A criação das OS tinha o propósito de permitir e incentivar a publicização com a absorção de atividades sociais pelo denominado Terceiro Setor, de acordo com o que propunha o MARE (BRASIL, 1997). Contudo, para Carneiro Junior (2002), essa reforma colocava o governo com a função reguladora, evidenciando uma qualidade diferente na relação Estado e sociedade, incluindo lógicas de mercado no processo. Destarte, a criação das Organizações Sociais envolve a construção de um panorama que pode ter vários elementos como principais diretrizes, de forma que se torna necessário apresentar os mais próximos e que podem influenciar nesta pesquisa. Far-se-á um retrospecto pelo campo da saúde, em especial no movimento sanitário brasileiro, ocorrido concomitantemente à ‗nova administração pública‘ ou nova forma de administrar a coisa pública.
Na visão de Pires-Alves, Paiva e Hochman (2008), a incorporação de modo mais efetivo da história como elemento constitutivo da política da saúde não é um fenômeno recente, sendo adotada por instituições como o Ministério da Saúde, a Organização Mundial da Saúde (OMS), entre outros.
Um fator que desperta a atenção neste cenário é relatado por Pires-Alves, Paiva e Hochman (2008). Precede uma movimentação da OMS e da Organização Pan–Americana da Saúde (que pode ser considerada um ‗braço‘ da OMS na América Latina), desde a década de 1950 que identificava a necessidade de ampliar o número de estabelecimentos de ensino médico nesta região, além de inserir o ensino de medicina preventiva.
Na década de 1960, o foco era a expansão da medicina para zona rural e participação comunitária em saúde. No Brasil, a partir da década de 1970 e com envolvimento dos Ministérios da Saúde e da Educação e Cultura, houve movimentação para formação massiva de pessoal de saúde, inicialmente. Na sequência, focalizaram na qualidade de formação do pessoal com ações tipo criação de regiões docente–assistenciais de saúde. Após, esforços para renovação da gestão do aparelho de estado em saúde.
Já no início da década de 1980, a agenda foi direcionada em ações ligadas à organização e à gestão do sistema de saúde. Tais atos foram desenvolvidos pelo então Programa de Preparação Estratégica de Pessoal de Saúde, que para os autores Pires-Alves, Paiva e Hochman (2008):
Representou um conjunto de respostas adaptadas e soluções autênticas aos problemas da formação de pessoal, bem como um esforço que se
desenvolveu em várias frentes e cujos objetivos giraram em torno de um melhor funcionamento e institucionalização do sistema de saúde brasileiro (p. 827).
Neste último parágrafo registrou-se por meio de história na saúde necessidades e implicações que já mobilizavam governos latino-americanos, assim como no brasileiro, que reivindicavam atuação também por meio de políticas públicas. A mobilização dos governos segue recomendações do Banco Mundial com propósitos gerenciais para descentralização,
accountability e privatização, justifica Carneiro Junior (2002).
Acrescenta-se no processo de reforma na área da saúde também a ―característica geneticamente herdada do movimento sanitarista‖ (MELLO, 2010) em defesa da formação específica aos profissionais envolvidos com a saúde, além da ideia de inclusão da comunidade. Eis que abrolha o movimento sanitário.
Nas palavras de um dos seus ativos representantes, Sérgio Arouca (1998), descreveu uma apresentação sobre o movimento que focava melhorias na saúde pública:
Está em curso uma reforma democrática não anunciada ou alardeada na área da saúde. A Reforma Sanitária brasileira nasceu na luta contra a ditadura, com o tema Saúde e Democracia, e estruturou-se nas universidades, no movimento sindical, em experiências regionais de organização de serviços. Esse movimento social consolidou-se na 8ª Conferência Nacional de Saúde, em 1986, na qual, pela primeira vez, mais de cinco mil representantes de todos os seguimentos da sociedade civil discutiram um novo modelo de saúde para o Brasil. O resultado foi garantir na Constituição, por meio de emenda popular, que a saúde é um direito do cidadão e um dever do Estado (p. 01).
O movimento sanitário se referia ao conjunto de ideias que se tinha em relação às mudanças e transformações necessárias na área da saúde que não compreendiam apenas o sistema, mas todo o setor saúde. O grupo não se compunha como partido, sendo considerada uma ação social. A publicação da tese intitulada ―O Dilema Preventivista‖ de Sérgio Arouca em 1975, a criação do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (CEBES), em 1976, e da Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (ABRASCO) são consideradas marcos do movimento. Entre 1974 e 1979, diversas experiências institucionais tentam colocar em prática algumas diretrizes da reforma sanitária, como descentralização, participação e organização.
Como resultados do movimento pela reforma sanitária, Arouca (1998) cita a conquista da universalização na saúde (o princípio constitucional que estabelece que todo o brasileiro tem direito à saúde), definindo com clareza o dever do Estado e a função complementar da saúde privada; a ideia de que a saúde deve ser planejada com base nas
conferências; a formalização dos Conselhos de Saúde como parte do SUS, tendo 50% de usuários; e a formação da Comissão Nacional da Reforma Sanitária, que transformou o texto da constituinte na Lei Orgânica 8080.
