Apport de la coloscopie en pathologie digestive ( A propos de 1672 cas )

UNIVERSITE SIDI MOHAMMED BEN ABDELLAH FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE

FES

Année2010 Thèse N°119 10/

UNIVERSITE SIDI MOHAMMED BEN ABDELLAH

FES

APPORT DE LA COLOSCOPIE EN PATHOLOGIE

DIGESTIVE

(A PROPOS DE 1672 CAS)

THESE

PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 01/10/2010

PAR

M. LAMHAOUI HICHAM

Né le 26 Janvier1984 à TAOURIRT

POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE

MOTS-CLES :

Coloscopie- Pathologie digestive - Diagnostic - Traitement

JURY

IBRAHIMI SIDI ADIL... de Gastro-entérologie EL ABKARI MOHAMMED... agrégé de Gastro-entérologie M ... de Pédiatrie ... agrégé d’Epidémiologie clinique

OUSADDEN ABDELMALEK... agrégé de Chirurgie Générale

JUGE PRESIDENT

1

PLAN

INTRODUCTION ... 4

HISTORIQUE ... 6

APPAREILLAGE ... 10

I-CARACTÉRISTIQUES TECHNIQUES DES ENDOSCOPES ... 11

II- PROCÉDURES DE NÉTTOYAGE ET DE DÉSINFECTION DES ENDOSCOPES .... 16

1- Principes généraux ... 16

2- Procédures du traitement des Endoscopes ... 23

TECHNIQUE DE L’ENDOSCOPIE DIGESTIVE BASSE ... 27

I-CONDITIONS DE L'EXAMEN ... 28

1- Visite pré-coloscopie ... 28

2-Consentement du malade ... 29

3-Préparation colique ... 30

4-Antibioprophylaxie ... 32

5-Colonoscopie et anti coagulation ... 36

6-Anesthésie et monitoring ... 41

II-DÉROULEMENT DE L'EXAMEN ... 42

1- Les étapes de l’examen ... 42

2- Après la coloscopie ... 45 3- La surveillance post-coloscopie ... 45 OBJECTIFS DE L’ETUDE ... 46 MATERIELS ET METHODES ... 47 RESULTATS... 49 DISCUSSION ... 78

INDICATIONS DIAGNOSTIQUES DE LA COLOSCOPIE ... 84

I- LES HEMORRAGIES DIGESTIVES BASSES ... 85

1- Les rectorragies ... 85

2- Méléna ... 92

3- Hémorragie occulte ... 93

II- ANEMIE PAR CARENCE MARTIALE ... 96

III- TROUBLES DU TRANSIT ... 100

1-Diarrhées inexpliquées ... 100

2-Constipation ... 106

2

IV- DEPISTAGE ET SURVEILLANCE DES LESIONS NEOPLASIQUES COLORCTALES. 111

1- Dépistage et surveillance dans le groupe à risque moyen ... 112

2- Dépistage et surveillance dans le groupe à risque élevé ... 119

3- Dépistage et surveillance dans le groupe à risque très élevé ... 135

V- MALADIES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES INTESTINALES... 143

1- RCH ... 144

2- Maladie de Crohn ... 147

VI-AUTRES INDICATIONS DIAGNOSTIQUES DE LA COLOSCOPIE ... 149

1- Recherche d’un cancer primitif. ... 149

2- Recherche d’une porte d’entrée infectieuse (endocardite) ... 149

3- Diagnostic d’une masse abdominale ... 150

4- Bilan des douleurs abdominales ... 150

LES COLOSCOPIES INTERVENTIONNELLES ... 153

I- EXERESE ENDOSCOPIQUE DE TUMEURS COLIQUES ... 154

1- Polypectomie ... 154

2- Mucosectomie ... 160

II- STENOSES BENIGNES ET MALIGNES. ... 164

1- Sténoses bénignes et dilatation ... 164

2- Sténoses malignes et end prothèses... 165

III- VOLVULUS SIGMOÏDIEN ... 167

IV- SYNDROME D’OGILVIE. ... 168

V- TRAITEMENT DES LESIONS VASCULAIRES ET HEMORRAGIQUES. ... 169

1- Hémorragie diverticulaire ... 169

2- Rectite radique ... 170

3- Angiodysplasie ... 172

VI- EXTRACTION DE CORPS ETRANGERS. ... 173

1- Principes généraux ... 173

2- Techniques ... 173

MODALITES ET INTERET DES BIOPSIES AU COURS D'UNE COLOSCOPIE ... 176

I - LES BIOPSIES COLIQUES ET/OU ILEALES AU COURS DE LA COLOSCOPIE ... 177

1- Indications des biopsies coliques et/ou iléales au cours de l’exploration d’une diarrhée chronique en cas d’aspect macroscopique normal de la muqueuse. ... 179

3

2-indications des biopsies coliques et/ou iléales en cas de lésions

endoscopiques iléocoliques ... 180

3- Biopsies dans les polypes et les polyposes ... 182

II-Chromoendoscopie ... 183

1-Techniques ... 183

2- Indications ... 185

CONTRES INDICATIONS ET LIMITES DE LA COLOSCOPIE ... 187

I- LES CONTRES INDICATIONS ... 188

1- CONTRES INDICATIONS ABSOLUS ... 188

2- CONTRES INDICATIONS RELATIVES ... 188

II-LIMITES DE LA COLOSCOPIE ... 189

COMPLICATIONS DE LA COLOSCOPIE ... 191

1-Complications cardiorespiratoires de l’endoscopie et de l’anesthésie ... 193

2-Complications infectieuses ... 195

3-Complications liées à la préparation ... 196

4-Complications de la coloscopie diagnostique ... 196

5-Complications de la coloscopie thérapeutique ... 199

NOUVELLES TECHNIQUES EN ENDOSCOPIE BASSE ... 205

II-Techniques d’imagerie ... 206

1- Coloscopie virtuelle par colo-TDM ... 207

2- Coloscopie virtuelle par colo- IRM ... 110

3- Limites des techniques d’imagerie ... 212

II-Capsule colique... 213

III-Endoscopes « alternatifs » ... 216

1- Aer-O-scopeTM ... 216

2-InvendoscopeTM ... 218

3-Coloscope Cath-CamTM dirigé par un fil guide ... 219

4-Limites des endoscopes « alternatifs » ... 220

CONCLUSION ... 221

RESUMES ... 224

ANNEXES ... 231

4

5

Les conceptions traditionnelles du diagnostic et du traitement des affections digestives ont été bouleversées par la mise en place des systèmes d’endoscopie.

La coloscopie ou la colonoscopie représente l’une des dernières innovations en matière d‘endoscopie digeste : Après de longues années en système optique, ce n’est qu’à partir de 1968 que sont apparus les vidéo-colonoscopes d’abord en modèles court puis en modèle long permettant la visualisation de tout le cadre colique.

Les mérites de cet examen sont nombreux :

- Elle a été conçue initialement à des fins diagnostiques, permettant de trancher sur l’organicité d’une image radiologique, d’obtenir une preuve histologique formelle avant l’intervention, de découvrir des lésions infra-radiologiques, de voir de près l’étendue, l’aspect et la sévérité d’une colite, d’assurer une surveillance histo-endoscopique, de détecter les lésions précancéreuses, - Par la suite la coloscopie s’est enrichit de moyens thérapeutiques permettant

de réaliser des biopsies ou l’exérèse des lésions observées.

- Elle est de ce fait considérée comme l’exploration de référence « gold standard » pour le dépistage du cancer colorectal (CCR) chez les sujets à risque élevé ou très élevé.

Les objectifs de notre travail sont :

- De rapporter l’expérience de l’unité des explorations digestives du service d’hépato-gastro-entérologie de CHU Hassan II de Fès en ce qui concerne l’apport de la coloscopie en pathologie digestive aussi bien sur le plan diagnostique et thérapeutique durant la période allant du janvier 2002 jusqu’à décembre 2008

- De faire une mise au point sur la coloscopie, ses indications, ses techniques, ses complications, ses limites et ses perspectives.

