimétrie est intégrée seulement depuis cinq années dans les dispositifs de formation initiale et ne cesse de prendre de plus en plus d’ampleur, cela montre le déplacement et l’évolution du métier. Malgré l’importance que prendra cette discipline, elle sera tout de même sujette aux choix effectués en lien avec la pertinence en terme de pédagogie. C’est pourquoi, l’étude de la dosimétrie en 3D conformationnelle, est sélectionnée pour cette recherche, puisqu’elle permet de comprendre le fonctionnement technique qui est maintenant intégré et automatisé dans les outils de

46 radiothérapie. Pour analyser ces changements il sera nécessaire de comprendre et connaître le métier, et de voir les décalages par rapport aux dispositifs actuels.

Ma recherche vise à analyser l’activité de dosimétrie en 3D conformationnelle telle qu’elle est déployée au sein du service de radiothérapie des HUG par les TRM experts et les stagiaires TRM afin d’identifier les contenus pour la formation des TRM à cette discipline.

Mes questions de recherches sont les suivantes :

- Qu’est ce qui est à la charge du TRM dans l’activité de dosimétrie ?

- Qu’elles sont les modalités d’apprentissages théoriques et pratiques de l’activité de dosimétrie ?

- Quels sont les critères externes et intrinsèques qui définissent la qualité d’un plan de traitement de dosimétrie ?

- Quelles sont les préoccupations des TRM lors de la réalisation d’une dosimétrie ? - Quels aspects peuvent être problématiques pour les TRM ?

- Comment se construisent les connaissances sur le terrain pour les stagiaires ?

- Quelles sont les phases critiques des novices et des experts dans l’activité de dosimétrie ? Comment y parviennent-ils ?

- Quel type de dispositif pédagogique peut-il être conçu pour satisfaire l’apprentissage de la dosimétrie ? En quoi serait-il nécessaire de réadapter la formation initiale et continue des TRM ?

La problématique qui découle de toutes les réflexions émises ci-avant est :

« Comment l’analyse de l’activité de dosimétrie en radio-oncologie peut-elle constituer un apport pour la formation des TRM novices ?»

V. CADRE THÉORIQUE DU COURS D’ACTION

Notre étude sera conduite en référence au cadre théorique du cours d’action. Celui-ci s’est développé dans le champ de l’ergonomie par Theurau (2004). Il vise à décrire l’activité au niveau ou elle est significative pour le ou les acteurs. Autrement dit, elle vise à décrire la dynamique de construction de signification pour l’acteur dans le cours de son activité.

Le « cours d’action » est l’activité d’un acteur engagé dans une situation, qui est significative pour ce dernier, c’est-à-dire montrable, racontable et "commentable" par lui à tout instant, moyennant des conditions favorables » (Theureau, 2004). Il est constitué d’un enchaînement d’unités d’activités significatives émergeant de l’interaction de l’acteur avec sa situation. Ces unités articulent différentes composantes, dont les attentes de l’acteur, ses intentions, les connaissances mobilisées, ainsi que les éléments pris en compte dans la situation. Analyser le cours d’action d’un acteur consiste à identifier l’enchaînement de ces unités et à en identifier les significations en action.

V. 1. ANALYSE DE L’ACTIVITÉ :

Ce mémoire consiste à décrire et à analyser l’activité des TRM conçue comme une totalité dynamique (puisqu’elle dépend des contextes auxquels les acteurs sont sujets), autonome (émergeant dans la situation), cognitive (mobilise et construit des savoirs), incarnée (attachée au vécu corporel), subjective (aboutissant à l’expérience) et cultivée (Durand & Veyrunes, 2005).

D’après Samurçay & Rabardel (2004) cité par Pastré, P. Mayen, P & Vergnaud, G. (2006), l’activité présente deux propriétés indissociables. L’une productive ou fonctionnelle (travail) et l’autre constructive (apprentissage/développement). Les pratiques sociales privilégient l’une ou l’autre dans le travail ou dans la formation, mais ces deux dimensions sont toujours co-présentes. La dimension constructive de l’activité est liée à des

48 accomplissements situés comme dans le travail, et ne se produit pas à côté ou en plus de l’activité productive : elle lui est inhérente et l’apprentissage se constitue toujours dans un accomplissement. Il y a toujours une dimension productive dans l’activité même dans les situations dévolues à la formation. De sorte que l’apprentissage est toujours une dimension de l’activité globale totale, et non un processus séparé et isolable.

Selon Durand & Arzel, 2002, cité par Rouve & Ria (2008), l’approche de l’analyse de l’activité est basée sur une épistémologie désignée « modèle de l’autonomie », emprunté à Varela en 1989. L’idée essentielle de ce paradigme, est que l’ensemble formé par un acteur et son environnement constitue un système autonome ou encore « opérationnellement clos ».

Autrement dit, cela veut dire que l’individu interagit seulement avec ce qui, dans son environnement matériel, social et culturelle est source de signification ou perturbation pour lui. Cet environnement signifiant constitue pour lui « son monde propre ».

Ainsi, plusieurs hypothèses théoriques sont dès lors à concevoir concernant l’activité humaine.

L’activité est la vie (Durand, communication personnelle [Notes de cours], 2014). Dans son ampleur, on peut dire que l’activité est la vie elle-même, l’activité est ce qui se transforme en permanence, à tel point que de parler de la transformation de l’activité relèverait du pléonasme. L’activité ne peut être dissociée d’un changement perpétuel, d’un flux, d’un processus toujours en cours d’occurrence (Durand, 2014). Cette première caractéristique permet de comprendre fondamentalement la nature de l’activité. Mais, il est nécessaire de l’envisager également avec plus de précision.

