Article 1 : Efficacité du processus de sélection des indigents

5.3.1.1 Forces

Le devis transversal est approprié pour l’évaluation de l’efficacité de la sélection des indigents. Les analyses multivariées ont permis la mesure de la contribution de chaque variable dans le modèle d’analyse en contrôlant pour les covariables. À notre connaissance, c’est la première étude en Afrique de l’Ouest qui mesure l’efficacité de la sélection des indigents en prenant en compte plusieurs dimensions de l’indigence.

5.3.1.2 Faiblesses

Dans cette section sont présentées les menaces à la validité interne de l’étude. ❖ Biais de sélection

Dans le cadre de l’étude sur l’efficacité de la sélection communautaire au Burkina Faso, nous ne pouvons affirmer que l’échantillon de la population d’indigents étudiée est représentatif de la population réelle d’indigents du district de Ouargaye. En effet, nous ne disposons pas de base de sondage, c’est-à-dire que nous n’avons aucune information sur la population source d’indigent de notre échantillon. C’est en effet le cas dans toutes les études sur ce sujet en Afrique. Cela pourrait biaiser les estimations de prévalence. Toutefois, nous pouvons être sûrs que cet échantillon est représentatif des plus démunis sur le plan de la prévalence de maladie et d’obstacles au recours aux soins. Par exemple, la prévalence de troubles de vision parmi les indigents est de 54,9% alors que dans la population générale, elle est de 10% (Freeman et al., 2010). Elle s’apparente à la prévalence de trouble de vision des personnes de 65 ans et plus dans la population générale qui est de 56% environ (Freeman et al., 2010). Aussi, 76% de la population d’indigents sélectionnés par la communauté a plus de 50 ans contre 19% dans la

population générale (Freeman et al., 2010). Les personnes âgées constituent un sous-groupe de la population qui a le moins de revenu et donc plus de difficultés à recourir aux soins dans un contexte où les soins sont payants au Burkina Faso. Ces exemples soutiennent l’affirmation selon laquelle les indigents de notre étude sont représentatifs de la population source d’indigents.

Il est possible que les indigents itinérants aient été exclus de cette sélection. En effet, le comité de sélection a porté son choix sur des personnes indigentes qui résident dans la communauté. Cette stratégie de sélection ne tient pas compte de l’itinérance.

L’efficacité dans la sélection des indigents fait intervenir des concepts qualitatifs non quantifiables. Même si ces concepts ont été identifiés, il est difficile de définir un seuil pour chacun d’eux étant donné l’absence de Gold Standard. Il n’est donc pas possible de faire le calcul de paramètres tels que la sensibilité, la spécificité, les valeurs prédictives positive et négative de cette méthode de sélection.

❖ Biais d’information

Cette étude est probablement affectée par des biais d’information. La totalité des variables de cette étude sont auto-rapportées. Elles peuvent donc ne pas avoir été mesurées de façon valide. Les variables concernant l’état de santé sont particulièrement touchées par ce biais étant donné que les personnes peuvent ne pas détenir l’information exacte concernant leur état de santé. En effet, dans ce milieu, le recours aux soins est faible et les patients ne disposent pas d’un dossier médical. Néanmoins, une étude menée au Burkina Faso a montré qu’un faible état de santé auto-rapporté est fortement corrélé à la présence de maladies chroniques et de limites fonctionnelles (Onadja, Bignami, Rossier, & Zunzunegui, 2013). Cette information nous conforte dans la validité de cette variable.

L’âge est aussi une variable qui souffre du biais d’information. La presque totalité des indigents est illettrée, ne disposent pas de pièce d’identité civile et par conséquent, peu connaissent leur âge. Plusieurs ont donc estimé leur âge de façon approximative. L’âge a donc pu être surestimé ou sous-estimé.

Il aurait été pertinent d’avoir une mesure de la santé mentale des indigents pour capturer les besoins en santé de façon plus exhaustive. Une très récente étude exploratoire sur le sujet a

montré que 40% des plus pauvres dans quatre districts du Burkina Faso présentaient des symptômes d’anxiété et/ou de dépression (Pigeon-Gagné, Hassan, Yaogo, & Ridde, 2016). Étant dans un contexte de pauvreté et compte tenu du fait que la pauvreté a un impact négatif sur la santé mentale (Lund et al., 2010), une telle variable aurait permis d’enrichir l’étude. Aussi, la mesure de la fonction cognitive aurait pu être un indicateur de l’état cognitif. Malheureusement, pour des raisons socioculturelles, l’instrument destiné à cette mesure n’a pu être appliqué bien qu’il ait été appliqué avec succès en milieu urbain au Burkina Faso (Onadja, Atchessi, et al., 2013). Par exemple, le test comportait la reconnaissance d’image et la narration d’une histoire pour tester la mémoire (de Yebenes et al., 2003). Les images étaient difficiles à reconnaitre et les participants trouvaient l’histoire racontée trop tragique et refusaient de répondre au reste du questionnaire. Cette expérience a permis d’améliorer le test qui a été appliqué par la suite, avec notre concours, dans une autre étude au Burkina Faso avec succès (Pigeon-Gagné et al., 2016).

❖ Biais de confusion

La régression logistique multivariée a permis d’obtenir les estimations ajustées des variables correspondant aux facteurs facilitant aux facteurs prédisposants et aux besoins par rapport à la possession de la carte. Étant donné qu’il s’agit de variables qui correspondent aux déterminants de l’utilisation des services de santé et que la possession de carte pourrait être associée à l’utilisation des services, il pourrait s’agir de variables intermédiaires potentielles. Leur introduction dans les analyses multivariées permet donc de déterminer les variables les plus directement reliées au recours aux soins.

5.3.1.3 Validité externe

Pour ce qui est de la validité externe, la totalité des indigents ont été considérés pour l’étude, ce qui maximise l’inférence à la population entière des indigents de la région. L’étude ayant été menée dans une région restreinte, on ne peut faire une inférence à l’échelle nationale.