ASPECTS BIOLOGIQUES DU SAPL

L’exploration d’un SAPL, nécessite dans un premier temps, la recherche de deux critères biologiques: lupus anticoagulant ou LA et anticorps

anticardiolipines ou aCL.

1) LUPUS ANTICOAGULANT (LA)

Le terme « lupus anticoagulant » fait référence d’une part à l’activité

anticoagulante in vitro de ces anticorps, d’autre part au fait qu’ils ont été décrits pour la première fois chez des patients lupiques. Ces anticorps sont mis en évidence par une combinaison de tests de coagulation afin d’augmenter la sensibilité et la spécificité ^[114].

La présence d’un LA dans un plasma est suspectée sur l’allongement d’un temps de coagulation phospholipides-dépendant. Il peut s’agir d’un déficit en facteur de coagulation ou de la présence d’un anticorps (inhibiteur), qui est soit de type aPL, soit dirigé contre un facteur de coagulation. La présence d’un inhibiteur est démontrée par l’étude de mélanges de plasmas (malade + témoin). Il est

recommandé d’utiliser au minimum deux tests de coagulation [104]

.

Le test le plus employé est le TCA, avec des résultats exprimés en indice de Rosner. Ce dernier se calcule par A – B ÷ C × 100,

où A représente le temps de mélange de plasmas à volume égal, B celui du plasma témoin et C celui du malade.

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Piette et al. ^[24] proposent d’étudier le TTD (temps de thromboplastine diluée au 1/500) si le LA n’est pas détecté par le TCA. Il est positif si le rapport temps du mélange / temps du témoin est > 1,15.

2) ANTICORPS ANTICARDIOLIPINES (aCL)

Ces anticorps sont recherchés par Elisa, test largement commercialisé, facile d’utilisation et automatisable.

Deux paramètres sont à considérer avec attention ^[113] :

2-1- L’ISOTYPE

Au cours du SAPL, les aCL sont essentiellement d’isotype IgG. L’isotype IgM est plus rare et presque toujours associé à l’IgG. Lorsqu’il est isolé, sa présence est le plus souvent transitoire et associée à un contexte infectieux ou à la prise de certains médicaments. L’isotype IgA est exceptionnel au cours du SAPL et sa recherche est sans intérêt ^[113].

2-2- LE TAUX

Selon le consensus international de Sydney 2004, les aCL avec un taux moyen ou élevé sont les plus significatifs du diagnostic de SAPL. Il existe cependant des exceptions à cette règle et c’est la présence des autres anticorps qui va aider au diagnostic ^[113].

L’absence des aCL n’élimine pas en elle-même le diagnostic puisque 20 à 30 % des patients atteints de SAPL ont un anticoagulant circulant positif et des aCL négatifs ^[115].

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3) ANTICORPS ANTI-β2-GPI

La β₂-GPI est le principal cofacteur des aCL. C’est une protéine plasmatique monocaténaire qui a un fort tropisme pour les molécules chargées négativement, en particulier pour les phospholipides anioniques.

Les anti-β2-GPI sont plus étroitement associés aux complications cliniques du SAPL que les aCL eux-même. La β2 - GPI semble même constituer la véritable cible antigénique des aCL pathogènes ^[118]. Ils ne sont pas encore à ce jour reconnus comme marqueurs diagnostiques du SAPL. Cependant, cela ne saurait tarder du fait de leur grande spécificité et de leur présence isolée chez des

patients présentant les symptômes cliniques caractéristiques du syndrome. Il est même possible dans le futur, que leur recherche, actuellement réservée à des laboratoires spécialisés supplante celle des aCL.

Comme dans le cas des aCL, c’est l’isotype IgG qui devra surtout être

recherché, les cas de patients avec signes évocateurs de SAPL et anti-β2-GPI d’isotype IgM isolés étant exceptionnels [113]

.

Comme pour les aCL, les anti-β2-GPI sont détectés par des tests mmunologiques de type ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay), utilisant des plaques recouvertes de phospholipides, le plus anciennement utilisé étant la cardiolipine. La plupart des laboratoires emploient des kits commerciaux de détection d’aCL. Le résultat est fourni sous forme quantitative, en unités GPL pour les anticorps de classe IgG, et MPL pour ceux de classe IgM. Chaque laboratoire doit

indiquer ses propres normes, la valeur-seuil séparant le normal du pathologique variant en fonction du kit employé.

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Il existe également des kits commerciaux dont les plaques sont recouvertes d’un mélange de phospholipides anioniques (dont la cardiolipine) et neutres

(phosphatidyléthanolamine ou PE). Leur emploi semble indiqué quand les tests usuels (recherche d’un LA, dosage des aCL) sont négatifs dans un contexte clinique évocateur de SAPL.

