2-indications des biopsies coliques et/ou iléales en cas de lésions endoscopiques iléocoliques
3- Biopsies dans les polypes et les polyposes: [63,174,175]
La biopsie-exérèse d’un polype permet de déterminer l’histologie de celui-ci. On distinguera :
- Des lésions d’origine épithéliale (hamartomateuse, adénomateuses, hyperplasiques, inflammatoires).
- Des lésions d’origine non épithéliale (lymphoïde, leiomyomateuse, lipomateuses, neurofibromateuses).
Ces biopsies contribuent également à la surveillance régulière de certains polypes (adénomes) et des polyposes juvéniles, APC (Adenomatous polyposis coli) et syndrome de Peutz-Jeggers.
Les biopsies des polypes à la pince à biopsie sont de meilleure qualité que les biopsies à la pince diathermique, permettant en particulier de visualiser plus fréquemment la musculaire muqueuse (79 versus 45 %) ou une continuité du revêtement muqueux (93 versus 74 %).
La biopsie exérèse à l’anse froide est privilégiée pour des polypes dans 96 à 100 % des cas ; la biopsie exérèse à la pince froide ne peut concerner que les polype de 2 ou 3 mm.
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II-Chromoendoscopie :
1- Techniques
La chromoendoscopie est une technique ancienne qui repose sur la coloration des épithéliums lors de l’endoscopie. En coloscopie, des colorants de rehaussement/de contraste (indigo carmin) et des colorants vitaux/absorbés (bleu de méthylène à 0,5 ou 1 % ; crésyl violet à 0,2 %) sont utilisés. [5,63,176-179]
L’indigo carmin en solution aqueuse à 0,2 ou 0,5 % colore préférentiellement en bleu foncé les crevasses et les ulcères. Il permet ainsi de renforcer le contraste et de délimiter les berges des lésions. [5,63,176-179]
Le bleu de méthylène est absorbé activement par les cellules épithéliales de l’intestin grêle et du côlon. Il est recommandé de pulvériser préalablement au niveau de la zone à colorer une solution d’acétylcystéine à 10 % afin d’éliminer le mucus présent à la surface des cellules épithéliales. Deux minutes après, le bleu de méthylène est vaporisé et trois minutes plus tard un lavage à l’eau permet d’éliminer l’excès de colorant. [5,176-178]
Le crésyl violet peut être appliqué après l’indigo carmin afin de renforcer la marge des plis et les puits de la muqueuse colique. [5,176-178]
L’intérêt de la chromoendoscopie reste cependant limité en pratique clinique par deux inconvénients majeurs : son caractère chronophage et son coût (27 euros par exemple pour cinq ampoules d’indigo carmin et environ 200 euros pour un cathéter spray qui peut cependant être utilisé pour une centaine d’examens). [5]
Ces dernières années, un grand progrès de l'imagerie endoscopique est observé grâce à l’endoscopie haute résolution (à fort potentiel de grossissement) et aux écrans de télévision haute définition. Une variété de nouvelles modalités d'imagerie sont superposables tel que : [175,197]
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- L’imagerie à bande étroite (NBI : Narrow Band imaging) qui permet une analyse sélective des structures superficielles de la muqueuse avec un « éclairage » préférentiel des microcapillaires superficiels qui entourent les cryptes aboutissant à une « chromoendoscopie électronique » lorsqu’un appareillage zoom est utilisé;
- L’endomicroscopie confocale par l’incorporation, (dernière méthode d’appréciation tissulaire des polypes), à l’extrémité de l’endoscope ou à l’extrémité d’une sonde introduite dans le canal opérateur, d’un endomicroscope laser, qui permet d’obtenir des sections microscopiques horizontales du tissu colique avec un grossissement allant jusqu’à 1000 et une résolution de 0,7 µm. Il est ainsi possible d’analyser les cellules, les noyaux, ainsi que les microcapillaires et la matrice extracellulaire.
- La chromoendoscopie virtuelle calculée (ou chromoendoscopie intelligente de Fujinon (FICE)), est une technique similaire à NBI visant à améliorer la visualisation de la surface des tissus. La chromoendoscopie virtuelle calculée a été utilisé en allemand, lors de la coloscopie, dans une série de 871 patients pour augmenter le taux de détection des adénomes, en la comparant avec la pulvérisation de l’indigo-carmine [197]. Cependant, les résultats ne diffèrent pas statistiquement entre les groupes en termes de détection des adénomes, le temps de la procédure ou la différenciation entre les adénomes et les polypes non néoplasiques.
L'objectif de ces méthodes est de détecter la dysplasie et la néoplasie plus facilement au stade de début début et de fournir un moyen de faire une biopsie mieux ciblée pour une surveillance plus précise et moins aléatoire. La valeur clinique de ces techniques nécessite d’être mieux définie. [175]
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2- Indications
De larges études multicentriques ont conclu à une haute valeur prédictive négative (> 99 %) d’une coloscopie complète normale en ce qui concerne le cancer colorectal. En revanche, le taux d’adénomes méconnus en endoscopie conventionnelle se situe entre 11 et 24 % dans les études de coloscopie en double confrontation ou répétées. [5,63,176]
La chromoendoscopie pourrait donc notamment améliorer la détection des petits adénomes et des adénomes plans. [5,63,176-178]
Après mucosectomie, le taux de récidive de l’adénome est d’autant plus important qu’il existe des résidus sur les berges de l’exérèse. Une seule étude prospective a mis en avant l’intérêt potentiel de la chromoendoscopie pour prédire la présence de résidus adénomateux après exérèse selon la technique de mucosectomie ; ces résidus peuvent alors bénéficier d’un traitement par coagulation au plasma d’argon qui diminue le risque de récidive. L’avis des experts est par conséquent en faveur de l’utilisation de la chromoendoscopie dans cette indication. [5,63,176,177]
L’utilisation des optiques grossissantes (zoom) au cours de la chromoendoscopie permettrait quant à elle une analyse détaillée de la surface des lésions et de prédire le type histologique en appliquant la classification des puits glandulaires (pit pattern en anglais). [5,176]
Au moins trois études ont montré que l’efficacité de la chromoendoscopie était supérieure à celle de la coloscopie conventionnelle avec biopsies au hasard pour la détection de dysplasie et de néoplasies intra-épithéliales chez les malades souffrant de rectocolite hémorragique. [5,63,176,177]
L’endoscopie doit être effectuée lors d’une rémission clinique de la colite inflammatoire car l’inflammation muqueuse peut mimer des lésions néoplasiques et
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rendre difficile l’interprétation des biopsies. Cependant, la chromoendoscopie rallonge la durée de l’examen et est seulement disponible dans les centres experts. [5,63,176,178]
Les recommandations de pratique clinique des sociétés savantes telles que l’ANAES d’avril 2004 précisent que l’utilisation de colorant (indigo carmin) au cours de la coloscopie (chromoendoscopie) est une aide au diagnostic et à la décision thérapeutique, en particulier en cas de suspicion de lésion « plane ». [5,63,176]
L’utilisation de l’indigo carmin est également recommandée au cours du bilan des patients atteints (ou susceptibles d’être atteints) : [5,63,176]
• d’un syndrome HNPCC;
• d’une maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI) dans le cadre d’une stratégie de surveillance ;
• de polypose familiale atténuée.
En revanche, cette coloration ne permet pas de différencier avec certitude les polypes hyperplasiques des adénomes. [5,63,176]
Il faut également rappeler que le protocole de biopsies coliques étagées au hasard reste la référence pour la surveillance des patients souffrant de MICI (recommandations de la SFED). [5,63,176]
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