Avortements spontanés

Selon l’OMS, l’avortement spontané est une expulsion non provoquée d'un embryon ou d'un fœtus avant qu’il soit viable, c'est-à-dire pesant moins de 500 grammes ou de moins 20

semaines de grossesse (moins de 22 semaines d’aménorrhée, c’est-à-dire 22 semaines à partir du premier jour des dernières règles)(112). Lorsque l’interruption de la grossesse est provoquée, on parle d’interruption volontaire de grossesse. (« Abortion »)(112). Il est généralement admis qu’un avortement spontané peut se présenter sous deux formes en fonction du moment de survenue(113). L’avortement spontané précoce qui survient au cours du premier trimestre de grossesse (avant 14 semaines d’aménorrhée). L’avortement spontané tardif (entre 14 et 22 semaines d’aménorrhée). Un avortement spontané se manifeste par des douleurs pelviennes intermittentes, des métrorragies et parfois des écoulements de liquide amniotique(114).

2.3.1.2 Épidémiologie

L’avortement spontané est l’issue de grossesse indésirable la plus fréquente chez la femme enceinte(115).On estime que la prévalence des avortements spontanés se situe entre 10% et 30 %(116, 117). Dans le cadre de cette thèse, nous avons considéré les avortements spontanés cliniquement décelables (6 à 7%), car ils sont issus de grossesses connues au préalable et identifiables dans la CGQ(14).

2.3.1.3 Les facteurs de risque des avortements spontanés

Les facteurs de risque des avortements spontanés rapportés dans la littérature sont décrits dans cette section : Un tableau résumant les données disponibles sur ces différents facteurs de risque disponibles et non disponibles dans la CGQ est également présenté à la fin de cette section (Tableau 1).

2.2.1.3.1 L’âge

Les évidences actuelles rapportent que l’âge avancé (âge ≥35 ans) est un facteur de risque de plusieurs issues indésirables de grossesse notamment les avortements spontanés(118-121). Certaines études ont montré que les femmes âgées de 35 ans et plus avaient une cote d’avoir un

avortement spontané plus élevé qui pouvait varier de 50% à 200% comparativement aux femmes moins âgées. Cette cote pourrait même être cinq fois plus élevée chez les femmes âgées de 40 anset plus et elle était de neuf fois plus élevée chez celles qui sont en couple avec des hommes ayant 40 ans et plus(121).

Le risque d’avoir un avortement spontané était de deux fois plus élevée chez les jeunes femmes ayant moins de 15 ans et de 40% plus élevée chez les jeunes femmes ayant 15 à 17 ans comparativement aux femmes ayant entre 18 et 19 ans(122)

2.3.1.3.2 L’âge gestationnel

Il est admis que le risque d’avortement spontané varie en fonction de l’âge gestationnel de la grossesse. Une étude a montré que le risque d’avortement diminuait lorsque l’âge gestationnel augmentait. En effet, il était de 9.4 % à 6 semaines de gestation, 4.2 % à 7 semaines de gestation, 1.5 % à 8 semaines, 0.5 % à 9 semaines de gestation et 0.7 % à 10 semaines de gestation(123).

2.3.1.3.3 Le diabète

Il est maintenant établi qu'il existe un lien entre le taux d'hémoglobine glyquée à la conception et une augmentation du risque d'avortements spontanés. En effet, l'hémoglobine glyquée est un marqueur de la glycémie sur une longue période de temps (environ 2 à 3 mois). Il constitue à l’heure actuelle un outil indispensable pour établir si un diabète est équilibré ou non. Une cohorte (n=426) de femmes enceintes diabétiques participant à un projet de l’Université de Cincinnati sur le contrôle du diabète durant la grossesse a démontré que les femmes ayant un taux d’hémoglobine glyquée élevé au premier trimestre de la grossesse avaient 25% plus de risque d’avoir un avortement spontané comparativement à des celles dont le taux hémoglobine glyquée était dans les normes(124).