- Et de comparer nos résultats avec ceux de la littérature nationale et internationale.

6

7

Depuis longtemps, l'exploration de l'intérieur du corps humain pour déceler les anomalies était toujours un idéal recherché par les médecins. D'abord des autopsies, puis des interventions chirurgicales de plus en plus sophistiquées ont eu lieu. L'exploration par un matériel endoscopique n'était qu'un rêve en l'absence d'un éclairage efficace.

Hippocrate a été le premier à avoir essayé de voir directement l’intestin « in vivo ». Un instrument appelé spéculum a été utilisé pour examiner le rectum et le vagin, avec lequel le traitement des hémorroïdes par cautérisation a été réalisé. [1,2]

En 1806, Philippe BOZZINI (1775-1809), médecin italien vivant en Allemagne, réalisa la première endoscopie grâce à un spéculum de son invention combiné à un système de miroirs et de lentilles, et dont la source lumineuse est une bougie de cire. Il appelle son appareil le « Lichtleiter » (figure 1). [1-4]

En 1853, Antonin-Jean DESORMEAUX (1815-1882), urologue parisien de l’hôpital Necker surnommé « père de la cystoscopie » a fait valoir à juste titre ses droits de créateur du terme «endoscopie » et en collaboration avec le fabricant parisien d’instruments Joseph Frédéric CHARRIERE (1803-1876), a mis au point le premier endoscope appelé uréthroscope. Il en augmente la visibilité en adaptant une lampe à mèche dont la lumière est concentrée par une lentille convergente (figure 2). [1-4].

L’histoire de la coloscopie moderne a débuté avec Overholt qui a mis au point en 1963 le premier modèle de sigmoïdoscope souple à fibres optiques mesurant 60cm de long et commercialisé aux États-Unis en 1966. Overholt a rapporté les résultats de rectosigmoïdoscopies réalisées chez 250 patients dans une étude princeps publiée en 1969. [1-3,5-7]

En 1971, la supériorité de la coloscopie sur le lavement baryté a été définitivement établie et c’est à la même époque qu’a pu être réalisée la première

8

polypectomie par deux pionniers, à savoir Deyhleen en Europe (Allemagne) et Shinya aux Etats-Unis. [5,7]

L’emploi d’endoscopes souples s’est généralisé depuis une vingtaine d’années. Les endoscopes quadri directionnels (directions haut-bas et gauche-droite), permettant l’exploration de l’ensemble du côlon (firmes Olympus, Japon, et American Cystoscope Manufacturers Inc., États-Unis), ont vu le jour au milieu des années1970. Le premier vidéo-endoscope a été conçu en 1983 (firme Welch-Allyn, États-Unis), avec des résultats préliminaires publiés dès l’année suivante. [1,2,5-8]

Dès 1983 (Welch-Allyn, USA) [4,6], les fibres de verre ont été remplacées par une transmission numérique de l’image qui apparaît sur un écran de télévision où les pixels sont suffisamment nombreux pour fournir une image de haute définition, modulable à volonté, qu’on peut fixer et envoyer sur une imprimante, ou encore filmer. Cette technique ne marque sans doute pas l’aboutissement de la longue histoire de l’endoscopie. Nul doute que l’ingéniosité des inventeurs et l’imagination des médecins ne nous réservent encore bien des surprises dans le futur.

9

Figure 1 : « Lichtleiter » de Philippe BOZZINI (1706) [1]

10

11

I- CARACTÉRISTIQUES TECHNIQUES DES ENDOSCOPES

Le coloscope se compose d’un câble souple de 5 à 14 millimètres de diamètre et de 40 à 170 centimètres voir de deux mètres de long et est muni soit d’une fibre optique soit, pour le vidéo-endoscope, d’une mini caméra qui est connectée à un écran vidéo permettant à l’examinateur de suivre parfaitement sa progression et les gestes qu’il peut réaliser (figure 3 et figure 4) [1, 7,9-13,28].

Figure 3 : coloscope avec leur système de branchement sur la console vidéo (service de Gastroentérologie du CHU HASSAN II de Fès)

12

Figure 4 : coloscope sur sa colonne vidéo (service de Gastroentérologie du CHU

13

5- Orifice du canal opérateur

6- Frein de béquillage (droit/gauche)

7- Manipulateur de béquillage (droit/gauche) 8- Manipulateur de béquillage (haut/bas) 1- Touches de commande

2- Bouton d’arrêt 3- Piston d’aspiration

4- Cage d’insufflation/lavage

Un système de commande situé à l’extrémité de l’endoscope permet au médecin de faire pivoter la tête du coloscope dans les quatre dimensions pour aider la progression en suivant les courbures de l’intestin (figure 5). Grâce à deux autres commandes, l’opérateur peut aspirer du liquide ou de l’air, insuffler de l’air ou rincer avec l’eau afin de visualiser les parois.

14

Le coloscope possède un canal opérateur qui permet d’utiliser des pinces à biopsies afin de réaliser des prélèvements (figure 6). Ce canal permet aussi d’introduire les différents matériels interventionnels comme les fils guides, les aiguilles, les sondes, ou l’anse de polypectomie...etc. [1,7,9-11,28].

15

De multiples coloscopes et vidéo-coloscopes sont mis en marché par des firmes comme Olympus, Fujinon, et Pentax. Leurs caractéristiques techniques sont précisées dans le tableau 1 [12-13].

Tableaux 1 : Exemples des caractéristiques techniques des vidéo-coloscopes [12-13]

N° du Model LU DE CO AV commentaire Olympus CF-H180AL/I CF-Q180AL/I PCF-Q180AL/I CF-2T160L/I L:1680 L:1330 L:1680 L:1330 L:1680 L:1330 L:1680 L:1330 12,8 12,8 11,5 13,7 3,7 3,7 3,2 A:3,7/B:3,2 170 170 140 140

Standard adulte (avec HD) Standard adulte

Pédiatrique (Slim coloscope) Thérapeutique avec double canaux

Pentax EC-3890L EC-3890LK EC-3470LK EC-3872TLK 1700 1700 1700 1700 13,2 13,2 11,6 12,8 3,8 4,2 3,8 A:3,8/B:2,8 140 140 140 140

Standard adulte (avec HD) Standard adulte

Pédiatrique (Slim coloscope) Thérapeutique avec double canaux

Fujinon EC-450HL5 EC-450LS5 EC-450DL5 EC-250DL5 1690 1690 1100 1690 12,8 11,5 12,8 12,8 3,8 3,8 A:3,8/B:2,8 A:3,8/B:2,8 140 140 140 140 Standard adulte

Pédiatrique (Slim coloscope) Thérapeutique avec double canaux Thérapeutique avec double canaux LU : longueur utile, DE : diamètre externe, CO : canal optique, AV : angle de vision

16

II. PROCÉDURES DE NÉTTOYAGE ET DE DÉSINFECTION

DES ENDOSCOPES :

1- Principes généraux

L’utilisation d’un matériel hautement décontaminé est une priorité avant tout geste diagnostique ou thérapeutique. Le risque d’infection liée à l’endoscopie digestive paraît aujourd’hui exceptionnel grâce à la diffusion depuis une dizaine d’années de nombreuses recommandations issues des diverses sociétés scientifiques d’endoscopie digestive.

Cependant, des cas d’infections ont toujours été rapportés à des erreurs de la procédure. Il s’agit le plus souvent d’absence d’écouvillonnage des canaux, du non irrigation de tous les canaux, de la mauvaise utilisation des produits nettoyants ou désinfectants (concentration ou durée de contact insuffisant), de la contamination du flacon de lavage ou du laveur désinfecteur ou du non stérilisation du matériel annexe. [1, 7, 10,14-19]

La liste des micro-organismes pouvant être mis en cause est longue. Les virus, les levures et les champignons prennent une place de plus en plus importante à côté des bactéries classiques, telles que Salmonella, Pseudomonas, Bacille de Koch, etc…[1,14-19,21]

On devrait éviter les examens par endoscopies chez les patients ayant une maladie de Creutzfeldt-Jakob suspecté ou confirmé, et si l'endoscopie est essentielle chez ces patients, on utilisera soit un endoscope dédié à ces cas soit un endoscope " en fin de carrière ou d'utilisation " réservé à ce type de patients [17]. Ceci souligne l’intérêt du nettoyage, de la désinfection et de la stérilisation.

