A linguagem nos discursos e nas políticas sobre a integração dos serviços se fundamenta em Integração Estrutural (modificação das fronteiras das organizações, portas de entradas, referências, fluxos) Clínica (modificação das práticas profissionais, utilizando-se as tecnologias de acolhimento, vínculo e apoio matricial) e Cooperação (formatos de negociação e de acordos entre os atores e as organizações, através de reuniões de equipe, colegiados gestores); rede como estrutura organizacional voltada para a produção de serviços, em uma dinâmica de atores em permanente renegociação de seus papéis, favorecendo novas soluções para velhos problemas mediante um contexto de mudanças e compromissos mútuos (HARTZ e CONTANDRIOPOULOS, 2004). E, conforme Pinheiro (2003), integração aliada ao conceito ampliado de integralidade, como uma ação social que resulta da interação democrática entre os atores no cotidiano de suas práticas na oferta do cuidado de saúde, nos diferentes níveis de atenção do sistema.
Logo, as relações interorganizacionais enfatizadas em discussões sobre sistemas integrados só ocorrem na prática a partir de relações interpessoais, mas existem poucos estudos que buscam apreender como essas interações acontecem. Predominam estudos voltados para integração em termos de trocas de recursos, de encaminhamentos dos usuários e de protocolos, e há poucos estudos voltados para a análise do papel da comunicação e do modo com que ela atua no sistema de saúde (LIMA e RIVERA, 2009).
Neste estudo, aproximam-se as diversas considerações sobre redes de saúde ao conceito de Rede-Rizoma. Isso na perspectiva de integração de múltiplos pontos de atenção que precisam se conectar e se reconectar através de diferentes sujeitos em permanentes relações interpessoais, como uma rede que garanta a multiplicidade de pontos, unida por linhas de solidez e organização fixadas por conceitos afins, como em uma Rede de Atenção Psicossocial (DELEUZE e GUATTARI, 1995).
Para Deleuze e Guattari (1995) não existem pontos ou posições num rizoma, como se encontra em uma estrutura, em uma árvore, numa raiz; existem somente linhas.A metáfora da árvore é usada como modo de compreensão da construção do conhecimento remetido ao uno (um único tronco com hierarquia, centro e ordem de significação), logo, a perspectiva rizomática aponta o múltiplo, entendendo que a estrutura do conhecimento não estabelece começo nem fim para o saber.
Rizoma se opõe à forma segmentada de conceber a realidade e ao modo positivista de construir o conhecimento. Nessa concepção, o pensamento não é linear nem contínuo, é sempre bifurcação e contiguidade; implica processos descontínuos e descentralizados que fogem a certezas das determinações. A noção de rizoma pode ser usada para pensar redes complexas, entendendo-as como nós interligados por convergências e interesses comuns, sem começo nem fim, mas possuindo um meio pelo qual pode crescer e se estender (DELEUZE e GUATTARI, 1995). O entendimento de Deleuze e Guatarri (2004, p. 32-33), “[...] o rizoma se refere a um mapa que deve ser produzido, construído, sempre desmontável, conectável, reversível, modificável, com múltiplas entradas e saídas, com suas linhas de fuga”.
Utiliza-se a ideia de que mesmo sendo uma rede de saúde constituída por múltiplos pontos de atenção, a produção do cuidado deve ocorrer em uma relação rizomática, não fixando a responsabilização da atenção à saúde em seus pontos. A
produção do cuidado em rede é mantida pela força e, ao mesmo tempo, a flexibilidade das múltiplas conexões possíveis que possam atender a singularidade de cada caso ou situação, que se constituem em um itinerário de cuidado.
Uma rede de atenção que não é apenas um conjunto de serviços ou pontos de atenção, mas uma rede de relação rizomática que não é fixa, na qual não há pontos, mas conexões e linhas — linhas de cuidado a partir do itinerário de cada sujeito em um território vivo —, é ativa e mantida pela força das relações entre as pessoas e os modos de comunicação. Redes relacionais ocorrem a partir de modos potentes de comunicação facilitados por encontros, por proximidade, por viver algo juntos.
Essa perspectiva aponta o grau do desafio ou da ousadia. Primeiro por afirmar que a rede não é fixa, quando muitos trabalhadores, gestores e usuários estão presos no serviço — fixados. Segundo porque o desenho da linha coloca o usuário como protagonista a partir do seu itinerário. Essas propostas desalojam os atores, em especial gestores e trabalhadores, convocando-os para um olhar libertador, que redimensione a posição do usuário, colocando-o como protagonista através de seu itinerário terapêutico. Ou seja, desfaz a noção fixa de território, pois redireciona a noção de território para o território de vida do usuário, e rompe limites; coloca o usuário no comando da cena terapêutica, desfaz hierarquias previamente estabelecidas nos serviços de saúde; desacomoda os trabalhadores de suas funções nos diferentes pontos de atenção, propondo novas funções que só serão desenhadas no caminhar do cuidado vivo em ato. Isso também desestabiliza os saberes, pois o usuário é o que mais sabe do seu processo e de suas vivências; e, finalmente, joga os atores para fora, para as cidades reais, imaginárias e simbólicas que coabitam nosso mundo, desestabilizando controles (MENÈNDEZ, 2005).