2.3.1.3.3 L’hypertension

Les données actuelles sur la relation entre l’hypertension artérielle non traitée et une augmentation du risque d’avortement spontané ne sont pas concluantes. Une étude de cohorte prospective (n=109932) menée dans deux hôpitaux au Royaume uni a montré que les femmes souffrant d’hypertension chronique avaient une cote 2.38 fois plus élevé plus d’avoir une mortinaissance. Cependant, aucune association statistiquement significative n’a été observée avec risque d’avoir un avortement spontané tardif (125). Une autre étude de cohorte (n=2940) conduite dans 15 villages sélectionnés aléatoirement dans la ville de Anhui (Chine) a rapporté que les femmes souffrant d’hypertension avaient 2.27 fois plus de risque de faire un avortement spontané comparées aux femmes non hypertendues(126).

2.3.1.3.4 L’asthme

L’asthme non contrôlé est associé à une augmentation statistiquement significative du risque d’avortement spontané. Une étude de cohorte rétrospective (n=49438) conduite à partir du jumelage des bases de données administratives du Québec a montré que les femmes asthmatiques avaient une cote de 41% plus élevée d’avoir un avortement spontané comparativement aux femmes non asthmatiques durant la grossesse(127).Une étude de cohorte rétrospective (n=281019) utilisant les bases de données cliniques au Royaume-Uni (« The Health Improvement Network » a montré que la cote d’avoir un avortement spontané était de 10% plus élevée chez les femmes asthmatiques (128) .

2.3.1.3.5 La dépression

Il est actuellement établi que la dépression traitée ou non est associée à une augmentation de plusieurs issues indésirables de grossesse. Une méta-analyse a montré que les femmes déprimées traitées avaient 45% plus de risque d’avoir un avortement spontané(129). Une étude

cas-témoin niché (n=5124) conduite à partir des données de la CGQ a montré que la dépression traitée était associée à une augmentation statistiquement significative du risque d’avortement spontané de 68%(130).

2.3.1.3.6 Le lupus érythémateux disséminé

Les données actuelles disponibles dans la littérature plaident en faveur d’une association entre le lupus érythémateux disséminé et une augmentation statistiquement significative du risque d’avortement spontané. Une récente méta-analyse a rapporté que le lupus érythémateux disséminé était associé à une augmentation statistiquement significative du risque d’avortement spontané de 51%(131).

2.3.1.3.7 Les désordres thyroïdiens

Les études actuelles ont montré un lien entre les désordres thyroïdiens durant la grossesse et une augmentation statistiquement significative du risque d’avortement spontané. Plusieurs études ont montré que les désordres thyroïdiens durant la grossesse étaient associés à une augmentation du risque d’avortement spontané(132-134). Une étude de cohorte (n=300) prospective menée dans le département d’obstétrique de l’Université de Pavia, en Italie, a montré que la présence d’anticorps thyroïdiens anti thyroïde peroxydase (TPO-a) ou d’anticorps anti récepteur de la thyrotropine (TR-a) étaient associés à une augmentation statistiquement significative de 2.78 fois du risque d’avortement spontané. Une étude de cohorte prospective (n=534) conduite dans une clinique au Brésil a rapporté que la présence des anticorps anti thyroïde peroxydase (TPO-a) était associée à une augmentation statistiquement significative du risque d’avortement spontané de 4.26 fois(132-134).

2.3.1.3.8 L’obésité

L’obésité constitue à l’heure actuelle un problème de santé publique majeure. Plusieurs études confirment le rôle de l’obésité dans la survenue de plusieurs issues indésirables de grossesse y compris les avortements spontanés(135-138). Une méta-analyse (n=14 études) a rapporté que l’obésité (IMC≥30) était associée à une augmentation statistiquement significative du risque d’avortement spontané de 21%(135). Une étude de cohorte prospective coréenne (n= 80 447) a montré que les femmes obèses avaient 10% plus de risque d’avoir un avortement spontané comparativement à celles qui avaient un poids normal(136).

