Aspects spécifiques

Durant la dernière décennie, la réflexion concernant le stress éprouvé par les

professionnels de la santé s’est considérablement développée. La littérature qui y est

consacrée peut être répartie en trois catégories : les publications d’intérêt général, les

publications concernant les stimuli ou les situations stressantes (les facteurs de stress) et

les articles se rapportant aux conséquences de ces facteurs de stress. La plupart des

études se centrent sur les facteurs de stress rencontrés par le personnel infirmier

(Jacobson et al, 1983).

Beaucoup de ces études sont descriptives (Hay et al, 1972 ; Schulz et al,

1976 ; Gluck, 1977 ; Price et al, 1977 ; Vachon et al, 1978; Baider et al, 1981; Pruyser,

1984). Progressivement la recherche sur le stress professionnel en général, s’est centrée

sur les facteurs de stress suivants : les mauvaises conditions de travail, la surcharge de

travail, les conflits et l’ambiguïté des rôles, et le faible pouvoir de prise de décision.

Pour les professionnels de la santé, ces facteurs de stress semblent être liés au manque

de personnel, à la nécessité de prendre des décisions vitales même sur base

d’informations ambiguës, aux conséquences potentiellement graves de ces décisions, au

risque permanent d’erreur, aux nombreux contacts émotionnels avec les patients, les

familles, les amis et les autres professionnels de la santé (Vachon et al, 1978 ; Vachon,

1987; Friss, 1989; Breitbart et al, 1993; Moos et al, 1997; Firth-Cozens, 1997). Une

étude réalisée auprès de 232 infirmières hospitalières au moyen de divers questionnaires

dont le Nursing Stress Scale met en évidence une relation entre le climat institutionnel,

le comportement des monitrices, les relations d’équipe et la satisfaction au travail, ainsi

que le niveau de stress (Revicki et al, 1989). Les horaires de travail variables, qui

caractérisent l’organisation du travail dans les départements infirmiers, ont quant à eux

été associés à un niveau de stress plus élevé et à un moindre degré de performance

(Coffey et al, 1988).

Le tableau 2 détaille les principales situations de stress professionnel

spécifiques à l’oncologie.

Le stress professionnel ; les facteurs spécifiques liés à la fonction soignante

Nature du cancer

— morbidité et mortalité élevées

— confrontation à la mort

Nature des traitements

— efficacité souvent limitée

— effets secondaires fréquents

— traitements agressifs et mutilants

— complexité des technologies

— soins palliatifs

Décisions thérapeutiques

— essais cliniques

— décisions vitales

— erreurs conséquentes

— ordre de ne pas réanimer

— euthanasie

— limites entre curatif et palliatif

Réactions des patients et des familles

— attentes peu réalistes

— collusion

— anxiété et dépression

— deuil

— idéation suicidaire

— demande d’euthanasie

Conflits

— désaccord sur les traitements à proposer

— conflits d’intérêts entre clinique et recherche

— surcharge de travail

Isolement social du soignant

— représentation idéalisée

— image anxiogène pour les autres

Caractéristiques individuelles du soignant

— phobie du cancer

— sentiment d’impuissance

Adapté de Breitbtirt et al, 1993 Tableau 2

Dans une étude évaluant les facteurs influençant la rotation du personnel dans

les institutions de soins (Parasuraman, 1989), les réponses de 307 infirmières à un

questionnaire élaboré par les auteurs mettent en évidence que le niveau de stress

professionnel corréle négativement avec la satisfaction au travail. L’intention de quitter

l’institution de travail est aussi associée négativement à la satisfaction professionnelle et

à l’identification à l’institution de soins.

Les travaux signalent de grandes variations dans la manière d’évaluer les

facteurs de stress mais aussi dans la capacité des professionnels de la santé à tolérer le

stress et dans la fréquence des situations potentiellement stressantes.