L’activité est holitisque ou multidimensionnelle. Elle ne peut pas être considérée en terme de processus isolés, tels que par exemple la prise de décision, la résolution de problèmes, la coordination sensori-motrice, la perception, le contrôle émotionnel, la régulation de la motivation, etc. Tous les processus qui la composent sont interdépendants, ils sont signifiants et s’articulent entre eux en relation avec l’activité dans son entièreté, ainsi l’activité a une épaisseur phénoménologique (Durand, 2014).

49 L’activité est contrainte, orientée et productive. L’activité est contrainte par la culture environnante qui est porteuse de normes, de valeurs et des outils concrets ou symboliques qui en découlent, par l’état de l’acteur lui-même (niveau de fatigue, personnalité, compétences) et par la tâche qui est inscrite dans une organisation du travail qui fonctionne très souvent dans une logique hiérarchique. Elle est orientée dans le sens où elle n’est pas totalement aléatoire, elle cherche à atteindre un résultat désiré. Elle est productive car elle produit des biens ou des services, mais elle résulte également de la transformation des acteurs, et de ce fait de leurs cultures et leurs tâches (Lussi Borer, V., Yvon, F., & Durand. M. 2015). Elle a donc une portée développementale et constitutive des personnes qu’elle traverse.

L’activité est située dans l’espace et dans le temps. Elle est inextricable de l’environnement dans lequel elle se déroule, de ce fait elle est tributaire des caractéristiques physiques, organisationnelles et culturelles de celui-ci. Mais inversement, elle est également le résultat du point de vue de l’acteur sur l’environnement dans lequel il évolue. L’activité a lieu ici et maintenant, elle s’inscrit dans un présent et ne s’observe que dans l’instant de son accomplissement. Son caractère fugace et évanescent en fait un objet d’étude difficile à saisir (Durand, 2014).

Ce cadre théorique mobilise le concept central de l’enaction que nous aborderons à partir de trois présupposés, qui sont les suivants : le couplage autonome acteur-environnement (son auto-construction permanente), semiose, et la conscience pré-réflexive.

V. 1.A. L’enaction

Cette recherche prend appui sur le paradigme de l’enaction. Ce paradigme est souscrit aux présupposés des théories de la complexité et de l’émergence, mais il ajoute une hypothèse supplémentaire, celle de l’autonomie des systèmes vivants. On entend par là, pour le système,

« sa capacité fondamentale à être, à affirmer son existence et à faire émerger un monde qui est signifiant et pertinent tout en n'étant pas prédéfini à l'avance" (Bourgine & Varela, 1992) cité par Theureau (2015).

50 Les êtres vivants ont la particularité de produire leur propre organisation et leur fonctionnement même en rapport à l’environnement, ils s’autoproduisent. Cette

« autopoïèse » désigne l’organisation circulaire ou la circularité auto-référentielle.

L’organisation de ce système ne se maintient non pas par une absence de transformation interne mais plutôt par la structure du système, c’est-à-dire de ses formes successives liées aux modifications du réseau des relations entre ses éléments constitutifs.

À travers les transformations de sa structure, ce système dynamique lié à son environnement, constituent ce que l’on appelle, le « couplage structurel » (Figure 24). Ce couplage est en perpétuelle construction et modification de sa structure propre, dont il dépend également. Il mène une relation asymétrique entre l’acteur et l’environnement puisque c’est l’acteur qui définit et sélectionne les éléments de l’environnent qu’il caractérise comme étant perturbant ou significatif pour lui, ou non.

Selon Theurau (2010) :

Ces interactions sont asymétriques au sens où l’organisation interne de cet acteur à chaque instant sélectionne ce qui, dans l’environnement, est susceptible de le perturber et façonne la réponse qu’il peut apporter à cette perturbation, réponse qui transforme conjointement cette organisation interne (toujours) et cet environnement (dans le cas de la production d’un comportement) (p.5-6).

Ce couplage asymétrique à caractère auto-référentiel, désigné par le concept « d’enaction », caractérise un système vivant ayant son propre point de vue sur son environnement face à la

ACTEUR

ENVIRONNEMENT

Figure 24 : le couplage structurel

51 nature de l’activité, et de son environnement basé sur des interactions acteur-environnement passées. Le couplage asymétrique change à chaque instant en fonction de sa propre dynamique et des perturbations de l’environnement. Autrement dit, l’acteur définit simultanément un corps propre et un monde propre (Durand, Ria & Veyrunes, 2010. p. 4).

L’activité est donc partiellement mais essentiellement autonome. Ceci a pour conséquence d'analyser les états et comportements humains comme autonomes, c'est-à-dire comme des émergences, même si ces émergences peuvent être partiellement contraintes.

Le présupposé d’auto-construction permanente désigne un processus continu de transformation de l’activité. A chaque instant, l’activité se renouvelle et se développe: elle manifeste et construit des types qui peuvent être, à un niveau local, des savoirs-types, des perceptions-types, des émotions-types, des interprétations-type etc. La typicalisation consiste en l’extension de la signification d’une occurrence, qui prend une valeur d’ancrage des expériences passées, présentes et futures. Autrement dit, l’activité s’accompagne d’un vécu et notamment d’une modalité consciente particulière de ce vécu. Elle est caractérisée comme une construction permanente de signification où chaque unité d’action émerge comme une unité de signification, spécifiée par l’acteur à chaque instant dans le cours de son activité. Les significations ne préexistent pas à l’activité, elles se construisent au fur et à mesure de

Dans le document Identification de pistes de dispositif pédagogique innovant adressées aux Techniciens en Radiologie Médicale (TRM) à partir d’une analyse de l’activité de dosimétrie au sein du service de radio-oncologie des Hôpitaux Universitaire de Genève (HUG) (Page 40-0)