4) STRATEGIE DIAGNOSTIQUE

La figure.22 propose une stratégie diagnostique largement répandue en pratique quotidienne [120].

5) QUELS APL SONT PATHOGENES ?

Le profil biologique des aPL conditionne le risque thrombotique, notamment veineux. Par ailleurs, la positivité de l’anticoagulant circulant constitue un risque majeur d’accidents thromboemboliques qui est beaucoup plus important que lorsqu’un aCL est isolément positif.

Au final, le caractère potentiellement pathogène (thrombogène) des aPL peut être suspecté sur les éléments suivants: aCL d’isotype IgG et de titre élevé, reconnaissance de la β2GPI, (en ce qui concerne la liaison avec la cardiolipine) association à la présence d’un LA ou de désordres autoimmuns, enfin

persistance de ces anticorps sur des déterminations séquentielles. Le diagnostic de SAPL exige effectivement que la présence de LA et/ou aCL (même à taux moyen ou fort) soit confirmée après un délai minimum de 6 semaines. Cette mesure vise à exclure les aPL apparaissant transitoirement au cours de

nombreuses maladies infectieuses sans être une sécurité absolue ^[120]. En effet, les infections virales chroniques dues au VIH et au VHC peuvent entraîner la

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production durable d’aCL de classe IgG. Il est donc prudent de vérifier la

négativité de leurs sérologies avant de conclure à un SAPL primaire, surtout s’il existe une thrombopénie, une lymphopénie ou une cytolyse hépatique ^[121]. (Tableau IV)

Figure 22 : Stratégie diagnostique pour la recherche des aPL dans le cadre d'un tableau clinique évocateur d’un SAPL.

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B/ EXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES SI LE DIAGNOSTIC EST CONFIRME

Une fois le diagnostic de SAPL bien établi, la pratique ultérieure de recherches itératives d’aPL n’offre qu’un intérêt pratique limité puisque la fluctuation dans le temps est minime, surtout lorsque les taux d’anticorps détectés sont forts. À ce stade, le LES figure souvent en toile de fond des discussions diagnostiques et thérapeutiques [122]. Tableau IX : Affections et circonstances associées à la présence isolée d’anticorps antiphospholipides (sans complications thrombotiques ou obstétricales). Tableau IV : Affections et circonstances associées à la

présence isolée d’aPL (sans complications thrombotiques ou obstétricales)

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C/EN PRATIQUE, QUAND FAUT-IL RECHERCHER LES

ANTICORPS ANTIPHOSPHOLIPIDES ? ^[91]

Il faut rappeler que, compte tenu de la gravité de ce syndrome et de la nécessité d’un traitement anticoagulant urgent et prolongé, le SAPL doit être connu et évoqué dans de nombreuses circonstances. Pour des raisons de bon sens médical et économique, les examens complémentaires ne doivent être décidés qu’en tenant compte des différents critères :

• de l’âge (souvent < 45 ans) et du sexe du patient (féminin) ; • du siège inhabituel ou de la fréquence des thromboses ;

• de facteurs thrombogènes associés (grossesse, immobilisation, pilule, tabac, hyperhomocystéinémie…) ou d’un contexte familial de thrombophilie

héréditaire ;

• de signes associés évoquant une maladie auto-immune.

En tenant compte de ces différents éléments, différentes situations cliniques devront faire évoquer un SAPL. Elles sont résumées dans le tableau V ^[91].

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Tableau V : Situations dans lesquelles il faut rechercher un SAPL

[91] :

Thromboses veineuses ou embolies pulmonaires récidivantes. Thromboses veineuses de localisation inhabituelle : mésentérique,

hépatique, rénale, cérébrale…

Thromboses artérielles répétées et précoces (< 45 ans).

Pertes fœtales répétées, soit précoces (> 3) ou plus tardives (après 10e semaine gestationnelle) (> 1).

Éclampsie ou pré-éclampsie atypique.

Livedo ou manifestations dermatologiques thrombotiques.

Manifestations neurologiques inhabituelles : chorée, myélite transverse, épilepsie à révélation tardive, démence vasculaire précoce inexpliquée… Endocardite aseptique et/ou phénomènes emboliques distaux.

Athéromatose précoce et diffuse.

Hypertension artérielle pulmonaire apparemment primitive. Insuffisance surrénale aiguë inexpliquée.

Microangiopathie thrombotique.

Hypertension rénovasculaire avec insuffisance rénale inexpliquée. Syndrome de Budd-Chiari non tumoral.

Ostéonécrose aseptique multifocale.

Thrombopénie périphérique modérée inexpliquée. Sérologie syphilitique “dissociée”.

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