A realização da Assembléia Nacional Constituinte, entre 1987 e 1988, configurou-se em um dos momentos mais férteis da democracia brasileira após o regime militar de 1964. Observou-se, nos corredores e no plenário do Congresso, a existência de um espaço de negociação, e de fazer política, raro nos períodos recentes da história do Brasil, em que os rumos do país foram negociados sob a pressão ora dos movimentos populares, ora dos
lobbies de interesse organizados para acompanhar e influenciar os trabalhos
da Assembléia Constituinte. Desse fórum resultou a nova Constituição Brasileira, cidadã para alguns, um entrave para o desenvolvimento do país para outros, mas inegavelmente uma peça fundamental na história econômica, política e social do país. Entre seus diversos capítulos, há aquele que determinou as linhas gerais do que viria a se configurar no novo sistema de saúde brasileiro. Draibe (1997) discute a configuração deste novo sistema, quando afirma que a Constituição de 1988 redefiniu o conceito de Seguridade Social, incluindo previdência, saúde e assistência social e tendo os seguintes princípios e objetivos: universalidade da cobertura e do atendimento; uniformidade e equivalência dos benefícios e serviços a toda a população; seletividade e distributividade na prestação dos benefícios e serviços; irredutibilidade do valor dos benefícios; eqüidade na forma de participação do custeio; diversidade da base de financiamento; democratização e descentralização da gestão, com participação da comunidade.
É fundamental, ainda para Draibe (1997), que, em relação à saúde, o princípio da universalização da cobertura e atendimento seja o que mais se diferencia do sistema anterior, pois garante o acesso igualitário a toda a população, o que deveria ser afirmado também pelas futuras proposições em termos organizacionais — a definição de uma rede integrada, descentralizada, regionalizada e hierarquizada.
Em suma, a Constituição de 1988 avançou ao reestabelecer o pacto federativo, considerando o município parte integrante da organização político- administrativa, ao lado da União, dos Estados e do Distrito Federal. Segundo Dowbor (1993), os municípios passaram a se posicionar na linha de frente de uma situação explosiva que exige intervenções ágeis em áreas que extrapolam as tradicionais rotinas de cosmética urbana, já que se trata de amplos projetos de infra-estrutura, políticas sociais e programas de emprego, envolvendo inclusive estratégias locais de dinamização das atividades econômicas. O município, enquanto ente federativo, ganhou autonomia para formular diversas políticas e criar sistemas locais, como o de saúde –– permitindo-lhe inovar, criar saídas próprias —, sem perder de vista a articulação, necessária, com os demais níveis de governo.
Com relação à organização da política de saúde, o Movimento da Reforma Sanitária e os partidos de esquerda que atuaram na Constituinte obtiveram importantes vitórias ao conseguir registrar na Carta os princípios que defendiam para a organização do sistema de saúde brasileiro, em especial a universalidade e a descentralização das políticas, além da responsabilização do Estado em assegurar o acesso às condições de saúde, através do ditame inserido no texto constitucional: “Saúde, um direito de todos e um dever do Estado”.
As negociações e conflitos para consolidação da nova política não se encerraram com a nova Constituição. Além da criação do Sistema Único de Saúde e da estipulação de suas diretrizes, era necessário regulamentá-lo e torná-lo uma realidade. No período posterior à promulgação da nova Carta Constitucional, entre 1988 e 1997, o desenho da política de saúde brasileira foi submetido a uma série de ajustes que dariam forma, conteúdo e efetividade ao novo sistema.
Para que o SUS fosse regulamentado e a nova política de saúde brasileira pudesse ser desenvolvida, foram necessárias várias leis complementares, como a 8.080, de 12 de setembro de 1990, e a 8.142, de 28 de dezembro de 1990, além das Normas Operacionais Básicas do Ministério da Saúde — NOB 001/91 e NOB 001/93 (que serão discutidas no próximo
tópico), que dispuseram sobre as atribuições e responsabilidades dos agentes públicos (governos nos diferentes níveis) e privados no novo sistema de saúde.
O processo de regulamentação do sistema de saúde obteve um significativo avanço com a promulgação da Lei 8.080/90, que: define o SUS enquanto um conjunto de ações e serviços de saúde prestados por órgãos e instituições públicas de todos os níveis de governo — com caráter complementar para a iniciativa privada; determina a atuação permanente na análise das condições de saúde e seus determinantes; atribui a responsabilidade pela formulação das políticas de saúde e pela assistência às pessoas; determina seus princípios e diretrizes, ressaltando-se, entre outros, universalidade de acesso, integralidade da assistência, eqüidade, participação da comunidade, descentralização político-administrativa, com direção única em cada esfera de governo, e articulação dos recursos financeiros, tecnologia, material e recursos humanos de todos os níveis.
A Lei Orgânica da Saúde, ou Lei 8.080/90, definiu, também, as atribuições e competências de cada nível de governo. Aos municípios, coube o gerenciamento e a execução dos serviços públicos de saúde, criando os sistemas locais. Aos Estados, coube promover a descentralização dos serviços e ações de saúde, prestando apoio técnico e financeiro aos municípios. Apenas supletivamente os Estados executarão ações e serviços de saúde. Suas atribuições são, principalmente, acompanhamento, controle e avaliação das redes hierarquizadas do SUS, bem como gestão dos sistemas públicos de alta complexidade, de referência regional e estadual.
Em dezembro de 1990, foi sancionada a Lei 8.142, que dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do SUS e sobre as transferências intragovernamentais de recursos financeiros na área da saúde. Durante o governo de Fernando Collor de Mello (1990-92), porém, ocorreu uma paralisação no processo de descentralização das políticas de saúde. Nesse período, foram alteradas as relações entre as diferentes esferas de governo definidas no SUS, estabelecendo o pagamento pela produção dos serviços públicos de saúde. Essa alteração transformou os prestadores públicos —
Estados e municípios — em meros vendedores de serviços para a União. O que estava previsto para ser uma parceria transformou-se numa relação de compra e venda, configurando um movimento de recentralização, segundo Junqueira (1997).