2.3.1.3.9 L’alcool

Plusieurs études ont évalué l’association entre la consommation de l’alcool et le risque d’avortement spontané(139, 140).Cependant, les résultats sont contradictoires dû au fait que certaines études ont observé une association entre l’alcool et une augmentation du risque d’avortement spontané et d’autres n’ont pas trouvé d’association. Cette différence entre les études pourrait s’expliquer par la définition de la consommation d’alcool dans certaines de ces études qui n’avaient pas pris en compte la quantité et le type d’alcool consommés. Une étude de cohorte prospective (n=1061) utilisant des bases de données cliniques et administratives de San Francisco (« Kaiser Permanente Nothern California ») a montré que les femmes enceintes qui consommaient quatre boissons et plus avaient 2.65 fois plus de risque d’avoir un avortement spontané(139). Cependant, 61% des femmes qui avaient eu un avortement spontané avaient été interrogés sur leur consommation d’alcool après leur avortement, ce qui pourrait introduire un biais de rappel dans cette étude également.

2.3.1.3.10 Le tabac

Les évidences actuelles suggèrent que la consommation du tabac est associée à une augmentation du risque d’avortement spontané(141-143).

Une méta-analyse a montré que le tabagisme actif durant la grossesse était associé à une augmentation statistiquement significative du risque d’avortement spontané de 32%(141). Lorsqu’on considérait le tabagisme passif, ce risque était augmenté de 11%, mais il n’était pas statistiquement significatif(141).

2.3.1.3.11 La caféine

La caféine est très présente dans plusieurs boissons ou aliments consommés durant la grossesse (thé, café, chocolat, boissons énergisantes...), mais aussi dans certains médicaments qui sont vendus sans prescription(144). Les données disponibles dans la littérature n’ont pas permis de tirer de conclusion définitive sur la relation entre la consommation de la caféine et une augmentation du risque d’avortement spontané. La difficulté de mesurer la quantité de caféine consommée constitue la principale raison généralement évoquée dans la littérature. Une méta-analyse (n=26 études) a montré qu’une consommation de 100 g de caféine par jour était associée à une augmentation statistiquement significative du risque d’avortement spontané de 14%(145).

2.3.1.3.12 L’acide folique

L’association des obstétriciens et gynécologues américains ( « The American College of Obstetrics and Gynecology ») recommande à toutes les femmes en âge de procréer ou qui planifie d’avoir une grossesse de consommer 400 μg (0.4 mg) d’acide folique par jour(146). La société des obstétriciens et des gynécologues du Canada (SGOC) recommande une consommation de 5 mg par jour à compter d’au moins trois mois avant la conception jusqu’à

dix à 12 semaines après la conception chez les femmes ayant eu une grossesse ou l’enfant était atteint d’une malformation du tube neural(147). S’il est admis que cette supplémentation est bénéfique dans la prévention de la survenue de malformations du système nerveux central, les données disponibles sur un effet protecteur de l’acide folique sur le risque de survenue d’avortement spontané ont montré des résultats contradictoires(148, 149).Une étude de cohorte prospective (n= 15950 grossesses) évaluant la santé des infirmières aux États-Unis (« The Nurses’ Health Study-II ») a montré que les femmes ayant eu une supplémentation en acide folique de 730 μg et plus par jour avant leur grossesse avaient 20% moins de risque d’avoir un avortement spontané comparativement à celles qui n’avaient eu aucune supplémentation.(148) . Par contre, une méta-analyse du groupe Cochrane (n= 3 études) n’a pas observé d’association entre la supplémentation en acide folique et une diminution du risque d’avortement spontané(149).