As repercussões pela reforma sanitária e da movimentação da OMS por meio da Organização Pan-Americana da Saúde foram sentidas na 8ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1986. No Portal da Saúde menciona-se que foi o grande marco nas histórias das conferências de saúde no Brasil, e pela primeira vez a população participou das discussões da conferência. Foram mais de ―4.000 delegados, impulsionados pelo movimento da Reforma Sanitária, e propuseram a criação de uma ação institucional correspondente ao conceito ampliado de saúde, que envolve promoção, proteção e recuperação” (PORTAL DA SAÚDE, 2012). Entre as principais decisões, dividiram em três temas:
1) Saúde como direito;
2) Reformulação do Sistema Nacional de Saúde: neste caso, em um dos princípios regentes indicativos à organização encontra-se a descentralização na gestão dos serviços. No princípio referente à política de recursos humanos, tem-se a remuneração condigna, capacitação e reciclagem, admissão por meio de concurso público, entre outros.
3) Financiamento do setor.
A contemplação das propostas, ainda de acordo com o Ministério da Saúde, encontra-se no texto da Constituição Federal/1988 e também como nas leis orgânicas da saúde, nº. 8.080/90 e nº. 8.142/90.
As inconsistências alastram-se nas leituras sobre o tema. Cohn (1994) questiona uma série de afirmações. Sobre a descentralização, a autora alega que bloqueios e limites impostos restringem sua efetivação como processo democratizante. Carneiro Junior (2002) reforça que a estratégica descentralização tomou conteúdos e finalidades de acordo com o público alvo e com quem as programa nos contextos particulares das reformas (Estado e política).
A descentralização que se apresenta na nova constituição, intrínseca em uma crise fiscal do Estado, de acordo com Cohn (1994), contemplaria a lógica progressivista e particularista. Sob a égide de direitos, repassaria privilégios a determinados setores. Na ambiguidade do tema que a autora afirma ocorrer, está à descentralização da extensão dos direitos sem a garantia da fonte de financiamento, e por outro lado, repasse de recursos aos estados e municípios sem os respectivos encargos.
Cohn (1994) reforça igualmente que o movimento da Reforma Sanitária, neste contexto, colheu os frutos de seu êxito mesmo com seu esgotamento, considerando o limite da
relação Estado/sociedade - distinguido pelo ideário autoritário e circunscrito, paradoxalmente, ao marco liberal.
Como um dos principais legados do movimento sanitário brasileiro, a participação da comunidade efetivada com a criação de Conselhos de Saúde (municipal, estadual e federal) trazia como anseio garantir o acesso aos serviços de saúde e ao controle da coisa pública por meio da participação popular paritária (CARNEIRO JUNIOR, 2002). Assim, onde o controle era do Estado, passaria a ser vigiado pela própria sociedade (LEI 8.142 de 28/12/1990). O que aparenta ser uma conquista pode tornar-se uma ferramenta. Para Cohn (2003), os conselhos acabam legitimando os atos do governo, este exercendo assim de fato o controle do Estado, na justificativa da expressão troca do controle público pelo controle social.
Pereira Neto (2012) justifica que o ―controle social‖ teria a incumbência de ser uma forma alternativa e até complementar de representação de interesses que transcenderia a representação parlamentar tradicional. Sua pesquisa sobre conselhos de saúde, direcionada por entrevistas pelo país afora, sugere que a predominância dos conselheiros está em atender interesses particulares. Para ele, a prática patrimonialista de uso privado de um poder público é explícita. Ainda mais, Pereira Neto (2012) identificou que os conselheiros - que classificou em: conselheiro amador, conselheiro profissional, político profissional e profissional do conselho -, parecem conviver com uma ―troca recíproca de favores‖. Sobre os conselhos, Paim (2008) conclui que o caráter virtuoso do processo participativo não foi suficiente para resultar numa práxis de reforma social geral.
O movimento sanitário obteve conquistas com a Reforma Sanitária Brasileira, através da implantação do SUS e outros objetivos estabelecidos na Constituição Nacional. Ele seguiu e ainda hoje tem representantes por todo o país, vinculados a instituições como CEBES, ABRASCO e AMPASA (Associação Nacional do Ministério Público de Defesa da Saúde). É certo que sua força se restringiu, em parte talvez por, como afirma Carneiro Junior (2002), alguns de seus militantes passariam a fazer parte da gestão governamental. Silva (2011) aponta indícios de que, se muito foi alcançado com o movimento, muito ficou por ser atendido:
O subfinanciamento, a precarização das relações de trabalho, a remuneração, as condições de trabalho, a insignificância de mudanças estruturantes nos modelos de atenção à saúde e de gestão do sistema, o marketing de valores de mercado e as soluções que ignoram os determinantes estruturais das necessidades de saúde, a desvalorização dos conselhos de saúde expressam evidências de promessas não consolidadas pela Reforma Sanitária Brasileira (p. 10)
As ações dos sanitaristas foram muitas, mas há limitações. Bourdieu (2001) considera que o poder dos agentes para alterar a representação do mundo social depende do capital simbólico que cada um possui acumulado, ou seja, da posição deles no espaço considerado (reconhecimento, crédito, honra).
Algumas das questões levantadas na citação antecedente também fazem parte das críticas levantas às organizações sociais. Como seguimentos do estudo serão apresentados algumas críticas que envolvem a Lei das OS.