17

Tableau 2: Niveau de traitement préconisé des différents endoscopes digestifs [7,15,17-19,21,24,26] Matériel Risque infectieux par rapport aux micro-organismes Niveau de traitement préconisé Principes généraux d’entretien Matériel semi-critique : • Duodénoscope • Gastroscope-nasogastroscope • Coloscope • Entéroscope Médian Désinfection de niveau intermédiaire et procédure d’inactivation des ATNC de catégorie I

• Double nettoyage et utilisation d’un produit du groupe II bactéricide, fongicide, virucide et tuberculocide • Rinçage avec soit de l'eau répondant

aux critères bactériologiques de potabilité et exempte de Pseudomonas aeruginosa soit de l’eau

bactériologiquement maîtrisée Matériel critique thermosensible non

autoclavable :

• Cholédoscope rétrograde “babyscope ”

• Cholédoscope trans-pariétal • Cholédoscope utilisé sous

coelioscopie

Haut

Désinfection de haut niveau et Procédure d’inactivation des ATNC de catégorie I

• Double nettoyage et utilisation d’un procédé du groupe II bactéricide, fongicide, virucide, mycobactéricide, sporicide

• Rinçage à l’eau stérile conditionnée conforme à la Pharmacopée européenne

ATNC : Agents Transmissibles Non Conventionnels

Le nettoyage se définit par L’élimination du sang, des secrétions ou autres débris et souillures des endoscopes et de leurs accessoires. La désinfection concerne la réduction du nombre de micro-organismes vivants avec élimination de tout germe pathogène. Alors que la stérilisation correspond à la disparition complète de toute forme vivante de microorganisme. [15-18, 24,26].

Le niveau de traitement des dispositifs médicaux (DM) est prioritairement déterminé en fonction du risque infectieux lié à sa destination anatomique (Tableau 2)

18

Les produits désinfectants utilisés sont nombreux [1,7,10,15-24].

1. Le Glutaraldéhyde à 2% : Tableau 3 [20,23]

- Utilisé à température ambiante (20°C), est le désinfectant de référence ;

- Inactive le virus d’immunodéficience (VIH) et le virus d’hépatite B (VHB) en moins de 5 minutes et inactive le virus d’hépatite C (VHC), et les mycobactéries en 20 minutes ;

- _{Ces effets secondaires sur le personnel chargé de la désinfection sont}

fréquents et sévères à type d’allergie, dermatite, conjonctivite, rhinite, asthme… [16-18]

2. Les désinfectants à base d’acide peracétique : Tableau 4 [20,23]

- Sont bactéricides et virucides en 5 minutes et mycobactéricides et sporicides

en 10 minutes ;

- Leurs effets secondaires sont : écoulement de nez, irritation de la gorge et des

yeux sur le personnel chargé de la désinfection.

3. Autres produits : [18-20,23]

- Dioxyde de chlore et dérivés chlorés : leur pouvoir corrosif pourrait être délétère ;

- Stérilox : bien qu’il soit aussi efficace que le glutaraldéhyde, il s’agit d’un produit instable ;

- _{Proxyde d’hydrogène : il est efficace mais détériore les composants de}

l’endoscope et des machines ;

- _{L’alcool à 70° : en plus de son efficacité microbiologique (mycobactéries}

19

4. L’eau : elle est utilisée en endoscopie digestive pour :

- _{La préparation de certains désinfectants non dilués ;}

- Le pré traitement et le nettoyage ;

- Les deux rinçages ;

- La stérilisation à la vapeur d’eau.

• Pour le traitement manuel des endoscopes semi-critiques comme celui du

coloscope, l’eau de réseau est suffisante.

• Pour les laveurs désinfecteurs, on emploie une eau dite

« bactériologiquement maitrisée » ou « ultra-propre » (moins de 10 micro-organismes saprophytes pour 100 ml à 22°C et absence de pseudomonas aeruginosa pour 100 ml) obtenue à l’aide des cartouches de filtration (5 µm, 0,5 µm et 01 µm). [7,10,15,17-19,24,26-27]

20

Tableau 3 : Les produits désinfectants prêt à l’emploi pour endoscopes à base du Glutaraldéhyde [20,23]

GLUTARALDEHYDES Produits concentrés

Fabricant ou distributeur

Nom

Commercial Principes actifs _{De base}

Présentation Dilution Délais d’efficacité Temps de trempage NDI* Temps de trempage HND* Contrôle Durée de validité du bain Laboratoires ANIOS STERANIOS _{20% CONCENTRE} Glutaraldéhyde

Flacons250ou 500mlpour5litres

d’eau Activité immédiate 20MN 1H

Bandelettes tous les jours avant programme 7jours (Circ.138) GLUTARALDEHYDES Produits prêts à l’emploi Fabricant ou

distributeur Commercial Nom Principes actifs De base Présentation Dilution d’efficacité Délais

Temps de trempage NDI* Temps de trempage HND* Contrôle Durée de validité du bain Laboratoires STERIDINE ENDOSPORINE Glutaraldéhyde - Activité immédiate 20MN 1H Bandelettes tous les jours _{avant programme} 7joursmaximum _(Circ.138) BODE France SAS _{KORSOLEX PAE Glutaraldéhyde -} Activité immédiate 15MN _2H 7joursmaximum _(Circ.138)

Laboratoires PHAGOGENE DEC _{PHAGOCIDE D} Glutaraldéhyde - Activité immédiate 20MN 2H Bandelettes tous les jours _{avant programme} 7joursmaximum _(Circ.138) Laboratoire PARAGERM _SEKUCIDN Glutaraldéhyde - Activité immédiate 20MN 2H 7joursmaximum _(Circ.138)

Laboratoires ANIOS STERANIOS 2% Glutaraldéhyde - Activité immédiate 20MN 1H Bandelettes tous les jours _{avant programme} 7joursmaximum (Circ.138)

21

ACIDES PERACETIQUES (APA) Produits concentrés

Fabricant ou

distributeur CommercialNom Principes actifs _{De base} Présentation Dilution _{d’efficacité}Délais

Temps de trempage NDI* Temps de trempage HND*

Contrôle Durée de validité du bain Laboratoires

ANIOS

Anioxytwin

Concentré APA 1dose (2flacons) _{/5litresd’eau} Activité immédiate 15MN 15MN Bandelettes toutes les _{4H (Anios)} 24H Laboratoire

PARAGERM SEKUSEPT AKTIV _APA

1dosede poudre /5 litres d’eau

Attente15MN en remuant de temps en temps

15MN _1H Contrôle toutes _{les4à5 heures}

24H

Laboratoire

PARAGERM SEKUSEPT Easy APA

1flaconAPA+1 flacon d’activateur à mélanger dans 4à5litresd’eau puis compléter jusqu’à10litres Prêt à l’emploi après mélange 15MN 15MN Contrôletoutesles4à5 heures d’activité consécutives et à la reprise d’activité après interruption 24H Laboratoires PHAGOGENE DEC RELYON PERASAFE APA 1flaconou1dose

de poudre+ 5L EAU Attendre apparition couleur bleue 10MN 1H Bandelettes toutes les 12H (fabricant)

24H maximumou20 endoscopes (fabricant)

Laboratoires

RIVADIS DYNACIDE PA APA

Poudre à diluer 1dose/5 litres d’eau froide Remuer1minute Efficace après 15MNenremuant de temps en temps 15MN 15MN Pas de bandelettes restriction de durée d’utilisation(Afssaps)** 4H maximumou10 endoscopes (Afssaps)

ACIDES PERACETIQUES (Produits prêts à l’emploi)

Laboratoires ANIOS ANIOXYDE 1000 APA Bidon5l+flacon activateur générateur Solution à reconstituer Délais de maturation 30 minutes 10MN 30MN

Bandelettes toutes les 4heuresconsécutivesetà la reprise après interruption(Afssaps)** 50 endoscopes (Afssaps) ou 7 jours (Circ.138)

SEPPIC BIOXALM APA Solution prête à l’emploi Activité immédiate 10MN 30MN

Bandelettes toutes les 4heuresconsécutives Et à la reprise Après interruption 50 endoscopes (Afssaps) ou 7 jours (Circ.138)

* NDI : Niveau de désinfection intermédiaire (pour le matériel semi-critique) * HND: Haut niveau de désinfection NDI+ sporicidie (pour le matériel critique)

**Rapport du contrôle du marché des désinfectants à base d’acide peracétique pour la désinfection manuelle des dispositifs médicaux thermosensibles.