2.3.1.3.13 Antécédents d’avortement spontané

Le stress joue un rôle important dans la survenue d’issues de grossesses indésirables(150, 151).La peur ou la culpabilité de perdre à nouveau sa grossesse sont de plus en plus incriminés comme de potentiels facteurs de risque d’avortement spontané. Une étude transversale (n=6442 femmes), réalisée à partir d’une série d’enquêtes nationales au Royaume-Uni, a montré que les femmes ayant eu au moins un avortement spontané lors d’une grossesse antérieure avaient une cote d’avoir un avortement spontané qui était de 84% plus élevée comparativement à celles qui n’avaient aucune histoire d’avortements spontanés(121). _{Cette cote d’avoir un avortement}

spontané augmentait de deux fois lorsque les femmes rapportaient avoir eu deux avortements spontanés lors des grossesses antérieures et de 3.87 fois lorsqu’elles rapportaient avoir eu trois avortements spontanés ou plus lors des grossesses antérieures(121).

2.3.1.3.14 Antécédents d’avortement planifiés

Les données de la littérature sur le lien entre des antécédents avortements planifiés et le risque d’avortement spontané ont rapporté des résultats contradictoires. Une étude transversale (n=6442 femmes) réalisée à partir d’une série d’enquêtes nationales au Royaume-Uni a montré que les femmes ayant eu au moins un avortement planifié lors d’une grossesse antérieure avaient une cote d’avoir un avortement spontané qui était de 61% plus élevée comparativement à celle des femmes qui n’avaient aucune histoire d’avortements planifiés(121).Par contre, une étude cas-témoin (=2325) conduite dans le département d’obstétriques d’un réseau d’hôpitaux à Milan en Italie n’a pas montré d’association entre un antécédent d’avortement planifié et une augmentation statistiquement significative du risque d’avortement spontané(152). Cependant, plusieurs limites méthodologiques ont été observées dans ces deux études, notamment le biais de rappel (les femmes ayant été interrogées sur des antécédents d’avortements planifiés après la survenue de l’issue) et un biais de désirabilité sociale (certaines femmes auraient pu cacher leurs antécédents d’avortements planifiés pour éviter d’être stigmatisé socialement).

2.3.1.3.15. L’endométriose

La plupart des études évaluant le lien entre l’endométriose et le risque d’issues indésirables de grossesse ne sont pas concluantes dû au fait que le diagnostic de certitude de cette condition repose sur une laparoscopie(153-155). Une étude de cohorte populationnelle (n=13655 femmes) basée sur le jumelage des données administratives écossaises a montré que la cote d’avortement spontané était de 76% plus élevée chez les femmes ayant eu un diagnostic d’endométriose diagnostique après une laparoscopie comparativement à celles qui n’avaient pas cette condition(156).

2.3.1.3.16 L’ethnicité

Plusieurs études ont montré que l’ethnicité joue un rôle important dans la survenue des issues indésirables de grossesse comme la prématurité et la restriction de croissance intra- utérine(157, 158). En revanche, très peu d’études ont évalué le lien entre l’ethnicité et le risque d’avortement spontané. Une étude de cohorte prospective (n=4070) composée de femmes (enceintes ou planifiant de tomber enceinte), recrutées dans la communauté dans trois états américains, a montré que les femmes de race noires avaient 93% plus de risque d’avoir un avortement spontané que les femmes blanches(159).

2.3.1.3.17 Le statut marital

Plusieurs études ont rapporté une relation entre le statut marital et une augmentation statistiquement significative du risque d’avortement spontané(113, 121, 160). Une explication possible à cette situation est liée au stress de la femme vivant seule qui doit faire face à ces nouvelles responsabilités de future mère. Une étude transversale (n=6442 femmes) réalisée à partir d’une série d’enquêtes nationales au Royaume-Uni a montré que la cote d’avoir un avortement spontané était de 73% plus élevé chez les femmes vivant seules comparativement à celles qui vivent en couple(121). Cependant, le devis transversal utilisé constituait une des principales limites de cette étude(121).

