Après traitement par imatinib

Le scanner abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste est l'examen de référence pour l'évaluation de la réponse tumorale à l'imatinib.

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densité et de la vascularisation de la tumeur en quelques semaines, ainsi que par l'apparition d'un caractère homogène (Figure 22).

La taille tumorale n'est pas un critère fiable de surveillance et peut même augmenter initialement dans certains cas (développement d'une dégénérescence myxoïde ou d'une hémorragie intratumorale), faisant croire à une progression de la tumeur. Une réduction de la taille tumorale n'est généralement pas observée avant 6 à 12 mois de traitement [84].

Les critères RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors), correspondant à la méthode de référence dans l'évaluation des traitements pour les tumeurs solides, sont basés sur la mesure de la taille de la lésion et ne sont donc pas applicables dans le cadre des tumeurs stromales.

La vascularisation tumorale peut également être évaluée de manière précoce par une échographie doppler avec injection de produit de contraste (Echographie de contraste), notamment dans le cas de métastases hépatiques (112].

Le TEP-scanner au FDG, plus coûteux et d'accessibilité parfois limitée, permet aussi une évaluation précoce de la réponse tumorale avec une bonne sensibilité [29,32].

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Stromale gastrique non résécable [8]. A : Imagerie réalisée avant le début du traitement, montrant une volumineuse masse hérérogène entourant l'estomac.

B : Imagerie réalisée à 8 semaines du début de traitement par imatinib, montrant une diminution de la densité et un caractère homogène de la masse.

La surveillance de la tolérance au traitement par imatinib se fait principalement par examen clinique, hémogramme et bilan biologique hépatique.

Recommandations établies par accord d'experts (TNCD) [112] :

Ŕ Examen clinique, hémogramme et bilan biologique hépatique tous les mois en début de traitement.

Ŕ Scanner abdomino-pelvien avec mesure de la densité tumorale tous les 3 mois (ou IRM abdominale).

Une évaluation précoce de la réponse au traitement par imatinib est possible par [112] :

Ŕ Echographie doppler avec injection de produit de contraste (à réaliser en pré- thérapeutique, à J7 ou J28 puis tous les 3 mois).

Ŕ TEP-scanner au FDG (à réaliser en pré-thérapeutique, à J7 ou J28 puis tous les 3 mois).

La surveillance de notre patient a principalement reposé sur un examen clinique tous les 3 mois.

Des contrôles endoscopiques réguliers ont également été réalisés pour le dépistage d'une récidive

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Les tumeurs stromales sont des tumeurs rares mais restent les tumeurs mésenchymateuses les plus fréquentes du tube digestif.

La mise en évidence de la sur- expression de la protéine KIT par des techniques immunohistochimiques a grandement contribué à l'amélioration de la démarche diagnostique, et l'analyse anatomopathologique de la tumeur permet actuellement un diagnostic de certitude.

Les tumeurs stromales gastro- intestinales étant souvent asymptomatiques ou responsables de symptômes peu spécifiques, leur découverte se fait parfois dans un contexte de complications, nécessitant une prise en charge en urgence. Même si celles-ci restent rares, certaines d'entre elles entraînent un pronostic péjoratif en raison d'une rupture tumorale.

Plusieurs autres critères, dont notamment la taille de la tumeur, la localisation et l'index mitotique permettent une évaluation du risque de récidive ou d'évolution métastatique, et sont à prendre en compte dans la décision thérapeutique.

La prise en charge s'appuie sur une approche pluridisciplinaire et repose sur la chirurgie, qui constitue le seul traitement potentiellement curatif, ainsi que sur l'imatinib, un inhibiteur de tyrosine kinase.

Utilisé au départ dans le cadre de tumeurs stromales métastatiques ou non résécables, l'imatinib a trouvé depuis quelques années un intérêt dans le traitement adjuvant de ces tumeurs, diminuant de manière significative le nombre de récidives et permettant une stabilisation de la maladie.

La durée optimale du traitement par imatinib en situation adjuvante reste cependant encore à préciser en raison de récidives parfois tardives, même pour

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des tumeurs de faible malignité.

