MATERIEL ET METHODES
III. Analyse statistique
I.2. Césariennes Code Rouge et Hors Code Rouge (Tableau 3 et 4)
Parmi les CU (n =580), 83 patientes (14,3 %) ont été césarisées en extrême urgence (code rouge) (CR) et 497 (85,7 %) en urgence hors code rouge (CHR). Les deux populations étaient comparables sur l’âge, le BMI, la parité. Par ordre de fréquence, les indications des CR étaient : la bradycardie fœtale (52,4 %), la suspicion d’hématome rétro placentaire (HRP) (18,3 %), la procidence du cordon (12,2 %), les métrorragies sur placenta prævia (6,1 %) l’échec d’extraction instrumentale (2,4 %). Le délai décision-naissance chez les CR était de 10.8 min en moyenne.
II.
Complications materno-fœtales et sévérité de la morbidité maternelle
II.1. Césariennes programmées vs Césariennes en urgence
II.1.1. Complications maternelles (Tableaux 5 et 6)
Sur l’ensemble de la population étudiée, 282/804 patientes (35,1 %) ont présenté au moins une complication per et post-opératoire. La présence d’au moins une complication a été observée chez 60/224 patientes (26,8 %) du groupe CP vs 222/580 patientes (38,3 %) dans le groupe CU (p = 0,002). 8 patientes ont subi une reprise chirurgicale. La durée moyenne d’hospitalisation était de 5,1 jours pour les CU et 5,5 jours pour les CP (p = 0,2). 76/804 patientes (9,5 %) ont été réadmises aux urgences gynécologiques dans les 30 jours du post-partum. Le risque de réadmission était similaire dans les deux groupes OR = 1,033 [0,328-7,380].
II.1.1.1. Complications hémorragiques
Les complications hémorragiques représentaient la majorité des complications enregistrées : 19,2 % des patientes du groupe CP et 27,1 % des patientes du groupe CU (p < 0,02). Une hémorragie du post-partum > 500 cc était mise en évidence chez 13,5 % des CP et 20 % des
groupes si les pertes sanguines excédaient 1000 cc (p = 0,8). Les pertes de plus de 3 points d’hémoglobine pré- et post-opératoire était significativement plus fréquentes dans le groupe CU (p = 0,003). Il en est de même pour la supplémentation post opératoire en fer IV (p = 0,02). 12/580 patientes du CU se sont compliquées d’un HELPP syndrome en post-opératoire, aucune parmi les CP (p= 0,025).
II.1.1.2. Complications infectieuses
L’incidence globale des complications infectieuses (abcès superficiel ou profond, endométrite, infection du tractus urinaire ou fièvre inexpliquée avec mise en place d’une antibiothérapie) était significativement supérieure chez les patientes césarisées en urgence (11,2 % vs 6,7 % après CP - p= 0,05). 13/580 patientes (2,2 %) ont présenté une endométrite du post- partum documentée dans le groupe CU contre 4/224 patientes (1,8 %) dans le groupe CP. Parmi les CU, les patientes en travail avaient un risque significativement augmenté d’avoir au moins une complication infectieuse (p= 0,04 ; OR=1,717 [1,012-2,913]) et notamment un risque d’endométrite plus élevé (p= 0,05 ; OR= 3,466 [0,944-12,728]).
II.1.1.3. Complications chirurgicales per-opératoires
Les complications chirurgicales per-opératoires des groupes CP et CU n’étaient pas statistiquement différentes, avec des taux respectivement à 7,6 % et 9 % (p = 0,5). Dans le groupe CP ont été enregistrés 1 rupture utérine, 1 hystérectomie d’hémostase, 11 cas d’atonie utérine, 1 trait de refend utérin, 1 plaie vésicale, 1 plaie d’un des pédicules utérins, aucune plaie digestive. Dans le groupe CU ont été relevés 7 cas de rupture utérine, 1 hystérectomie d’hémostase, 20 cas d’atonie utérine, 14 cas de refend utérin, 3 plaies de vessie, 12 plaies d’un des pédicules utérins.
II.1.1.4. Complications locales
Les complications locales (désunion de cicatrice, hématome de paroi, infection superficielle de paroi) concernaient 6,7 % des CP et 6,9 % des CU. Il n’existait pas de différence statistique entre les deux groupes (p= 0,9).
Tableau 5 : Comparaisons des césariennes programmées et des césariennes en urgence pour au moins une complication. Seuil de significativité p < 0,05
Tableau 6 : Complications maternelles per-opératoires et post-opératoires précoces des césariennes programmées et des césariennes en urgence. Seuil de significativité p < 0,05
Dans notre série, 9,1 % des patientes (50/580) du groupe CU ont bénéficié d’une intervention en urgence pour utérus cicatriciel et refus d’accouchement par voie basse alors qu’une intervention était programmée initialement (Tableau 7). Chez ces patientes, la morbidité n’était pas significativement différente des patientes césarisées après 37 SA pour utérus cicatriciel de façon programmée (110/224)(p> 0,05). Ces résultats sont à interpréter avec précaution car les effectifs de patientes présentant des complications hémorragiques, infectieuses, per-opératoire ou locales dans chaque groupe étaient faibles.