2.3.1.3.18 Le statut socio-économique

Il est actuellement que le statut socio-économique joue un rôle important dans la santé des individus. Il peut être mesuré par plusieurs facteurs notamment le revenu, le lieu de résidence ou le niveau d’éducation. Très peu d’études ont évalué spécifiquement le rôle du statut socio-économique dans la survenue des avortements spontanés. Une étude transversale (n=84531) menée dans 10 régions de Chine a montré que les femmes ayant un niveau

d’éducation (secondaire et plus) avaient une cote d’avoir un avortement spontané qui était de 10% moins élevé comparativement à celles des femmes ayant un niveau d’éducation plus bas (primaire et moins)(161). Les femmes résidant en milieu rural avaient une cote de 68% plus élevée d’avoir un avortement spontané comparativement à celles qui résidaient en milieu urbain. Cette étude a également démontré une diminution statistiquement significative du risque d’avortement spontané de 10% chez les femmes qui avaient un revenu plus élevé (≥ 20000 yuan) par année comparativement à celles qui avaient un revenu moins élevé (<20 000 yuan)(161). Ces résultats doivent cependant être interprétés avec prudence à cause du devis utilisé (étude transversale).

2.3.1.3.19 Les malformations utérines.

La relation entre la présence de malformations utérines et le risque d’avortement spontané a été évalué dans plusieurs études auparavant; cependant, les résultats demeurent contradictoires(162, 163). Les différences observées entre ces études sont dues au fait que la plupart d’entre elles n’avaient pas de groupe contrôle. De plus, certaines de ces études utilisaient un groupe témoin historique comme groupe de comparaison. Pour remédier à ces limites, une méta-analyse a inclus uniquement des études ayant des groupes contrôles sélectionnés dans la même population source et au même moment que les cas de malformations utérines. Ainsi, les résultats ont montré que la cote d’avoir un avortement spontané était de 2.89 fois plus élevée chez les femmes ayant certains types de malformations utérines comparativement à celles qui n’avaient aucune malformation utérine(164).

Tableau I. Facteurs de risque d’avortement spontané

Facteurs de risque Risque d’avortement spontané RR ou OR (IC95%) Inclus dans la CGQ Non inclus dans la CGQ Âge maternel OR ajusté =1.50 (1.20-2.68)(114)

OR ajusté =2.10 (p=0.001)(115) X Diabète OR ajusté= 1.25 (1.12 -1.40)(124) X Asthme OR ajusté= 1.41 (1.33-1.49)(127) X Hypertension RR ajusté=2.27 (1.27-4.04)(126) X Dépression OR ajusté=1.68 (1.38-2.06)(130) X

Lupus érythémateux disséminé OR ajusté= 1.51 (1.26-1.82)(165) X

Désordres thyroïdiens OR ajusté =2.78 (1.29-5.98)(165) X

Obésité OR ajusté= 1.21 (1.15- 1.27)(132) X Alcool OR ajusté=2.65 (1.38-5.10)(138) OR ajusté= 1.64 (1.23- 2.19)(139) X Tabac OR ajusté =1.32 (1.21-1.44)(141) X Caféine OR ajusté=1.14 (1.10, 1.19)(145) X

Acide folique OR ajusté=0.80 (0.71-0.90)(148) X

Antécédent d’avortement spontané

RR ajusté : 1.84 (1.47- 2.31)(121) X

Endométriose OR ajusté=1.76 (1.44-2.15)155 _X

Ethnicité OR ajusté= 1.93 (1.48-2.51)158 _X

Statut socio-économique OR ajusté= 0.90 (0.82-0.98)161 _X

Malformations utérines RR ajusté= 2.89 (2.02-4.14)164 _X

Statut marital OR ajusté =1.73 (1.25–2.38)(121) X

Vaginose bacterienne OR ajusté =6.6 (2.1–20.9)(103) OR ajusté =2.3 (1.1–4.9)(104)