Une évaluation du stress a été menée sur base de questions ouvertes auprès de

1800 infirmières de soins intensifs, dans le but de décrire les facteurs de stress et de

satisfaction (Bailey et al, 1980). Sept catégories principales ont été rapportées :

l’organisation du service, les relations interpersonnelles, les soins aux patients, la

connaissance et les compétences, l’environnement du lieu de travail, les événements de

vie, les avantages administratifs. L’organisation du service, les relations

interpersonnelles, les soins aux patients sont pour plus de 80% des infirmières les trois

catégories où se répartissent les plus grands facteurs de stress. La connaissance et les

capacités, le cadre de travail, les événements de vie, les avantages administratifs

représentent moins de 20% des facteurs de stress. Pour 99% des infirmières, les activités

de nursing qui leur apportent le plus de satisfaction sont : premièrement les soins aux

patients, deuxièmement la connaissance et les capacités, troisièmement les relations

interpersonnelles. Il est utile de constater que la même exigence de l’environnement

peut être estimée par une infirmière comme un facteur de stress et pour une autre

comme un défi à relever. Ceci explique sans doute aussi ce paradoxe apparent observé

parmi les soignants qui considèrent la relation au patient, le travail en équipe et

l’acquisition de nouvelles compétences à la fois comme des facteurs de stress et des

sources de satisfaction (Cohen et al, 1994; Haberman et al, 1994). La manière d’évaluer

et de percevoir une situation peut donc être aussi considérée comme la clef

d’identification d’un facteur de stress.

Les sources et la fréquence du stress constituent d’autres dimensions

importantes qui varient selon les spécialités. Ces dimensions ont été étudiées chez 153

infirmières en chef de 9 spécialités (Leatt et al, 1980). Celles-ci associent le stress à leur

rôle administratif, à leurs relations avec les patients, à l’ambiguïté des tâches, aux

problèmes de direction de l’équipe et aux relations avec les médecins. Elles perçoivent

des différences dans la fréquence d’apparition de ces types de stress. L’âge et

l’expérience des infirmières n’influencent pas leur perception du stress. Une étude

concernant les différences de stress a été réalisée dans une clinique sur un échantillon de

dix infirmières travaillant à domicile et seize infirmières hospitalières travaillant dans le

domaine des soins palliatifs (Barston, 1980). L’étude considère trois aspects : les

niveaux de stress, les facteurs de stress habituels, et les facteurs réducteurs de stress. Il

n’y a aucune différence entre les deux groupes sur base du test d’anxiété de Spielberger.

Des entretiens semi-directifs ont été menés à propos des facteurs de stress et des

facteurs réducteurs de stress. Les deux groupes d’infirmières identifient deux facteurs de

stress significatifs : un contrôle insuffisant des symptômes des patients et de mauvais

horaires de travail. Les infirmières hospitalières considèrent comme particulièrement

stressant les relations avec les familles, l’identification aux patients, et les relations avec

l’administration. Les infirmières à domicile semblent éprouver plus de difficultés avec

des patients déprimés et avec le décès des patients auxquels elles s’identifient fortement.

Presque toutes les infirmières considèrent comme facteurs réducteurs de stress la

possibilité pour les patients et les familles d’exprimer leurs émotions et d’avoir un écho

positif de leurs interventions. D’autres facteurs réducteurs de stress sont plus liés au

travail lui-même qu’au patient.

Le statut du personnel influence aussi l’évaluation du stress et la manière d’y

faire face. Bâtes et Moore (1975) comparent plusieurs types de facteurs de stress chez

les internes, les infirmières, les administrateurs d’hôpital, et les employés administratifs

d’institutions scolaires (Bâtes et al, 1975). Des questions concernent les trois aspects

suivants : l’ambiguïté des rôles (ne pas savoir exactement ce qu’est le travail ou

comment le faire), le conflit des rôles (être soumis à des exigences conflictuelles par des

supérieurs différents), la surcharge du travail (avoir une quantité excessive de travail).

Comme on pouvait s’y attendre, les facteurs de stress sont plus souvent éprouvés par les

professionnels impliqués directement dans les soins aux patients et ayant un haut niveau

de responsabilité (les infirmières expérimentées et les internes) que chez le personnel

dont le niveau de responsabilité est moindre (les aides soignants) ou ne s’occupant pas

directement des patients et de leur famille (les administrateurs des services hospitaliers

et publiques). Les scores des internes retestés après six mois sont inchangés et restituent

les cinq premiers items dans le même ordre. Ils rapportent des sentiments d’incapacité à

influencer les décisions administratives, la difficulté de concilier le travail avec

l’implication familiale, l’impression d’être surchargé par le travail, le sentiment de ne

pas être sûr de ce qu’on attend d’eux, et d’avoir à prendre continuellement des décisions

face à l’incertitude. Les infirmières expérimentées sont dans une position identique

c’est-à-dire surchargées de travail et se sentant incapables d’influencer les décisions

administratives ou les demandes contradictoires.

