I. INTRODUCTION 7. Apport des flux coronaires et de la CFR en TEP/TDM au Rubidium 82 dans le dans le dépistage et la stratification du risque. La TEP/TDM de perfusion myocardique utilise principalement le rubidium 82 (82Rb), un analogue du potassium, faiblement irradiant comparativement à d’autres MRP utilisés en imagerie de perfusion myocardique, du fait de sa courte demi-vie de 75 secondes. Sa captation myocardique est proportionnelle au flux sanguin coronaire. Elle présente une résolution spatiale et une sensibilité supérieures à celles de la tomoscintigraphie myocardique de perfusion conventionnelle, de l’ordre de 90 % pour la détection de sténoses > 50 % (34,51,52), et une bonne corrélation avec la sévérité de la sténose évaluée en coronarographie (53). Une approche quantitative de la perfusion myocardique au stress et au repos est permise grâce à la réalisation d’acquisitions dynamiques. La mesure des flux coronaires et de la CFR peut ainsi être déterminée territoire par territoire (CFR régionale) et pour l’ensemble du ventricule gauche (CFR globale) (5,54). Une réduction de la CFR est principalement observée en cas de sténose des artères coronaires épicardiques (55), et peut révéler une maladie coronarienne tritronculaire équilibrée (5,56). Mais, en l’absence de sténose coronaire, une CFR réduite peut être causée par un dysfonctionnement de la microcirculation (6). Cette analyse des flux coronaires et de la CFR en TEP/TDM au 82Rb a été très étudiée ces dernières années. Il a été montré qu’elle permettait d’améliorer le diagnostic de l’atteinte coronarienne, en aidant à surmonter certaines limites de l’évaluation semi-quantitative conventionnelle, notamment pour préciser l’étendue des lésions, identifier les atteintes pluri-tronculaires, et détecter les coronaropathies subcliniques et les variations régionales des flux (51,56–58). Il est classiquement admis qu’une CFR inférieure à 2 est anormale, et susceptible d’entrainer une ischémie (5). Par ailleurs, plusieurs études ont montré que cette bonne corrélation entre la CFR, globale ou régionale, et l’atteinte coronarienne, apportait une information pronostique (59–62) : - Ziadi et coll. (63) ont montré, chez 677 patients adressés pour coronaropathie connue ou suspectée, et suivis sur une durée médiane de 387 jours, que la mesure de la CFR en TEP/TDM au 82Rb était un facteur prédictif indépendant d’événements cardiovasculaires graves (infarctus du myocarde, décès d’origine cardiaque). Leur incidence était de 11,4 % chez les patients présentant une CFR < 2, et de 1,1 % chez ceux présentant une CFR 2. - Ces résultats ont été retrouvés dans une large étude menée par Murthy et coll. (64), incluant 2783 patients adressés pour une coronaropathie connue ou suspectée. Une CFR inférieure à 1,5 était associée à un mauvais pronostic, avec un taux de décès d’origine cardiaque à 3 ans multiplié par 5 à 6. Une CFR supérieure à 2 était associée à un bon pronostic, indépendamment des autres FDRCV. Une reclassification du RCV était ainsi possible, et particulièrement intéressante, pour les patients à risque intermédiaire, qui pouvaient être reclassés dans une catégorie de risque plus faible ou plus élevé, en fonction des résultats (Figure 6) (64). - Une autre étude menée par Murthy et coll. (65), sur la même cohorte de patients, s’est intéressée à la stratification du risque dans la sous-population des patients diabétiques. Les patients diabétiques sans coronaropathie connue, mais avec une CFR altérée, avaient un taux de mortalité de 2,8% par an, comparable à celui de patients non diabétiques présentant une coronaropathie. À l’inverse, les patients diabétiques sans coronaropathie connue, avec une CFR préservée, avaient un faible taux de mortalité (0,3 % par an), équivalent à celui de patients sans coronaropathie ou non diabétiques, avec une imagerie de perfusion et une FEVG normales (Figure 7). Figure 6 : Reclassification du risque après la prise en compte de la réserve coronaire (modifié d’après Murthy et coll.) (64). La barre horizontale supérieure représente les catégories de risque < 1 % (vert), 1-3 % (bleu) et ≥ 3 % (rouge) du taux annuel de mortalité cardiaque, estimé par un modèle prenant en compte les FDRCV, la FEVG, et l’étendue des ischémies et/ou des nécroses myocardiques. Les diagrammes circulaires représentent les proportions de patients dans chaque catégorie pré-CFR reclassés dans d’autres catégories de risque après la prise en compte des résultats de la CFR (risque post-CFR). Les histogrammes du bas illustrent les taux annualisés de mortalité cardiaque dans les 3 catégories de risque post-CFR. Le bénéfice de l'ajout de la CFR était meilleur chez les patients à risque intermédiaire pré-CFR (51 % reclassés). Figure 7 : Taux annualisés de décès d’origine cardiaque chez des patients diabétiques (DM) et/ou présentant une coronaropathie (CAD) en fonction des résultats de la CFR (modifié d’après Murthy et coll.) (65). L’imagerie hybride TEP/TDM permet également d’avoir des informations anatomiques, à partir des coupes TDM réalisées lors d’un examen TEP, dans un but initial de réalisation d’une correction d’atténuation. Plusieurs études se sont ainsi intéressées à l’apport du score calcique. - Assante et coll. (66) ont mis en évidence, sur 637 patients, une corrélation inverse significative du score calcique avec le flux coronaire au stress et la CFR, évalués en TEP/TDM au 82Rb. Ils ont également montré que l’âge, le diabète et le score calcique étaient indépendamment associés à une réduction de la CFR. - Meintjes et coll. (67) ont réalisé une étude chez 120 patients, retrouvant également une corrélation inverse entre le score calcique et la CFR, et entre le pourcentage de sténose visualisée au coroscanner et la CFR. De plus, ils ont mis en évidence une nette amélioration de la sensibilité de l’imagerie de perfusion myocardique, jusqu’à 95 %, en y ajoutant la mesure de la CFR et le calcul du score calcique. - De même, Zampella et coll. (68) ont montré que l’utilisation combinée du score calcique, de l’analyse semi-quantitative de la perfusion myocardique, et de l’évaluation quantitative de la CFR en TEP/TDM au 82Rb, pouvait aider à diagnostiquer de façon plus efficace une coronaropathie obstructive. - L’analyse de la CFR en TEP/TDM au 82Rb et du score calcique a également été réalisée par Von Scholten et coll. (69) chez 60 patients présentant un diabète de type 2, à la recherche d’une atteinte de la microcirculation coronaire. Cette étude a mis en évidence une tendance à la réduction de la CFR chez les patients diabétiques, avec une microalbuminurie et un score calcique élevé. - Une autre étude menée par Zobel et coll. (70) s’est intéressée à l’évaluation de la CFR et du score calcique chez 60 patients présentant un diabète de type 1, et à leur corrélation avec les complications microvasculaires, notamment la rétinopathie diabétique et la néphropathie diabétique. La CFR était conservée et similaire chez les patients témoins non diabétiques et chez les patients diabétiques sans albuminurie. Elle était altérée chez les patients diabétiques présentant une macroalbuminurie ou une rétinopathie proliférative. Le score calcique était plus élevé chez les patients diabétiques que chez les patients témoins non diabétiques, quelle que soit leur albuminurie ou leur atteinte rétinienne. - Plus récemment, l’étude RUBIS menée par une équipe française de l’hôpital Bichat (71), s’est intéressée à la corrélation entre l’altération de la CFR, évaluée en TEP/TDM au 82Rb, et la présence de rétinopathie et d’albuminurie, chez 118 patients diabétiques de type 2. La CFR était significativement plus basse chez les patients diabétiques, par rapport aux non diabétiques (respectivement 2,6 1,1 contre 3,3 1,7 ; p<0,05). Chez les patients diabétiques, la CFR n’était pas significativement différente entre les patients présentant une rétinopathie diabétique et ceux n’en présentant pas (respectivement 2,4 1,0 et 2,7 1,1 ; p=0,09). En revanche, la CFR était significativement décroissante avec l’augmentation de l’excrétion urinaire d’albumine. La CFR était significativement plus basse chez les patients présentant une microalbuminurie ou une macroalbuminurie, par rapport aux patients présentant une albuminurie normale (respectivement 2,3 1,0, 1,8 0,7 et 2,9 1,1 ; p<0,05). Cette association était confirmée avec des analyses restreintes aux patients diabétiques présentant des niveaux de calcifications coronaires faibles à modérés (score calcique inférieur à 400) sur les coupes TDM. Ces études montrent l’importance de l’évaluation conjointe des flux coronaires, de la CFR, et du score calcique, pour l’amélioration des performances diagnostiques des examens de TEP/TDM cardiaque au 82Rb dans le dépistage des coronaropathies. Cependant, le recours à la TEP/TDM de perfusion myocardique au 82Rb reste très limité en raison de l’accessibilité des machines TEP/TDM, souvent dédiées aux explorations oncologiques dans la pratique clinique. Par ailleurs, le 82Rb est produit à partir d’un générateur Strontium 82/Rubidium 82, dont le coût est élevé, estimé à plus de 25 000 €, et dont la durée de vie est limitée, de l’ordre de 4 semaines, en raison de la demi-vie du Strontium 82. Enfin, le 82Rb ne présente pas d’Autorisation de Mise sur le Marché en France. Son utilisation est conditionnée par l’obtention préalable d’une Autorisation Temporaire d’Utilisation. 8. Faisabilité technique et validation de la mesure des flux coronaires et de la Dans le document Mesure des flux et de la réserve coronaires en scintigraphie myocardique de dépistage sur caméra Cadmium-Zinc-Telluride : corrélation au risque cardiovasculaire. Frédérique THIBAULT DOCTORAT EN MEDECINE Thèse (Page 29-34)