22

Tablau 5 : Différents produits de désinfection [20]

Produit Laboratoires Composition Présentation

ALCOSEPTYL IFA CREDO LEVER

Ammoniums quaternaires, Tensio-actifs amphotères, Enzyme protéolytique.

Liquide à diluer

ALKAZYME ALKAPHARM Ammoniums quaternaires, _{Enzyme protéolytique.} Poudre à diluer

ANIOZYME PLA ANIOS

Ammoniums quaternaires, Tensio-actifs non ioniques, Enzyme protéolytique.

Poudre à diluer

CIDEZYME JOHNSON et JOHNSON Tensio-actifs, _{Enzyme protéolytique.} Liquide à diluer

DUROSEPT EZ MARIENFELDE

Ammoniums quaternaires, Tensio-actifs,

Enzyme protéolytique.

Poudre à diluer

ESCULASE RIVADIS Ammoniums quaternaires, _{Enzyme protéolytique.} Poudre à diluer

PHAGOLASE ND PHAGOGENE Ammoniums quaternaires, Tensio-actifs amphotères, Tensio-actifs non-anioniques, Enzyme protéolytique. Liquide à diluer PHAGOZYME ND PHAGOGENE Ammoniums quaternaires, Tensio-actifs non-anioniques, Enzyme protéolytique. Poudre à diluer SAVOGERM PARAGERM Dérivés phénoliques, Tensio-actifs anioniques, Enzyme protéolytique. Liquide à diluer

23

2- Procédures du traitement des Endoscopes

Ce type de traitement (figure 7) doit être réalisé après chaque endoscopie et comporte cinq étapes obligatoires: Le prétraitement, le nettoyage, le rinçage intermédiaire, la désinfection et le rinçage final. Il existe une sixième étape, le séchage qui est réalisé, si l’endoscope n’est pas utilisé immédiatement. Pour pouvoir subir toutes ces opérations, les endoscopes doivent être immergeables. [15,17-19,22-27]

Ces étapes sont résumées dans le tableau 6 [15,17,24]

Figure 7: Table de désinfection manuelle

24

Tableau 6 : Déroulement d’une procédure de désinfection d’un endoscope digestif semi-critique [15,17,24]

Objectifs Étapes Mise en œuvre

En salle d’examen

Eliminer les souillures _{uPré- traitement} - _- Essuyer la gaine externe avec un support doux à usage unique. _{Aspirer les canaux (canaux opérateurs et d’aspiration) avec de l’eau et actionner le piston « air / eau ».} - Si possible, pratiquer une insufflation forcée du canal air/eau

En salle d’examen ou d’entretien

Vérifier l’intégrité de la gaine externe de l’endoscope et des canaux de l’endoscope

vTest d’étanchéité

- Avant immersion partielle ou totale de l’endoscope gonfler la gaine en raccordant l’endoscope à une source d’insufflation ou à l’aide d’un manomètre. S’assurer que l’endoscope ne bulle pas et que l’aiguille ne redescend pas.

En salle d’examen puis / ou en salle d’entretien

Abaisser le niveau de contamination de l’endoscope et éliminer les souillures en associant une action chimique et une action mécanique

poussée

wPremier nettoyage Durée > 10 min

- Immerger le matériel dans un bac contenant une solution détergente*. Irriguer les canaux. Laisser en contact au moins 5min ou plus en fonction du produit. Effectuer un nettoyage mécanique de la gaine externe par essuyage de la poignée, des cages à pistons, des pistons et des valves par brossage, des canaux par écouvillonnage.

- Irriguer puis purger les canaux.

Eliminer les salissures et les résidus de détergent xPremier

rinçage

- Immerger le matériel dans un bac de rinçage contenant de l’eau potable du réseau. Irriguer puis purger les canaux.

Abaisser le niveau décontamination de l’endoscope et éliminer les souillures résiduelles sen associant une action chimique et une action mécanique réduite

ySecond nettoyage Durée > 5 min

- Immerger le matériel dans un bac contenant une nouvelle solution détergente. Irriguer les canaux. Laisser en contact au moins 5 min en fonction du produit. Irriguer puis purger les canaux.

Eliminer les salissures et les résidus de détergent zRinçage

intermédiaire

- Immerger le matériel dans un bac de rinçage contenant de l’eau - potable du réseau. Irriguer puis purger les canaux.

Eliminer ou tuer les microorganismes pour éviter

leur transmission {Désinfection

- Immerger le matériel dans le bac contenant la solution désinfectante adaptée. Irriguer les canaux. Laisser en contact le temps requis en fonction du produit. Irriguer puis purger les canaux.

Eliminer les résidus de désinfectant tout en respectant le niveau d’entretien du matériel

|Rinçage terminal

- Immerger le matériel dans un bac de rinçage contenant de l’eau de qualité adaptée (pour soins standard ou bactériologiquement maîtrisée). Irriguer puis purger les canaux.

Avant stockage

Eliminer l’eau de rinçage résiduelle représentant un milieu propice au développement de micro-organismes en particulier du type Pseudomonas

}Séchage - Essuyer l’extérieur de l’endoscope et le matériel annexe avec un support propre et sécher l’intérieur _{des canaux à l’air médical filtré détendu.}

Protéger le matériel désinfecté d’une contamination

lié à l’environnement ~Stockage

- Suspendu ou à plat sur un plateau recouvert d’un champ propre ou stérile dans une armoire spécifique propre.

25

2-2 Procédures automatiques : « Laveurs désinfecteurs LD » (figure 8) - Le prétraitement est identique à celui de la procédure manuelle.

- Un cycle d’auto-désinfection des LD est obligatoire avant la désinfection du coloscope. [7,10,15,18-19,23 ,27]

- _{Les LD traitant à chaud (de 45 à 60°c) et utilisant du glutaraldéhyde comme} désinfectant assurent une meilleure efficacité désinfectante.

- La maintenance des LD est indispensable et les règles minimales sont :

• Le contrôle quotidien des niveaux des produis.

• _{L’entretien des filtres et des installations d’eau adoucie.}

- Ces procédures diminuent le risque de contamination du personnel. [7,10,15,18-19,23,27]

Figure 8 : Un laveur désinfecteur

26

2-3 Traitement du petit matériel et des accessoires

Les dispositifs médicaux dits « critiques » (pince à biopsie, anse diathermique…) doivent être stérilisés ou à usage unique.

Les différentes phases sont: [10,15-19,24-27]

• _{Nettoyage :}

- _{Immerger les accessoires dans la solution détergente, brosser et} laisser un temps de contact suffisant;

- _{Une unité de nettoyage à ultrasons avec ou sans irrigation d’une} fréquence de 3 KHZ assure un nettoyage plus efficace.

• Rinçage :

- Rincer les surfaces et purger les canaux avec l’eau, puis égoutter.

• Séchage :

- Fait avec un chiffon et à l’air médical.

• _{Stérilisation :}

- Se fait de préférence à la vapeur d’eau à 134°c pendant 18 minutes. Pour le matériel non auto lavable, on effectue une désinfection intermédiaire ou de haut niveau selon le but recherché.