La pression grandissante des facteurs économiques sur les soins de santé

accentue le poids des facteurs de stress dus au manque de ressources. Dans une enquête

menée au Royaume-Uni (Wilkinson, 1995), en 1986, 1991 et 1993, auprès d’infirmières

travaillant en oncologie, la surcharge de travail, le manque de personnel et de moyens

dans l’administration des soins est devenu le premier objet de préoccupation (16% en

1986; 15% en 1991; 38% en 1993). Le facteur de stress dû à la détérioration et au décès

des malades recueille un taux de réponse relativement stable (20% en 1986; 19% en

1991; 23% en 1993).

Certains auteurs (Stewart et al, 1982 ; Gray-Toft et al, 1980 ; Gray-Toft et al,

1981) se sont attachés à différencier l’intensité des facteurs de stress suivant les services

ou les départements hospitaliers. Les facteurs de stress les plus fréquemment évoqués,

quel que soit le secteur étudié, sont la charge de travail et la mort du patient. Les

différences observées entre services sont principalement liées aux types de maladies

ainsi qu’aux procédures thérapeutiques. Les unités de soins intensifs sont fréquemment

citées. Les infirmières y traitent les patients dont la vie est menacée. Des techniques

sophistiquées de monitoring et des procédures invasives y sont fréquemment utilisées.

Les services de médecine interne, quant à eux, traitent les patients dont les problèmes de

santé sont moins sévères, résultant souvent d’une maladie chronique.

A l’occasion d’entretiens semi-directifs avec cinq infirmières travaillant en

oncologie, Stewart et al ont par ailleurs mis en évidence quelques champs importants du

stress journalier et chronique des soignants (Stewart et al, 1982). A partir des résultats

de cet entretien un questionnaire a été élaboré afin de comparer les conséquences d’un

stress transitoire ou aigu à celles d’un stress chronique. Les facteurs transitoires

concernent l’épuisement physique, l’épuisement émotionnel, les fluctuations

quotidiennes de l’humeur et la difficulté de discuter de l’affection du patient. Les

facteurs chroniques sont l’influence du travail sur les relations interpersonnelles et

l’évitement des relations avec les patients. Les infirmières en oncologie vivent plus de

fluctuations quotidiennes de l’humeur et une plus grande difficulté à discuter de la

situation du patient que les autres infirmières confrontées à des situations de stress plus

temporaires. Elles rapportent significativement plus de difficultés relationnelles avec les

patients que d’autres infirmières. Un facteur évident de stress rapporté par les

infirmières s’occupant de patients cancéreux est une responsabilité supplémentaire

occasionnée par l’administration de traitements chimiothérapiques, hautement agressifs,

avec des effets secondaires et nécessitant le soutien émotionnel pour ces patients. Les

relations entre des facteurs de stress spécifiques et leurs conséquences méritent sans nul

doute des investigations plus approfondies étant donné la complexité de ces

phénomènes.

Gray-Toft et Anderson ont validé une échelle d’autoévaluation du stress

infirmier. La passation de cette échelle nécessite moins de dix minutes (Gray-Toft et al,

1981). Le Nursing Stress Scale (NSS) se compose de trente-quatre situations identifiées

comme potentiellement stressantes, puisées dans la littérature et les entretiens, par

exemple ; la mort et les mourants, les conflits avec les médecins, la préparation

inadéquate, le manque de support, les conflits avec les autres infirmières, la charge de

travail, et l’incertitude relative aux traitements. Lors d’une autre étude (Gray-Toft et al,

1981), les mêmes auteurs ont recherché les causes et les effets du stress des infirmières

dans un environnement hospitalier, en utilisant le Nursing Stress Scale (NSS), le IPAT

Trait Anxiety Scale, le Affect Rating Scale (ARS) et le Job Description Index. Les

données collectées proviennent de 122 infirmières travaillant dans des services de soins

palliatifs, d’oncologie, de chirurgie, de cardiologie et de médecine générale. La charge

de travail, le fait de s’occuper de mourants, ainsi qu’une préparation inadéquate à faire

face aux besoins émotionnels des patients et de leur famille constituent les facteurs de

stress les plus fréquemment rapportés. Les infirmières en soins palliatifs ont un score

significativement inférieur à celles des autres services, en ce qui concerne la sous-

