B. Analyse de l’activité de la stagiaire

Le tuteur 1 confronte l’étudiante à un ancien plan de traitement d’une colonne dorsale en lui précisant que c’est un traitement palliatif.

La stagiaire parvient à l’aide de ses notes à mettre en place la balistique et à lancer le calcul.

Autrement dit, elle parvient à effectuer les différentes tâches physiques de l’ordre de la prescription selon leurs étapes de réalisation. Comme : renommer le nom d’un faisceau, créer des MLC sur un faisceau, vérifier les contours des MLC, créer un faisceau opposé, modifier l’orientation de la gantry, adapter les mâchoires au PTV, lancer le calcul et zoomer les images par exemple.

Or, la stagiaire se trouve face à différentes impasses :

VII. 2. B. 1 Problème de marge autour du PTV

La stagiaire ne connait pas les marges à mettre autour du PTV, elle s’en rend compte une fois qu’elle observe la répartition de dose après avoir lancé le calcul. Ce qui fait signe pour elle, c’est que la répartition n’est pas homogène dans le volume du PTV. Sachant qu’ellel a à sa disposition le tuteur 1, elle se retourne vers lui et obtient la réponse à sa question lui permettant d’avancer dans son travail « oui alors c’est 0,7. C’est 0,7 si c’est un patient qui ne bouge pas, mais là comme c’est un palliatif, moi je serais toi je mettrai 1cm. Comme c’est un palliatif, il risque de bouger pendant le traitement parce qu’il va mal et pour ce genre de chose »

Informations aussitôt notées dans son cahier

94 Le tuteur 1, alimente ses explications en ajoutant des apports liés à la technique VMAT.

« Normalement c’est 0,7 pour tout ce qui est VMAT, parce que justement on a des gradients de dose qui sont de très fort à moins fort, c’est pour ça qu’on met des marges de 0,7, en fait il faut faire attention à ça. Si c’est un patient qui respire, si c’est un patient, qui bouge

Normalement le PTV tu as quand même de la marge par rapport à la tumeur, y’a toujours une marge. Mais normalement c’est 0,7 et puis si tu vois que c’est un patient qui est palliatif, qui bouge, tu mets un petit peu plus et tu changes le débit aussi tu mets du 600 au lieu du 300 »

VII. 2. B. 2 Problème d’angulation de la gantry

La stagiaire est mécontente de sa répartition de dose, à cause d’une partie du PTV en antérieure qui ne se couvre pas, et de la dose sur l’épaule gauche, donc elle sollicite le tuteur 1.

Cette stagiaire préoccupée par ce manque de couverture de dose en antérieure, refuse de mettre un faisceau en « antérieur », par crainte d’irradier le médiastin et les poumons. Elle se trouve face à un dilemme, car elle pense à faire l’antérieur, mais elle ne peut pas « Mais ouais

95 là j’ai envie des obliques, bon l’antérieur j’aurais jamais, je pense qu’instinctivement je l’aurais jamais fait. Alors que si une fois je l’avais vu, je l’aurais fait assez facilement. » Or, le tuteur 1, lui suggère de faire un plan « AP/PA » (un faisceau en antérieur et un faisceau en postérieur)

VII. 2. B. 3 Problème de la pondération des faisceaux « outil F3 »

La stagiaire effectue son plan de traitement en AP/PA, or elle n’arrive toujours pas à une répartition de dose qui épouse bien le pourtour du PTV et qui épargne les tissus sains périphérique. De plus, son point chaud lui parait trop élevé. Elle fait alors appel au tuteur 1, qui lui suggère de pondérer le poids des faisceaux à l’aide de l’outil F3.

Stagiaire, modifie aussitôt ses faisceaux en AP/PA. Puis les notes dans son cahier

96 Stagiaire, montre la valeur du point chaud sur

l’image, tout en décalant les curseurs (F3)

Les déplacements instantanés des lignes sur les images font signes point chaud et la forme de l’isodose(95)

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VII. 2. B. 4 Problème lié à la comparaison des plans

La stagiaire a effectué son plan 2 faisceaux (AP/PA), puis à l’issue de la validation de celui-ci par le tuteur. Il lui suggère d’essayer de faire le second plan dit « Mercedes ». En effet, pour ce qu’il s’agit des traitements de colonne, il y a deux modèles typiques de balistique : L’antérieur postérieur ou le Mercedes (deux faisceaux en oblique postérieur et un faisceau en antérieur). Après avoir effectué ces deux plans, le tuteur lui suggère de comparer ses deux plans sous l’onglet « plan évaluation », afin de choisir le plus optimal.

Le tuteur prend complètement la main, et la stagiaire acquiesce discrètement ses propos.

Le tuteur lui montre la valeur du point chaud sur le plan « Mercedes », et lui montre les plages chaudes sur le cœur et la partie postérieure du PTV sur le plan « AP/PA ».

La valeur 110 du plan Mercedes fait signe

Les régions sensibles chaudes du plan « AP/PA » lui font signes

Le tuteur :

- lui faire démontrer qu’il n’y a pas que la valeur du point dans le PTV plutôt que dans les organes à risques

Opte pour la solution Mercedes,

Apprentissage d’un nouvel onglet (outil de comparaison)

98 Le tuteur fixe à 110 % la valeur minimale sur l’échelle de dose en color wash

L’étendue de la dose recevant 110% de dose, lui font signe.

La stagiaire est restée silencieuse et a acquiescé tout du long les propos du tuteur.

Cherche à montrer l’étendue des zones recevant 110% de dose

S’attend à ce que le stagiaire se rende compte de l’infime surface recevant le maximum de dose

Sait que : - la localisation du point chaud dans le PTV est acceptable

-Un point chaud est d’autant plus acceptable s’il se balade dans les coupes, plutôt que s’il est concentré dans une zone précise

Plan Mercedes validé malgré le point chaud à

110

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