2-4 Environnement

1. Personnel : [10,15-19,24-27] Il doit:

- _{Etre vacciné et immunisé contre l’hépatite virale B}

- Respecter Les précautions générales d’hygiènes en se protégeant (gants, lunettes ou masques adaptés, sur-blouses…) afin de prévenir les risques d’accidents d’exposition au sang (AES).

2. Locaux : [10,15-19,24-27]

- _{Le local de désinfection spécifique pour le traitement des} endoscopes doit être correctement ventilé.

- Le local de stérilisation sera de préférence une salle indépendante. - Le local de stockage doit être à l’abri de l’humidité.

27

TECHNIQUE DE

L’ENDOSCOPIE DIGESTIVE

BASSE

28

I- CONDITIONS DE L'EXAMEN

Généralement en endoscopie digestive, un consentement du malade doit être obtenu avant toute exploration ou intervention endoscopique, précisant les risques inhérents à cet examen et les bénéfices escomptés. Un bilan d’hémostase est demandé si le patient est sous anticoagulants ou présentant une hépatopathie sauf en cas d’urgence où le rétablissement de l’état hémodynamique s’impose avant toute exploration, et un bilan pré anesthésique si une sédation est prévue.

1- Visite pré-coloscopie

La consultation pré-coloscopie effectuée par le gastroentérologue est importante car elle permet de valider l’indication de l’examen en tenant compte des référentiels des sociétés savantes de façon plus pertinente que si elle est effectuée par un praticien n’exerçant pas la discipline [29-31]. Elle permet de plus, de délivrer une information claire et efficace des avantages ou risques de la procédure, complétée par la remise d’un document d’information. [1,31-33,35-39]

La consultation pré-coloscopie rend aussi possible la recherche de signes évocateurs d’ESST (Encéphalopathie subaiguë spongiforme transmissible comme la maladie de Creutzfeldt-Jakob notamment dans les pays d’endémie) et de la prise éventuelle d’anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire, elle permet également la vérification de la procédure permettant d’annuler l’examen si de nouveaux faits médicaux surviennent. [1,5,33]

De plus, le traitement et les conseils alimentaires visant à préparer le côlon seront à cette occasion expliqués au patient ou à son entourage en cas de difficulté de compréhension. [9,31,33,35-38]

29

2- Consentement du malade

Obtenir le consentement du patient reste le préalable indispensable à tout examen invasif comme la coloscopie. L’information doit être claire et intelligible. L’indication de la coloscopie, le déroulement de l’examen, les bénéfices attendus, l’alternative à la coloscopie conventionnelle et les risques fréquents, graves, normalement prévisibles doivent être expliqués au patient. La possibilité de saignement retardé après polypectomie, qui peut survenir jusqu’au 10ème _{Jour après} le geste, doit également être mentionnée. [1,5,7,9,29,32-39]

Une information orale est théoriquement suffisante, mais étant donné le contexte actuel avec une augmentation du nombre des procès intentés envers les médecins (notamment dans les pays occidentaux), les sociétés savantes, ont émis des formulaires d’informations médicales à remettre au patient avant une coloscopie comme la fiche d’information proposée par la Société Française d’Endoscopie digestive (SFED) et remise à jour récemment en collaboration avec la Société Nationale Française de Gastroentérologie (SNFGE) et la Société Nationale Française de Colo-Proctologie (SNFCP) ou celle élaborée au service de Gastroentérologie de CHU Hassan II de Fès. (Voir annexe 1et 2) [34].

Un consentement libre et éclairé du patient peut ainsi être obtenu. La signature par le patient d’une «attestation d’avoir reçu l’information», précisant qu’il a compris les risques potentiels et le déroulement de l’examen, est vivement encouragée. [1,5,7,9,29,32-39].

Au Maroc, on se contente actuellement d’obtenir un consentement oral mais on doit s’attendre dans les prochaines années à des changements de mentalité et de procédures qui nous obligeront peut être à changer nos démarches.

30

3-Préparation colique:

Pour la grande majorité des patients, la préparation peut se faire à domicile. Cependant, les personnes âgées et gravement malades doivent être le plus souvent hospitalisées la veille de l’examen. Le temps consacré pendant l’entretien initial à expliquer au patient l’intérêt d’une bonne préparation permet d’éviter un examen long, difficile et parfois peu contributif. [5,35-36]

3-1. Les lavements:

Avant une recto-sigmoïdoscopie, une préparation par lavements est suffisante. Le patient peut poursuivre une alimentation normale jusqu’au matin du geste, et deux lavements sont administrés par le patient lui-même (ou par un(e) infirmier(e)) avant l’endoscopie qui peut être réalisée 10-15 minutes après l’évacuation (un délai supérieur à 15 minutes est inutile). Il faut noter que les lavements par solutions à base de phosphates sont contre-indiqués chez les bébés à cause du risque d’hyperphosphatémie.

Les patients avec un antécédent de malaise vagal ou présentant un syndrome de l’intestin irritable ont plus tendance à faire un malaise vasovagal; ils doivent pouvoir appeler à l’aide à tout moment et la porte des toilettes doit pouvoir être ouvrable de l’extérieur.

En cas de diverticulose colique ou de sténose digestive incomplète, une préparation complète par voie haute est préférable, même pour une exploration limitée au recto-sigmoïde. En revanche, en cas de sténose complète, toute ingestion en vue d’une coloscopie doit être proscrite.

Dans les cas d’iléus ou d’occlusion fonctionnelle (pseudo-obstruction), un ou plusieurs grands lavements doivent être administrés au patient. [1,5-7,39-40]

31 3-2. Préparation par voie haute :

Le but d’une préparation complète par voie haute est de permettre la visualisation de l’ensemble de la muqueuse colique. Les sujets constipés nécessitent parfois une préparation supplémentaire (>4litres). Un lavement à l’eau du robinet ou avec une solution saline tiède est recommandé chez les malades souffrant d’une colite sévère. Si le patient a déjà bénéficié d’une coloscopie auparavant et que la préparation avait été mal tolérée (vomissements...) ou s’était soldée par un échec, celle-ci ne doit pas être renouvelée et doit être substituée par un autre mode de préparation. [1,5-7, 38,40]

Deux types de préparation sont souvent utilisés: [1,5-7,37-38,40-41] - Le phosphate de sodium (Fleet® Phospho-soda) :

§ 90 ml répartis en deux prises de 45 ml, avec un intervalle de 12 heures entre les deux prises et boisson abondante l’heure qui suit la prise du produit

§ première prise à midi 12 :00 pm, la deuxième prise à minuit, avec boissons abondantes entre les deux prises notamment l’heure qui suit la prise du produit.

- Le polyéthylène-glycol (PEG) : 3 à 4 litres de PEG (Klean-Prep®, Colopeg®, Fortrans®). A fin d’améliorer la tolérance (et donc l’observance) de la préparation par PEG qui doit être administrée à 1,5 l/h, le patient peut boire 2 litres de produit au soir de la veille de l’examen et 2 litres le matin même de l’examen (dernière prise au minimum 4 heures avant la coloscopie).

Les anomalies électrolytiques (hyperphosphorémie, hypocalcémie, hypokaliémie) sont généralement modérées, transitoires et sans traduction clinique; une surveillance de l’ionogramme sanguin n’est donc pas nécessaire avec le

32

phosphate de sodium qui est en revanche contre-indiqué en cas d’insuffisance cardiaque sévère et/ou d’insuffisance rénale évoluée. Des troubles hydroélectriques sévères ont été rapportés chez les sujets âgés, avec des cas de décès. Une grande prudence est donc recommandée chez les sujets âgés.