Fala-se de redes que acolham situações da micro e da macropolítica, produzindo vida no território (de um distrito, do município, ou de uma região de saúde), através de conexões ou linhas de cuidado, como resultado de pactuações entre todos os atores que fazem a gestão dos recursos assistenciais, ou os pontos de atenção; gestão que se processa no interior dessas redes, determinada por processos sociais, técnicos, de subjetivação, e, sobretudo, da capacidade em estabelecer, além de relações interpessoais, relações intersetoriais (FRANCO; MAGALHAES JR, 2004; MERHY, 2002).
Para Cecílio e Merhy (2003), a possibilidade de um efetivo trabalho em rede que possa dar conta de uma linha de cuidado, como a saúde mental, começa pela reorganização dos processos de trabalho na relação entre os diversos pontos de atenção; pela forma como se articulam as práticas dos trabalhadores, e que resultem em uma complexa trama de atos, de procedimentos, de fluxos, de rotinas, de saberes, em um processo dialético de complementação, mas também de disputa, que compõem o que se entende como cuidado em saúde.
Na perspectiva da aproximação do conceito de redes rizomáticas com o tema da integralidade, Ceccim e Ferla (2006) destacam os temas: comunicação, avaliação dos processos de trabalho, micropolítica e o cotidiano das práticas de saúde. Os autores investem na produção de imagens do SUS e dos serviços com diagramas que expressam relações horizontais, agregando-os aos conceitos de linha de cuidado, como a imagem da mandala na gestão de práticas cuidadoras.
Nesta perspectiva de rede, o trabalho reside principalmente nas relações que são estabelecidas no ato de cuidar. É o momento de se pensar o projeto terapêutico singular, com base na escuta e na responsabilização com o cuidado. O foco do trabalho vivo devem ser as relações estabelecidas no ato de cuidar produzindo vínculo, escuta, comunicação e responsabilização com o cuidado. Os equipamentos e o conhecimento estruturado devem ser utilizados a partir dessa relação e não o contrário como tem sido na maioria dos casos.
Para Feuerwerker et al. (2000), reforçado por Rovere (1998), ainda que o processo de constituição de redes de serviços de saúde envolva instituições e projetos, são, acima de tudo, redes de pessoas que se articulam e se conectam através da construção de vínculos. E vínculos não ocorrem entre instituições nem entre equipamentos; ocorrem entre pessoas, logo, rede de relações é uma linguagem de vínculos (LIMA e RIVERA, 2009).
Há de se considerar também que em psicanálise o sujeito é entendido como alguém em relação com o outro; desde sempre somos produto do olhar do outro, forjamos nossa subjetividade na interação com esse olhar. Na condição de sujeitos de linguagem introduzimo-nos no mundo das relações a partir de um lugar que está marcado pela história e nos representa. E,se de algum modo não podemos enunciar essa história, se somos tolhidos de contá-la, de estabelecer uma narrativa sobre nossas vivências nos é sequestrada uma parte do que normalmente somos e não conseguimos transformar nossa vivência em experiência. A subjetividade também é
pensada na perspectiva da comunicação e da cooperação, na revelação com o outro e a palavra (HARDT e NEGRI, 2005).
Por essas perspectivas, pensando em uma Rede de Atenção Psicossocial como modo de avançar na Reforma Psiquiátrica e prescindir do modelo manicomial de cuidado, destaca-se ainda que, para Costa-Rosa (2000), o Modo Psicossocial, como paradigma das práticas substitutivas ao Modo Asilar, tem como características a territorialidade, a interdisciplinaridade; a relação e o vínculo com o usuário e suas implicações subjetivas e socioculturais; a consideração deste como sujeito e, portanto, protagonista principal do cuidado proposto; o incentivo a que a família e a sociedade assumam a parte do seu compromisso na atenção e no apoio ao indivíduo em sofrimento psíquico; a ênfase à reinserção social e à recuperação da cidadania.
Tais conceitos vêm ao encontro de uma rede de saúde mental inclusiva que garanta maior acesso às portas de entrada, e que sobretudo, estabeleça um modo de relação entre os diversos pontos de atenção para que se efetive como uma rede humana, “aquecida” de trabalho interdisciplinar e intersetorial, numa produção de cuidado estabelecida por uma rede de relação rizomática.
Para Franco (2006), a organização da atenção à saúde ocorre, fundamentalmente, pelas relações e pelas conexões que se estabelecem entre pessoas que estão em determinada situação, formando linhas e fluxos horizontais por dentro das organizações. As redes de serviços de saúde e as redes de produção de cuidado seriam sistemas abertos de conexão, cuja produção acontece sem que haja um eixo estruturado sobre o qual se organiza. São as relações que vão construindo o meio social em que se inserem os atores.
O perfilhamento de uma rede de relações em um território vivo depende de fatores, de condições favoráveis e de potencialidades à produção de cuidado. Como os processos de gestão de redes de atenção à saúde — capazes de promover novas conexões e linhas entre pessoas,podem ser facilitados pelos diferentes modos de comunicação e modos de agir nos processos de gestão mediados pela linguagem.