Biopsie de l’artère temporale (BAT) :

C’est le « gold standard » permettant d’affirmer formellement la maladie. Sa sensibilité est estimée à 75 % ; ceci est lié en grande partie au caractère segmentaire de cette artérite (51). La bilatéralisation améliore cependant son rendement (56). Dans notre groupe, la biopsie était concluante chez dix patients (67%) ; six avaient une artère temporale anormale à l’examen clinique. L’étude statistique de sa sensibilité n’a pu être réalisée étant donné le faible effectif.

La lecture de la littérature récente concernant le rôle de la BAT dans le diagnostic de MH fait apparaître clairement quelques points :

La BAT fait partie des critères de diagnostic de la MH (ACR. 1990). Son résultat positif affirme le diagnostic.

Le résultat positif de la BAT justifie l’indication thérapeutique et prévient ainsi toute réserve quant à l’utilisation impérative, mais parfois très délétère, d’une corticothérapie à fortes doses (57-58,108).

Son utilité a toutefois, été mise en cause car elle n’influence guère la gestion de la corticothérapie. Ainsi, Chong et al. et Lenton et al. estiment que la décision thérapeutique n’est pas influencée par les résultats de la biopsie chez respectivement 76,4 et 68% des patients (59-60).

Le résultat positif d’une BAT permet de limiter les investigations parfois invasives d’un syndrome inflammatoire mal expliqué ; à l’inverse sa négativité peut faire réorienter les recherches, mais n’élimine pas le diagnostic (59,61).

Les auteurs s’accordent donc à conclure que la BAT doit être pratiquée dés qu’existe une suspicion de MH, sans modifier la décision thérapeutique immédiate compte tenu des délais pour obtenir la biopsie et ses résultats (62).

Sur le plan évolutif, la BAT se négative habituellement après quelques semaines à quelques mois de traitement ; toutefois, plusieurs observations ont rapporté qu’elle peut rester positive longtemps après l’instauration de la corticothérapie et pourrait de ce fait, associée aux signes cliniques et biologiques, être évocatrice d’une rechute de la maladie (57,61, 63, 66).

3. L’imagerie :

Elle connaît un essor important depuis une quinzaine d’année. Elle vise à poser le diagnostic sans avoir recours à la BAT ou permettre le diagnostic de la maladie dans certaines formes inhabituelles.

3.1. Échographie-doppler de haute résolution et signe du halo :

C’est Schmidt et al. qui ont décrit en 1995 le signe du « halo » (67-70). Il s’agit d’une zone hypoéchogène siégeant dans la paroi de l’artère pathologique, témoin probable d’un oedème de la paroi du vaisseau. Le diamètre de ce halo varie de 0,3 à 2 mm. Il disparaît dix à 14 jours après le traitement par corticoïdes. L’étude princeps (68) était très séduisante. Tous les patients suspectés

d’artérite temporale ont été suivis prospectivement et ont bénéficié d’une échographie duplex. Trente patients avaient une MH dont 21 avec une BAT positive, 37 une PPR avec une BAT négative et 15 étaient des témoins. Le signe du halo était présent chez 22/30 patients ayant une MH et absents chez les patients n’ayant pas de MH soit une sensibilité de 73 %, une spécificité de 100 %. La concordance entre les deux échographistes était de 100 %. Les sténoses et les occlusions étaient des signes moins spécifiques de la MH.

Depuis, les résultats rapportés sont un peu moins attractifs et ne font parfois pas mieux en terme de valeur diagnostique que les critères ACR cliniques (71-72). Dans l’étude de Reinhard, comportant 48 patients, la sensibilité globale de l’examen échographique comparativement à la BAT réalisée dans un deuxième temps est de 73% avec une spécificité de 93 %, une valeur prédictive positive de 96% et une valeur prédictive négative de 58 %. Le signe du halo seul, a une sensibilité de 67 %, comparativement à l’ensemble des données cliniques qui ont une sensibilité de 65 %, une spécificité de 100 %, une valeur

prédictive positive de 100% et une valeur prédictive négative de 73 %. Dans l’étude de Salvarani et al. (71), le sensibilité du halo pour le diagnostic d’artérite confirmée par la BAT n’est que de 40% avec une spécificité de 79 %, une valeur prédictive positive de 50% et une valeur prédictive négative de 96%; ce qui est moins bon que la valeur diagnostique de la palpation clinique d’une artère temporale anormale où la sensibilité est de 67% et la spécificité de 99 %. Cette technique reste néanmoins intéressante, car elle est non invasive et permet de visualiser une plus grande longueur de la paroi. Elle pourrait dans les équipes expérimentées, être une aide au diagnostic qui augmenterait la valeur diagnostique des critères ACR (31).

3.2. Imagerie par résonance magnétique (IRM) en 3T :

L’IRM à haute résolution permet maintenant d’obtenir des images d’une grande précision. L’IRM 3T permet de visualiser la lumière et la paroi des artères et de mesurer l’oedème de la paroi (73-76). Dans l’étude de Bley et al. (76), 21 patients étaient suspectés de MH, dont neuf diagnostiqués sur les critères ACR et cinq avec une BAT positive. Il existait des anomalies

inflammatoires des artères crâniennes chez huit des neuf MH et chez tous ceux ayant une BAT pathologique. Ces travaux sont donc également préliminaires mais pourraient être intéressants pour diagnostiquer des formes inaccessibles à la biopsie.

D’autres part, chez les patients qui présentent une pachyméningite, l’IRM retrouve un épaississement de la tente du cervelet se rehaussant après l’injection du gadolinium. (106).

3.3. La tomographie par émission de positron (TEP-scan) :

Les localisations extratemporales de la MH sont de diagnostic très difficile, or les vaisseaux inflammatoires sont le siége d’un métabolisme énergétique accru et peuvent donc être visualisés par la tomographie par émission de positron marquée au 18-fluorodeoxyglucose (FDG) (77). Il n’existe actuellement que très peu d’études dans le cadre de la MH (78). Trente-cinq patients suspects de MH dont 33 avaient une BAT positives ont bénéficié d’un TEP-scan initial (réalisé après la BAT), puis à trois et six mois après l’instauration de la corticothérapie s’il était initialement positif. Initialement, 29 patients (83 %) avaient un marquage FDG positif sur au moins un site vasculaire. Par ordre

de fréquence, les artères sous-clavières sont les plus fréquemment atteintes (74%des patients), puis l’aorte

(54 %) et thoracique (51 %). La diminution du marquage survient surtout au cours des trois premiers mois. En revanche, il n’y a pas de corrélation entre la persistance d’un marquage et le risque de récidive. Cet examen est très onéreux et nécessiterait d’autres études pour être complètement validé dans la MH, il est probablement intéressant dans les formes atypiques mais reste non spécifique.

De nouveaux examens d’imagerie sont donc actuellement à l’étude dans la MH mais nécessitent d’être validés. L’échographie qui est un examen facilement accessible pourrait apporter un argument supplémentaire au diagnostic de MH. L’IRM et le TEP-scan peuvent être utiles lors de diagnostics difficiles pour des sites inaccessibles à la biopsie. Cependant, à l’heure actuelle, aucun d’entre eux ne peut remplacer le Gold Standard qu’est la BAT.

En ce qui concerne notre étude, l’imagerie (ETT, Echodoppler cervicale, TDM, et IRM) a été réalisée soit dans le cadre du bilan

des complications (AIC), soit pour éliminer d’autres diagnostics différentiels (Thrombose veineuse cérébrale, hémorragie méningée…). Les signes radiologiques de la MH n’ont donc pas été recherchés.