Un autre problème majeur altérant le pronostic des patients est celui du développement de résistances primaires ou secondaires à l'imatinib.

Les recherches portant sur d'autres possibilités thérapeutiques ainsi que la poursuite des études concernant les deux principaux gènes en cause (KIT et PDGFRA) devraient permettre dans les prochaines années de proposer un traitement adéquat en fonction du profil mutationnel de la tumeur.

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Résumé

Titre : Tumeur stromale jéjunale révélée par une hemorragie digestive : à propos

d’un cas

Auteur : Oulad ali amal.

Rapporteur : Professeur El Ounani.

Mots-clés :-tumeur stromale gastro-intestinale, Jéjunum, hémorragie digestive,

diagnostic, facteurs pronostic, CD 117 (protein KIT), traitement chirurgical, Imatinib (GLIVEC).

Les tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) sont des tumeurs rares du tube digestif.

Elles sont caractérisées par l’expression anormale d’un récepteur tyrosine Kinase, la protéine KIT, qui peut-être mise en évidence par des techniques immuno-histochimiques et facilite leur diagnostic.

La localisation gastrique des GIST est la plus fréquente (60-70 %) suivie de l’intestin grêle (20-30 %), le colon, le rectum ou l’oesophage représentent moins de 10 % des tumeurs stromales gastro-intestinales.

Souvent asymptomatiques ou donnant des symptômes peu spécifiques, elles se traduisent parfois par des complications pouvant mettre en péril le pronostic du patient, les tumeurs stromales du grêle sont souvent révélées avec une taille moyenne plus importante et des métastases plus fréquente au moment du diagnostic. L’hémorragie digestive est la complication la plus fréquente, en effet 64 % des GIST de l’intestin grêle présentent des saignements, alors que les localisations tumorales gastriques, coliques et rectales ont été associées à une incidence du saignement inférieur à 50%.

Le caractère bénin ou malin de ces tumeurs est difficile à définir plusieurs facteurs pronostiques ont été proposés, néanmoins il existe parfois des tumeurs « border line » et toute tumeur stromale doit être considérée comme ayant un potentiel de malignité même étant très faible.

Le seul traitement potentiellement curatif est l’exérèse chirurgical complete de la lesion, mais l’utilisation de l’Imatinib depuis quelques années, un traitement médicamenteux inhibant la protéine KIT, a révolutionné leur prise en charge.

À partir d’une observation d’une tumeur stromale grêlique, nous analyserons les

aspects cliniques, paracliniques anatomo-pathologiques, pronostiques et

109 Abstract

Title : Jejunal stromal tumor revealed by gastrointestinal bleeding: about a case. Author : Oulad ali amal

Reporter : Prof. El Ouanani.

Keywords : gastrointestinal stromal tumor, jejunum, digestive hemorrhage,

diagnosis, prognostic factors, CD 117 (protein KIT), surgical treatment, Imatinib (GLIVEC).

Gastrointestinal stromal tumors (GIST) are rare tumors of the digestive tract. They are characterized by the abnormal expression of a tyrosine kinase receptor the protein KIT which can be demonstrated by immunohistochemical techniques and facilitates their diagnosis The gastric localisation of GIST is the most common (60-70%) followed by the small intestine (20-30%), the colon, rectum or esophagus represent less than 10% of gastrointestinal stromal tumors.

Often asymptomatic or giving little specific symptoms, they sometimes result in complications that may jeopardize the prognosis of the patient. Stromal tumors of the small intestine are often revealed with a larger average size and more frequent metastases at the time of diagnosis. Gastrointestinal haemorrhage is the most common complication, with 64% of GISTs in the small intestine showing bleeding, whereas gastric, colonic and rectal tumors have been associated with a bleeding incidence of less than 50%.

The benign or malignant nature of these tumors is difficult to define and is based on a number of clinical and pathological criteria, several prognostic factors have been proposed, nevertheless, there are sometimes « borderline tumors » and any stromal tumor must be considered as having a potential for malignancy, even if it is very weak.