Une préparation par phosphate de sodium est en général prescrite lorsque la préparation par PEG a été mal tolérée lors d’une précédente coloscopie ou chez les personnes ayant des difficultés à ingérer 4 litres. [5,37-38,40-41]

3-3. Régime

La prescription d’un régime sans résidu a perdu son intérêt avec le développement des préparations par PEG et phosphate de sodium. Le patient peut poursuivre un régime normal jusqu’à la veille de l’examen. Cependant, beaucoup d’endoscopistes continuent de prescrire un régime sans résidu trois jours avant la coloscopie en pensant améliorer la qualité de la préparation. [1, 5, 7,37-38,40]

4-Antibioprophylaxie

Le rôle de l’Antibioprophylaxie en endoscopie digestive est de prévenir le risque d’infection bactérienne, grâce à une antibiothérapie adaptée, prescrite avant le geste endoscopique. L’endoscopie digestive, qu’elle soit thérapeutique ou diagnostique, est une source potentielle de bactériémie et donc d’infection locale ou générale.

Le risque de sepsis local dépend de la procédure endoscopique, alors que le risque d’infection générale (essentiellement par endocardite) est fonction à la fois de la procédure endoscopique et des antécédents cardio-vasculaires du patient, classés en trois groupes en fonction du risque d’endocardite, par l’American Heart Association. [1,7,28,39,42-45]

33

L’endocardite bactérienne après un acte endoscopique est très rare (seize cas d’endocardite bactérienne ont été répertoriés dans la littérature après un geste endoscopique, alors que la fréquence de survenue d’une infection locale est très variable selon le geste endoscopique, parfois supérieure à 1% [42-44].

L’indication d’une antibioprophylaxie doit donc être raisonnée et mise en balance avec le risque d’émergence de germes résistants en cas de prescription large, l’absence d’efficacité absolue contre la prévention des infections générales ou locales, et son coût non négligeable.

Enfin, elle devra tenir compte des effets secondaires possibles, notamment allergiques. Pour ces raisons, la prescription d’un antibiotique avant un acte endoscopique doit pour chaque praticien s’appuyer sur les recommandations des sociétés savantes. [42-44]

4-1 Evaluation du risque infectieux bactérien en fonction de la procédure endoscopique :

On distingue schématiquement les procédures à haut risque de celles à faible risque. TABLEAU 7.

Tableau 7 : classification des procédures endoscopiques, au cours d’une coloscopie,

selon leur risque [42,43,45]

procédures à haut risque procédures à faible risque

v La dilatation endoscopique et la mise en place de

prothèse digestives :

Elles sont associées à un risque de bactériémie proche de 45 %, voire 100 % dans une étude L’intérêt de l’antibioprophylaxie n’a pas été évalué v Les traitements par laser et par coagulation au

plasma argon (APC) :

Concernant le laser, le taux de bactériémie est proche de 35 %. L’intérêt de l’antibioprophylaxie n’a pas été évalué.

Il n’y a pas de données concernant le traitement par APC. On l’assimilera au traitement par laser.

L’endoscopie diagnostique basse est

associée à un risque faible de bactériémie, voisin de 4 %. Ce risque n’est pas accru par la réalisation de biopsies ou de polypectomie

34

4-2 Evaluation du risque infectieux bactérien en fonction des patients :

Il est dominé par le risque cardiaque. En fonction de la pathologie, trois niveaux de risque sont définis. (Tableau 8)

D’autre part, dans les situations « d’immuno-incompétence » seule une neutropénie sévère semble aggraver le risque de bactériémie après endoscopie. L’intérêt d’une Antibioprophylaxie n’est pas démontré dans ce cas. Ces patients sont cependant considérés comme à haut risque. [42]

Tableau 8 : Classification des patients à risque cardiaque (endocardite) selon l’AHA [1, 28, 39,42-45]

Risque élevé Risque moyen Risque faible - prothèse valvulaire cardiaque

- _{antécédent d’endocardite} - _{shunt pulmonaire systémique}

pulmonaire chirurgical - cardiopathie congénitale

cyanogène (sauf CIA)

- _{prolapsus valvulaire mitral} avec insuffisance

- valvuloplastie rhumatismale - cardiomyopathie

hypertrophique

- _{prolapsus valvulaire mitral sans} insuffisance - défibrillateur implantable - communication inter-auriculaire (CIA) - _{coronaropathie} - _{antécédents de rhumatisme} cardiaque sans valvuloplastie

4-3 Les recommandations de l’Antibioprophylaxie en endoscopie digestive : Les sociétés savantes comme la SFED et la SEGE (Société Européenne de Gastro-Entérologie) recommandent une antibioprophylaxie systématique pour les patients à moyen et haut risque valvulaire. Par contre, aucune antibioprophylaxie dirigée contre le risque d’endocardite n’est recommandée pour les patients à faible risque valvulaire (Tableaux 9 et 10).

35

Tableau 9 : Recommandations d’une antibioprophylaxie à visée locale ou cardiaque en fonction du type de procédure [28,39,42-45]

Procédures à haut risque Procédures à faible risque

- dilatation endoscopique, prothèses digestives, traitement laser ou plasma argon :

• tous les patients : pas d’antibioprophylaxie à visée cardiaque ou locale

• patients à moyen et haut risque : antibioprophylaxie de l’endocardite

- pas d’antibioprophylaxie à visée infectieuse locale

- pas d’antibioprophylaxie de l’endocardite chez les patients à risque faible ou moyen antibioprophylaxie au cas par cas, en prévention de l’endocardite chez les patients à haut risque

Tableau 10 : Modalités de l’antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse [1,7,9,28,39,42-45]

Prophylaxie du risque cardiaque chez l’adulte - patients non allergiques à la pénicilline

o 2 g Amoxicilline en IV et gentamicine 1,5 mg / kg en IM ou IV dans l’heure qui précède le geste

o Puis 1 g d’Amoxicilline per os 6 heures après le geste - patients allergiques à la pénicilline

o 1 g de Vancomycine en IV ou 400 mg de Teicoplanine et gentamicine à même posologie et voie d’administration que précédemment.

- patients neutropéniques

o Adultes et enfants : ajouter 7,5 mg / kg de Métronidazole aux protocoles précédents

- _{chez l’enfant}

o 50 mg / kg d’Amoxicilline en IV une heure avant et 25 mg / kg per os 6 heures après le geste

o Si allergie : Vancomycine en IV à la dose de 20 mg / kg (dose maximale de 80 mg)

36 4-4 Les protocoles d’antibioprophylaxie

Les protocoles d’antibioprophylaxie doivent être affichés en salle d’endoscopie et dans les différentes unités médicales pour éviter les erreurs de prescription. En effet, plusieurs études ont montré que les recommandations des sociétés savantes étaient mal suivies par les gastroentérologues, par méconnaissance des situations nécessitant réellement une antibioprophylaxie, aboutissant à un excès de prescription d’antibiotiques ou à l’utilisation d’antibiotiques inappropriés avant un geste endoscopique. [42-44]

5-COLONOSCOPIE ET ANTICOAGULATION

La prise en charge de patients traités par anti-vitamine K (AVK) ou par agents antiplaquettaires (AAP) est un problème fréquent avant la réalisation d’une endoscopie digestive. Devant la multiplicité des situations, il est difficile d’édicter des règles permettant de tout prendre en compte et rares sont les guidelines pouvant servir de référentiels.

Pour essayer d’aboutir à un consensus le plus large possible, la Société Française d’Endoscopie Digestive (SFED), la Société Française d’Anesthésie-Réanimation (SFAR), la Société Française de Cardiologie (SFC) et le Groupe d’Etude sur l’Hémostase et la Thrombose (GEHT) de la société Française d’hématologie, ont collaboré pour proposer des recommandations, qui restent indicatives et temporaires. [5,38,46]

Trois éléments sont à prendre en compte : le risque hémorragique de la procédure, le traitement anti-thrombotique utilisé, le risque thromboembolique à l’arrêt du traitement.

