Bilan paraclinique morphologique

Les dosages biologiques font partie du bilan de routine de la surveillance des patients au cours de la MRC. Il apparaît cependant important, dans le cadre de l’évaluation des complications des TMO, de prescrire des examens paracliniques afin de mieux préciser l’état osseux, vasculaire ou celui des glandes parathyroïdes.

71 2.1. Biopsie osseuse

Cet examen invasif, à partir d’un fragment d’os trabéculaire de la crête iliaque, ne fait plus partie des examens réalisés dans le bilan des pathologies osseuses en dehors des études cliniques. Le KDIGO le recommande cependant en cas de fractures pathologiques, d’hypophosphatémie, d’hypercalcémie inexpliquée et de suspicion d’intoxication aluminique. Il a été remplacé par les marqueurs osseux, DMO par dual X-ray absorptiometry (DXA) ou par d’autres examens radiologiques. La biopsie osseuse a cependant permis de réaliser une classification des lésions osseuses de la MRC sous le vocable d’ostéodystrophie rénale (ODR) (132). Le double marquage à la tétracycline permet de mesurer la vitesse du remodelage osseux. (133). Ainsi chez les patients atteints d’IRC stade 3–5D et présentant des signes TMO, une biopsie osseuse aura pour objectif l’étude et la caractérisation des anomalies osseuses et cela en étudiant trois paramètres remodelage, minéralisation et volume (Turnover (remodelage), Mineralisation, Volume TMV) :

 Remodelage : Les patients atteints d’IRC sont plus disposés aux anomalies osseuses. D'autres mesures permettant de définir un remodelage faible ou élevé (telles que les surfaces érodées, le nombre d'ostéoclastes, la fibrose ou les os tissés) peuvent être associées au taux de formation osseuse mesuré par le marquage à la tétracycline.

 Minéralisation : Reflète la quantité d'ostéoïde non minéralisé. La minéralisation est mesurée par le temps de maturation ostéoïde ou par le temps de latence. La pathologie la plus classique due à une anomalie de la minéralisation est l'ostéomalacie, dans laquelle le taux de formation osseuse est faible et le volume ostéoïde élevé.

 Volume : Le volume osseux régit la fragilité des os. Le volume osseux est le résultat final de la formation et de la résorption osseuse : si le taux global de formation osseuse est supérieur au taux global de résorption osseuse, l'os est en équilibre positif et le volume osseux augmente. Si la minéralisation reste constante, une augmentation du volume osseux entraînerait également une augmentation de la DMO et devrait être détectable par radiographie par rayon X.

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Des lésions dues à un remodelage osseux bas ont été observées chez la majorité des patients avec des taux de PTH inférieurs à 100 pg / mL et des lésions de remodelage osseux élevé chez la majorité des patients avec un niveau de PTH 200 à 300 pg/mL. Etant donné que les deux principaux marqueurs impliqués, en l’occurrence la PTH et la vitamine D, sont explicitement affectés à partir d’un DFG de <60 mL / min / 1,73 m2, il est recommander de penser à la réalisation d’une biopsie osseuse dès le stade 3 de l’IRC (134).

2.2. Bilan radiologique et échographique

Le KDIGO ne recommande plus de réaliser des bilans radiologiques osseux régulièrement. Le diagnostic de l’ODR ne doit plus attendre les lésions radiologiques historiques. Les radiographies simples de l’aorte abdominale de profil associées au score calcique de Kauppila (135) sont recommandées si l’on souhaite rechercher des calcifications cardio-vasculaires (CCV). Pour les calcifications des valves cardiaques et des carotides, l’échographie reste un examen simple et fiable. Cependant, l’examen de référence reste le score calcique d’Agatston aussi bien au niveau cardiaque que de l’aorte thoracique et surtout abdominale (136), sa précision permet seule de dépister les calcifications débutantes et surtout de suivre leur évolution. Le KDIGO ne recommande pas de rechercher systématiquement les CCV chez tous les patients, mais seulement chez les patients à risque (133).

2.3. Densité minérale osseuse

C’est un examen facilement accessible et volontiers prescrit par les médecins généralistes, les rhumatologues ou les gériatres. Contrairement à la population féminine ménopausée de race blanche chez laquelle une nette relation existe entre la DMO et le risque de fracture (137), cette relation est beaucoup moins nette chez le patient avec une MRC évoluée (138). En effet, l’ostéoporose n’est pas la pathologie osseuse la plus fréquente dans la MRC et la DMO ne peut pas apporter d’élément d’orientation diagnostique en faveur d’une des formes d’ODR qui sont plus fréquemment responsables de la baisse de la DMO et dont les traitements restent très différents (139). Enfin, la DMO vertébrale est souvent faussée par les calcifications aortiques ou intervertébrales et il faut certainement privilégier le site du col du fémur (os cortical) et du poignet distal (os trabéculaire) (140). Pour toutes ces raisons, il n’est

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pas recommandé de prescrire une DMO systématiquement, mais uniquement en cas de pathologie fracturaire (133).

2.4. Scintigraphie osseuse

En dehors du bilan de pathologies néoplasiques et d’indications particulières (maladie de Paget, ostéonécrose aseptique, algodystrophie), la scintigraphie osseuse aux bisphosphonates est surtout utilisée pour le bilan de fractures ou de fissures non visibles radiologiquement. Une fixation diffuse du squelette peut être en faveur d’une HPT (141).

2.5. Exploration parathyroïdienne

La nécessité de localiser les glandes parathyroïdes en cas d’HPT sévère et d’indication de parathyroïdectomie (PTX) reste discutée. La scintigraphie des parathyroïdes au Sesta-méthoxy-isobutyl-isonitrile (MIBI) est indiquée en cas de récidive d’HPT ou d’échec dans les suites d’une PTX afin de localiser un fragment laissé en place (142). Elle permettrait de préciser les données de l’échographie- Doppler cervicale en rajoutant une information fonctionnelle. Il est recommandé d’arrêter les médications freinatrices de l’HPT (calcimimétiques, calcium, vitamine D active) afin de sensibiliser l’examen. À côté d’autres techniques comme la tomodensitométrie ou l’imagerie par résonance magnétique (IRM), l’échographie est un examen simple et assez performant pour identifier une hyperplasie des glandes parathyroïdes cervicales (143). L’existence de glandes d’un diamètre supérieur à 1 cm est en faveur d’une hyperplasie sévère associée à un risque d’échec du traitement médical. Couplée à la scintigraphie, l’échographie reste un examen utile pour les décisions thérapeutiques chirurgicales (133).