The only potentially curative treatment is complete surgical excision of the lesion, but the use of Imatinib in recent years, a drug treatment that inhibits the KIT protein, revolutionized their care.

From an observation of a stromal tumor, we will analyze the different clinical aspects, paraclinical anatomo-pathological, prognostic and therapeutic current specific to these tumors.

110 صخلملا ناونعلا : .حذحاو خنبح دذصث ًًعه فضُث فىشكًنا ًًئبصنا يوذسنا وسىنا ةفلؤملا : ميأ ًهع دلاوأ ةحورطلاا ريدم : ًَبَىنا ربزسلأا ةيحاتفملا تاملكلا : يىعًنا يذعًنا يوذسنا وسىنا )غسبفنا ًعًنا( ىئبصنا – ًًعهنا فضُنا – صٍخشزنا – لآي ميبع ٍٍروشجنا مجقزسي صبٍُك – ًحاشجنا طلاعنا -تٍٍُربًٌإ يدبع شٍغ شٍجعزث ضًٍزر ،ًًعهنا ةىجَلؤن حسدبَ بياوأ خٌىعًنا خٌذعًنا خٌوذسنا واسولأا شجزعر .بهصٍخشر مهسر ًزنا خٍعبًُنا خٍجىنىزٍسهنا ءبًٍك خٍُقزث فشكٌ ٌأ ٍكًٌ يزنا ،صبٍُك ٌٍصوشٍزنا مجقزسًن كلأا واسولأا ِزهن يذعًنا عظىًزنا ذعٌ ( خجسُث اددشر شض 06 ىنإ 06 ًف عظىًزنبث بعىجزي )% ( قٍقذنا ًعًنا 06 ىنإ 06 ٍي مقأ خجسُث ءيشًنا وأ ىٍقزسًناو ٌىنىقنا ًف ىص ،)% 06 .% دبفعبعي شهظر بهُكن ،خٍعىَ شٍغ ضاشعأ دار وأ ضاشعلأا خًٌذع واسولأا ِزه ٌىكر بي بجنبغ وذسنا واسولأا فشكر شٍح ،طٌشًنا لآي ىهع شصؤر دلاٍقُثو خًٍهأ شضكأ طسىزي وبجحؤث قٍقذنا ًعًهن خٌ ىنإ مصر خجسُث اددشر شضكلأا خفعبعًنا ًًعهنا فضُنا مضًٌ بًك ،صٍخشزنا خهحشي للاخ 06 ًف % خجسَ صوبجزر لا بًٍُث ،قٍقذنا يىعًنا عظىًزنا 06 .ًًٍقزسًناو ٌىنىقناو يذعًنا عظىًزنا ًف % خنا وأ حذًٍحنا خٍصبخنا ذٌذحر تعصٌ خٌشٌشسنا شٌٍبعًنا ٍي دذع ىهع ضكرشر ًهف واسولأا ِزهن خضٍج كنزن ،خٌدوذح واسوأ ٌبٍحلأا طعث ًف ذجىر ٍكن ،خٍنآي مياىع حذع ذحشزقا ذقنو ،خٍظشًنا خٍحٌششزناو .خفٍعظ ذَبك ىنو خُيبك خصبجخ ير وسىك يوذس وسو مك سبجزعا تجو بكنا ًفبشنا طلاعنا وبزنا ًحاشجنا لبصئزسلاا شجزعٌ تٍٍُربًٌلإا لبًعزسا سذحأ ٍكن ،خفلآن ذٍحىنا ٍي .واسولأا ِزه شٍثذر لبجي ًف حسىص صبٍُك ٍٍروشجهن طجضًنا ًجطنا طلاعناو داىُس زُي خٌشٌشسلاناو خٌشٌشسنا شهبظًنا فهزخي ،يىعي يوذس وسو خظحلاي ٍي بقلاطَا مهحُس ِزهث خصبخنا خٍنبحنا خٍجلاعناو خٍنآًناو خٍظشًنا خٍحٌششزناو .واسولأا

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REFERENCES