37

A-Risque hémorragique selon la procédure

1. Procédures à faible risque : saignement exceptionnel (<1%) avec un contrôle endoscopique possible :[1,5,46-48]

- Coloscopie sans polypectomie. - _{Recto-sigmoïdoscopie souple,} - Echo-endoscopie diagnostique - Réalisation de biopsies

2. Procédures à haut risque : risque élevé de saignement (≥1) avec possibilité de contrôle endoscopique de l’hémorragie, ou saignement exceptionnel (<1%) sans contrôle endoscopique possible : [1,5,46-48]

- Résection tissulaire (polypectomie, mucosectomie...) - Photodestruction et photocoagulation au laser

- _{Dilatation et/ou pose de prothèse sur sténose digestive}

B- le risque hémorragique en fonction du traitement anti-thrombotique. [1,5,46-48]

1-Les agents antiplaquettaires (AAP) :

1-1- L’aspirine et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

Les résultats actuellement publiés, bien que limités suggèrent que l’aspirine et les AINS, à doses standard, ne majorent pas significativement le risque de saignement après une endoscopie avec biopsies ou après une polypectomie colique à l’anse où l’utilisation d’une endoloop reste conseillée dès que le pied d’insertion est supérieur au centimètre. Aucune donnée concernant la résection de polype sous aspirine selon la technique de mucosectomie n’est disponible. Les données sont également insuffisantes pour les autres gestes à haut risque.

38

1-2- Les thiénopyridines : ticlopidine (TICLID ®) et clopidogrel (PLAVIX ®) Lorsque l’interruption est envisagée, on conseille d’attendre le renouvellement des plaquettes en 7 à 10 jours. Cependant comme pour l’aspirine 3 à 5 jours peuvent suffire pour récupérer une fonction hémostatique normale.

1-3- Le dipyridamole :

Cette molécule n’exerce qu’un effet antiplaquettaire modeste qui n’augmente pas le risque hémorragique.

2-Les AVK :

En l’absence de saignement, la suppression de prise d’AVK et la prise de vitamine K1 per os, seront à adapter à l’élévation de l’INR. En cas d’hémorragie, l’injection IV de vitamine K1 et la perfusion de PPSB (Kaskadil ®) seront à discuter.

La conduite à tenir en cas de la prise de décision d’arrêter les AVK est la suivante: [46-47]

2-1- Risque thromboembolique majeur

— Arrêt des AVK : J- 3 (Sintrom ®), J-4 (Previscan ®), J-5 (coumdine) — Le lendemain: Héparine à dose curative

— Arrêt de l’héparine:

- 4 à 6h avant l’endoscopie (HNF en perfusion) - 8h avant l’endoscopie (Héparine calcique) - 12h avant si HBPM

— Reprise de l’héparine: 6 à 8 h après — Reprise de l’AVK: immédiatement après — Arrêt de l’héparine: INR correct 2j de suite 2-2- Risque thromboembolique moyen

— Relais par HNF ou HBPM

39 3- Les héparines :

Aux doses préventives, le risque hémorragique est faible et devient négligeable 12 heures après l'administration.

Aux doses curatives, il faut attendre 12 à 18h si ils sont administrés deux fois par jour, et attendre 24h si ils sont administrés une seule fois par jour.

C-Risque thrombo-embolique (TE) à l’arrêt du traitement. [1,46-48] 1- Patients sous AVK :

ü _{Risque thrombo-embolique majeur :}

• La majorité des prothèses mécaniques valvulaires : INR recommandé entre 3 et 4,5 ;

• _{La fibrillation auriculaire (FA) associée à d’autres facteurs de risques}

TE (mitrale) : INR recommandé entre 2 et 3. ü Risque thrombo-embolique moyen:

• Maladie thromboembolique veineuse (MTEV) en prévention et en curatif ;

• FA chez les sujets de plus de 65 ans ou ceux avec facteurs de risques TE ;

• Valvulopathie mitrale ;

• _{Prothèse mécanique valvulaire aortiques en l’absence de cofacteur de}

risque embolique.

• Bio-prothèse valvulaire (<1mois) 2- Patients sous AAP :

ü _{Risque thrombo-embolique majeur :}

• Syndrome coronaire aigus ST+ datant de moins de un mois ;

• Stent passif ou actif ;

40 ü _{Risquethrombo-emboliquemoyen:}

• SCA ST+ ≥ mois et angor stable;

• Prévention secondaire de l’IDM ou d’artérite;

• Prévention secondaire de l’AVC chez un patient sans cardiopathie emboligène ;

• FA chez sujet de mois de 65 sans facteur de risque thromboembolique et sans cardiopathie emboligène.

D-Conduite à tenir [1, 46- 48]

1. Quand le traitement anti-thrombotique est temporaire et que les explorations endoscopiques sont à haut risque et sans caractère d’urgence le report de l’exploration endoscopique doit être proposé.

2. En situation d’urgence et en cas de traitement anti-thrombotique non interrompu et/ou devant être repris précocement, l’utilisation de techniques endoscopiques limitant les risques hémorragiques doit être privilégiée: endoloop, clips hémostatiques. Le matériel pour réaliser un geste endoscopique local d’hémostase doit être à disposition. L’utilisation d’un antagoniste pharmacologique ou d’un dérivé sanguin permettant d’inhiber l’action du traitement anti-thrombotique doit être discutée en fonction des alternatives endoscopiques et du risque thromboembolique relatif.

3. Quand, en situation d’urgence, le risque thromboembolique d’un patient ne peut être déterminé on privilégiera une attitude de prudence en le considérant comme un patient à risque thromboembolique élevé.

41

6- ANESTHESIE ET MONITORING.

1- L’ANESTHESIE :

La coloscopie est un acte qui peut être douloureux, et constamment vécu comme très déplaisant par les patients, et la réalisation d’une coloscopie totale nécessite le plus souvent une anesthésie ; ceci améliore la satisfaction du patient pour cet examen. [52].

Les pratiques diffèrent selon les pays : En Allemagne, en Finlande et au Japon, la population souhaite éviter les risques liés à l’anesthésie et le plus souvent, aucun agent n’est administré. Aux États Unis et en Grande-Bretagne, pour des raisons de confort, une sédation intraveineuse par benzodiazépines (Midazolam ou diazépam) seule ou en association avec un antalgique opioïde est généralement utilisée. [1,5-7,9-10,28, 39,49,51,53].

C’est en Italie, en Australie et en France, où le nombre de médecins anesthésistes est proportionnellement le plus élevé, que l’on pratique le plus grand nombre d’actes sous anesthésie générale, peut-être même parfois de manière abusive. Une sédation au propofol (Diprivan®), en perfusion continue sous oxygénothérapie systématique, et en présence d’un anesthésiste-réanimateur, est la technique la plus répandue. [1, 5- 7 ,9-10,28, 39,49, 51,53].Tableau11.

Tableau 11 : Posologie du propofol [49] Induction de

l’anesthésie générale

• 1 mg à 2.5 mg/kg IV

• Doses réduites chez les patents de plus de 50 ans et fragiles

Maintien de l’anesthésie générale

• 80 µg à 150 µg/kg/min IV

• Avec ou sans N2O et morphinique

• _{Doses réduites chez les patents de plus de 50}

ans et fragiles

42

2- Monitorage : [1,5-7,9-10,28,39,49,51]. Au minimum, il faut :

§ Un Electrocardioscope ;

§ Un appareil de mesure automatique de la pression artérielle ; § Un oxymètre de pouls.

II- Déroulement de l'examen

1- Les étapes de l’examen :

La coloscopie se décompose d’un point de vue technique opératoire en deux étapes distinctes (progression et retrait de l’endoscope).

La première étape consiste à atteindre le cæcum (98 % des cas), dans10 % des cas, cette étape de progression reste difficile. Les difficultés techniques de la coloscopie sont liées en partie à l’existence de portions intestinales fixes ou mobiles qui résultent de l’évolution embryologique de l’intestin et de ses mésos.

Trois segments coliques sont fixes: le rectum, le côlon descendant et le côlon ascendant. Deux segments sont mobiles : le sigmoïde et le côlon transverse.