Tableau 7 : Complications césarienne programmée vs césarienne en urgence avec ajustement sur l’âge gestationnel et l’indication « utérus cicatriciel ».
II.1.2. Morbidité maternelle majeure et mineure
Il n’existait pas de différence significative entre la morbidité maternelle sévère des groupes CU (54/580 patientes) et CP (13/224 patientes) (p= 0,11). Il existait en revanche une augmentation significative des complications mineures chez les patientes césarisées en urgence (p= 0,002) (Figure 3).
Figure 3 : Morbidité maternelle majeure et mineure associée aux césariennes programmées et en urgence
* p< 0,05
II.1.3. Morbidité néonatale immédiate (Tableau 8)
Seul les résultats pour les patientes 37SA ont été interprétables, l’effectif de patientes SA étant trop réduit dans le groupe CP. Statistiquement, la morbidité néonatale à terme était plus importante parmi le groupe des CU. Seule l’acidose sévère (pH au cordon < 7) du nouveau- né n’apparaissait pas significative (p=0,09) probablement en raison du faible effectif. Les nouveau-nés extraits en urgence à terme avaient un risque 2,5 fois plus important de transfert en unité néonatale spécifique (p=0,02).
Tableau 8 : Morbidité néonatale immédiate après CS 37SA
Si l’on s’intéressait aux nouveau-nés issus de CU dont l’indication était une stagnation de la dilatation ≥ 37 SA, nous retrouvions un score d’Apgar < 7 et un pH au cordon < 7,20 dans 13,6% et 11,9 % des cas, respectivement. De plus, 6,2 % des nouveau-nés étaient transférés en unité néonatale à la suite de ce type de CS.
II.2. Césariennes Code Rouge (CR) vs Hors Code Rouge (CHR)
II.1.1. Complications maternelles (Tableaux 9 et 10)
Nous avons comparé les taux de complications des césariennes en extrême urgence (CR) et des césariennes en urgences hors code rouge (CHR). Parmi les CR, 42/83 patientes (50,6 %) ont présenté au moins une complication vs 180/497 patientes (36,3 %) pour les CHR (p = 0,013). 25,8 % des CHR et 34,9 % des CR ont présenté au moins une complication hémorragique (p= 0,08). L’administration de Sulprostone était significativement plus fréquente chez les CR (p= 0,009 ; OR= 3,223 [1,396-7,442]). De même, les patientes césarisées en extrême urgence avaient plus de risque d’être transfusée en per opératoire (p= 0,002 ; OR= 7,636 [2,225-25,631]). Le taux d’embolisation des artères utérines a été significativement plus élevé chez les CR par rapport aux CHR avec respectivement 3/83 (3,6 %) et 2/497 (0,4 %) (p = 0,02 ; OR = 9,244 [1,521-56,186]). Notre étude n’a pas retrouvé de différence significative en termes de complications infectieuses (p= 0,17) entre les deux populations. En revanche, il existait une augmentation significative du taux de complications chirurgicales per-opératoires (plaies d’organes, plaies vasculaires, hystérectomies, ruptures utérines) dans le groupe CR par rapport aux CHR : 12/83 (14,5 %) vs 40/497 (8,1 %) (p= 0,05). Il n’existait pas, par ailleurs, de différence statistique concernant la survenue d’au moins une complication locale.
Tableau 9 : Comparaisons des césariennes hors code rouge et des césariennes code rouge pour au moins une complication.
Tableau 10 : Complications maternelles per et post-opératoires précoces des césariennes en urgence hors code rouge et des césariennes en code rouge.
seuil de significativité p < 0,05
II.1.2. Morbidité maternelle majeure et mineure
L’incidence de la morbidité maternelle sévère était de 7,9 % (39/83) pour les CHR et 18,1 % (15/83) pour les CR (p = 0,003). De la même manière, les patientes césarisées en code rouge présentaient significativement plus de complications mineures (p = 0,015) (Figure 4).
Figure 4 : Morbidité maternelle majeure et mineure associée aux césariennes code rouge et hors code rouge. *p < 0,05
II.1.3. Complications néonatales
Après stratification sur l’âge gestationnel, les CR ≥ 37 SA étaient associées à un état néonatal significativement défavorable (p<0,001) par rapport aux CHR (Tableau 11).
Tableau 11 : Morbidité néonatale immédiate stratifiée sur l’âge gestationnel (CHR vs CR).