échelle : “conflit avec les autres infirmières et supérieurs’’. Elles obtiennent également

un score moins élevé que les infirmières des services médicaux et de chirurgie cardio­

vasculaire pour la sous-échelle : “préparation inadéquate’’. Par rapport aux infirmières

d’oncologie et de médecine, les infirmières en soins palliatifs obtiennent aussi un score

moindre en ce qui concerne la sous-échelle : “l’incertitude liée au traitement’’. Il est

intéressant de relever que les scores relatifs à “la mort et les mourants” ne diffèrent pas

selon les services. Les analyses statistiques indiquent que le score aux échelles d’anxiété

(IPAT Trait Anxiety Scale et ARS State Anxiety Scale) de l’échelle IPAT est un bon

prédicteur du stress parce qu’il est significativement corrélé avec le score total à

l’échelle du stress. Les scores de l’échelle de stress semblent être aussi un déterminant

majeur du niveau de satisfaction des infirmières : de hauts scores sur l’échelle de stress

sont corrélés avec une faible satisfaction professionnelle. Des indices suggèrent que le

taux de rotation du personnel est manifestement corrélé à la fréquence des facteurs de

stress rapportés par les infirmières dans l’unité. Les différences de fréquence du stress

dans les services suggèrent deux facteurs supplémentaires qui nécessiteraient d’être

examinés ultérieurement ; d’une part les caractéristiques structurelles des unités

influençant la quantité des conflits de rôles et les ambiguïtés au sein de l’équipe, d’autre

part les traits de personnalité qui déterminent le choix d’un service particulier.

Une étude confirme l’hypothèse que les variables “tâches primaires’’

provoquent une détresse et affectent les attitudes du personnel soignant (Mohl et al,

1982). Les auteurs comparent les attitudes de travail et la détresse chez 68 infirmières

provenant de deux services, un service de médecine générale (UMG) et deux unités de

soins intensifs (USI). Le questionnaire utilisé est constitué de quatre parties : les

données démographiques (l’âge, la formation, l’expérience professionnelle, le sexe, les

récents congés de maladie), le Différentiateur Sémantique d’Osgood (“comment

j’aimerais me voir fonctionner en tant qu’infirmière, et comment Je me vois fonctionner

en tant qu’infirmière’’), le Symptom Check List (SCL-90), l’échelle de l’Environnement

du Travail (WES). Le SCL-90 et le WES ont été validés. Le WES comprend dix

catégories mesurant les attitudes de travail et quelques facteurs du système social tels

que : l’investissement des travailleurs, la cohésion des pairs, le soutien de l’équipe,

l’autonomie, l’orientation de la tâche, la pression du travail, la clarté du travail, le

contrôle par un superviseur, le manque d’initiative, le confort physique. Les résultats

montrent que les infirmières de l’USI diffèrent de celles de l’UMG dans certaines

attitudes de travail et non en ce qui concerne leur niveau de détresse clinique. Par

contre, le soutien de l’équipe mesuré par le WES est la variable qui distingue le mieux

les infirmières de l’USI par rapport aux autres services. Ce type de soutien, plus que la

cohésion entre pairs, la pression du travail ou encore le type de service, semble être un

déterminant majeur de la détresse de l’équipe. Seules les tâches primaires déterminent

les attitudes de travail.

Si la proposition de différencier l’intensité des facteurs de stress suivant les

types de services semble être conceptuellement intéressante, les résultats dans leur

ensemble le sont beaucoup moins. Ruth Beall Harris (1989) a passé en revue 23 articles

qui abordaient la question des différences des niveaux de stress entre des unités de soins

intensifs (USI) et des services non intensifs. Ces études comparatives sont peu

concluantes. Si on se réfère aux résultats de Harris, seules 5 études mettent en évidence

un niveau de stress supérieur dans les USI alors que 15 études trouvent un même niveau

de stress. De plus, la plupart de ces résultats sont sujets à caution en raison du petit

nombre de sujets étudiés et de la diversité des outils utilisés. Il apparaît donc que les

études comparatives entre unités ne peuvent confirmer de manière indiscutable qu’un

type d’unités est plus générateur de stress qu’un autre.

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