Les principes de base de la pratique de la coloscopie sont :

• une insufflation minimale d’air à l’aller;

• une adaptation de l’endoscope à l’anatomie colique;

• _{une modification éventuelle de la position du patient en cours d’examen.}

• une réduction systématiquement des boucles, qui correspondent à

l’exagération des courbes anatomiques, pour être le plus court possible : il existe trois types de boucles au niveau sigmoïdien : la boucle alpha, la plus fréquente (réduite par une manœuvre combinant retrait et rotation dans le sens horaire), la boucle alpha inversée (réduite par par une manœuvre combinant traction et rotation dans le sens antihoraire) et la boucle oméga qui est la plus délicate à réduire (réduite par une manœuvre combinant traction et rotation horaire) [5]. (Figure 9)

43

a: La boucle alpha b : La boucle alpha inversée

c- La boucle oméga

Figure 9 : Les différents boucles du sigmoïde

44

Des cas particuliers peuvent être rencontrés et rendre l’exploration difficile: antécédents de chirurgie du petit bassin, diverticulose sigmoïdienne et patients obèses.

Des évolutions technologiques en endoscopie ont permis d’avoir des endoscopes à rigidité variable permettant de modifier le degré de flexibilité et de l’adapter aux conditions et au contour interne du côlon ou des endoscopes à double ballon permettant une progression segment par segment.

Par ailleurs, des coloscopes pédiatriques peuvent être utilisés car plus souples, mais leur inconvénient est le franchissement de l’angle droit en raison des boucles liées à cette souplesse. Le suivi externe du coloscope avec des marqueurs électromagnétiques ne semble pas améliorer les pratiques d’un endoscopiste expérimenté mais en revanche, est intéressant pour l’apprentissage de la technique.

La deuxième étape de la coloscopie est la plus importante, elle consiste au retrait de l’endoscope avec analyse fine de la muqueuse et réalisation d’éventuels prélèvements à visée histologique ou de gestes thérapeutiques curatifs (polypectomie/mucosectomie) ou palliatifs (prothèses).

Une aide au diagnostic peut être faite par l’utilisation de la chromoscopie (coloration vitale) pour la détection d’adénomes coliques chez des sujets à risque très élevé de CCR (HNPCC, PAF atténuée) et pour la surveillance des MICI en complément des biopsies étagées. En dehors des MICI, la coloration peut aussi être utilisée chez des sujets à risque élevé de CCR, notamment en cas de suspicion de lésions planes.

Dans le cadre de bilan pré ou post-thérapeutique, la coloration avec ou sans zoom est utile pour évaluer l’extension en surface des lésions avant traitement endoscopique ou chirurgical; couplée au zoom, elle est utile pour détecter des résidus néoplasiques après traitement endoscopique ou chirurgical.

45

2- Après la coloscopie :

Une fois la coloscopie réalisée, il est important de bien référencer dans le dossier du patient le protocole de désinfection des dispositifs médicaux réutilisables utilisés (endoscopes) ainsi que la traçabilité du petit matériel utilisé.

Une consultation médicale avant la sortie du patient et indépendante de celle de l’anesthésiste doit apparaître dans le dossier du patient; puis, un compte rendu doit être adressé au médecin référent: ce dernier comprenant une partie administrative signalant les différents intervenants, le protocole d’anesthésie et une partie médicale avec le diagnostic final aux vues des données de l’examen.

Les éventuelles difficultés ou une mauvaise préparation colique devant être signalés.

Des photographies papiers ou numériques voire un CD-ROM avec séquences vidéo témoignent de la bonne réalisation de l’examen.

La coloscopie est un examen important pour la santé publique dont l’apprentissage est relativement long et difficile. Elle repose sur certains principes de base que doit connaître tout opérateur. Les différents modèles de simulation et l’évolution technologique des endoscopes ne peuvent que faciliter cet apprentissage.

3- La surveillance post-coloscopie:

Outre la surveillance inhérente à l’anesthésie, une surveillance spécifique au geste endoscopique doit être effectuée par l’opérateur, ou un membre de l’équipe médicale, avant la sortie du patient afin de détecter d’éventuelles complications en plus de la surveillance des paramètres vitaux (TA, températures, pouls, conscience…). Un document doit être remis au patient comportant les consignes post-examen et l’identité et les coordonnées de la personne ou de la structure à contacter en cas de symptômes. [1,5,7,9-10,39]

46

OBJECTIFS DE L’ETUDE

A travers cette étude rétrospective, nos objectifs sont de :

• Décrire l’activité de coloscopie au niveau de l’unité d’endoscopie digestive du service d’hépato-gastroentérologie de CHU Hassan II de Fès durant la période allant du Janvier 2002 jusqu’au Décembre 2008.

• Analyser la contribution de la coloscopie aux différentes étapes diagnostiques et thérapeutiques des affections du tube digestif, notamment recto-coliques.

• Evaluer la pertinence des indications de la coloscopie.

• Préciser les limites, les difficultés et les contraintes rencontrées lors de la réalisation de la coloscopie ;

• Dépister les principales complications de la coloscopie et identifier leurs prise en charge ;

• Comparer nos résultats avec ceux de la littérature nationale et internationale

• Dresser un bilan permettant de proposer un plan d’amélioration de la qualité de la coloscopie à la suite des résultats obtenus.

47

MATERIELS ET

METHODES

48

Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 1672 patients ayant bénéficié d’une Recto-sigmoïdoscopie, d’une coloscopie totale, ou d’une iléo-coloscopie, colligés au sein de l’unité d’endoscopie digestive du service d’Hépato-gastroentérologie du CHU Hassan II de Fès, sur une période de 7 ans, allant du Janvier 2002 au Décembre 2008.

Tous nos patients ont bénéficié soit d’une Rectosigmoïdoscopies, d’une coloscopie totale, ou d’une iléo-coloscopie.

Trois patients ont été exclus pour manque de données.

Tous nos patients ont bénéficié d’une exploration par vidéo-endoscopie.

Une fois l’indication est posée, surtout pour les coloscopies programmées, le patient est informé et une fiche de préparation pour la coloscopie lui est délivrée (voir Annexe2).

Dans les cas où la coloscopie est programmée sous anesthésie, un avis pré-anesthésique est réalisé.

Les données démographiques, cliniques, endoscopiques descriptives ont été recueillies à partir des registres des comptes-rendus des coloscopies, et ont été rapportées dans des fiches d’exploitations établies sur une base de donnée Microsoft Office Access 2007 « ENDOSCOM » élaborée par le service d’Hépato Gastroentérologie du CHU Hassan II de Fès (voir Annexe3).

Les données quantitatives sont exprimées par les moyennes. L’existence d’un lien entre ces différents paramètres est recherchée en analyse à l’aide du logiciel Epi-info version 3.5.1 (2008)

49

50

1- Données démographiques :

a- Prévalence et répartition des cas selon les années:

Durant la période allant du Janvier 2002 au Décembre 2008 soit une période de 7 ans, un total de 1672 coloscopies à été réalisé à l’unité d’endoscopie digestive du service d’Hépato-gastroentérologie du CHU Hassan II de Fès.

Tableau 12 : Prévalence et répartition des patients selon les années

62 3,7 99 5,9 107 6,4 238 14,2 293 17,5 431 25,8 442 26,4 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Graphique1: Prévale nce et ré partition des patients selo n le s années

Nombre de coloscopies

%

51

b- Répartition des patients selon l’âge :

Nous avons réparti l’âge des patients par tranches de 20 ans. Les âges extrêmes dans notre série sont 4 ans et 95 ans. Le moyen d’âge est de 47,3 ans, et l’âge de fréquence maximal est situé entre 40 et 59 ans.

Tableau 13 : Répartition des patients selon l’âge

Age 4-19 20-39 40-59 60-74 75 et plus Total

Nombre de patients 76 485 636 394 81 1672 % 4,5 29,0 38,0 23,6 4,8 100,0 4 à 19 20 à 39 40 à 59 60 à 74 75 et plus

c- Répartition des patients selon le sexe :

Dans notre série, on a relevé 826 femmes (49,4%), contre 846 hommes (50,6%), soit un sexe ratio de 1,02.

Tableau 14 : Répartition des patients selon le sexe

Sexe des patients Femmes Hommes

Nombre des patients 826 846

% 49,4 50,6

Graphique2 : Répartition des patients selon l’âge

38,0 %

29,0 %

23,6 %