Apport du Doppler

L’adénocarcinome de l’endomètre s’associe à une hypervascularisation endométriale et sous-enométriale, avec une diminution des index de résistance et des index de pulsatilité de l’artère utérine, une perte de l’encoche proto-diastolique.

L’étude des flux endométriaux chez les patientes porteuses d’un adénocarcinome, montre qu’il existe des flux avec des index de résistance significativement plus bs pour les tumeurs de grade supérieur à I, estimées à 0,38± 0,09 contre 0,54± 0,11 pour les tumeurs de grade I. De même, quand il

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existe une invasion myométriale de plus de 50 % les index de résistance sont plus bas, estimés à 0,38± 0,07 que lorsqu’il n’existe pas d’invasion myométriale ou que celle-ci est superficielle. Il existerait donc une bonne corrélation entre la baisse des index de résistance et le pronostic des cancers de l’endomètre. [114] Ces critères ne sont pas spécifiques, mais apparaissent intéressants comme argument diagnostic supplémentaire chez une patiente ménopausée non traitée. [108]

Le rôle du Doppler pulsé ou couleur dans l’évaluation del’invasion myométriale est controversé.

Figure 10 : adénocarcinome de l’endomètre. Épaississement échogène hétérogène de l’endomètre), avec une hypervacularisation.

5. Hystéroscopie

L’hystéroscopie explore la cavité endométriale dans sa totalité, permet de diagnostiquer des lésions focales et de faire des biopsies dirigées [102- 115-116].

Sa sensibilité est importante: 100% pour Torrejon [117] quand elle est couplée à l'examen histologique.

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Autre intérêt capital, elle permet de rechercher une atteinte cervicale (14% d'erreur). [118]

En dehors des complications classiques de l'hystéroscopie (complications infectieuses, complications vasculaires, embolie gazeuse, hémodilution…), on rencontre deux problèmes spécifiques à l’adénocarcinome de l'endomètre:

. - la présence de cellules néoplasiques dans la circulation après une

hystéroscopie curetage [119].

- la dissémination péritonéale que nous allons détailler.

L'hystéroscopie comme moyen diagnostique augmente la pression

intra-utérine. Ceci peut entraîner une dissémination des cellules

endométrialesmalignes vers la cavité abdominale [120].

Egarter et al.[121] ont rapporté à propos d’un cas la corrélation possible entre l’hystéroscopie et la dissémination de cellules malignes dans la cavité péritonéale en comparant une cytologie péritonéale avant et après hystéroscopie. Contrairement à la première, la deuxième cytologie était positive.

Plusieurs études ont montré que le risque d’avoir une cytologie positive pour les patientes présentant un adénocarcinome endométrial, était plus élevé après hystéroscopie diagnostique, suggérant une colonisation abdominale par les cellules malignes. [120]

Dans un modèle expérimental, une équipe autrichienne a pratiqué in

vitro 24 hystéroscopies sur des pièces opératoires: des utérus tousporteurs d'un adénocarcinome de l'endomètre de stade 1 FIGO.

Avec une pression maximale intra utérine de 100 mm de Hb, un tubage des trompes est réalisé. Les cellules recueillies sont ensuite mises en culture.

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Dans plus de la moitié des cytologies positives (10/17), les cellules ont eu la capacité de se développer.

Mais dans ce cas de laboratoire, les défenses immunitaires péritonéales étaient absentes. En situation physiologique dans l'atmosphère péritonéale est ce que ces cellules auraient pu d'abord se fixer puis se développer ? [122-123]

Van der Lindenaaétudié l'adhésion de cellules endométriales saines et cancéreuses sur du tissu vivant (membranes amniotiques) in vitro. Les cellules n'ont pas pu s'implanter sur cette membrane. [123]

Une équipe française a analysé rétrospectivement 17 stades

Id’adénocarcinome de l'endomètre de bon pronostic diagnostiqués par une hystéroscopie. 7cytologies étaient positives.Mais dans le suivi, aucune patiente n'a présenté d'évolution péritonéale.

On dispose de peu d'éléments et d'études pour conclure dans un sensou dans l'autre, mais le doute existe sur la viabilité de ces cellules issues de l'hystéroscopie. [124]

Récemment, a été publiée une étude prospective randomisée sur ce

Thème. Entre 1996 et 2001, 62 patientes avec une biopsie d'endomètre positive pour un adénocarcinome ont été recrutées. Seuls les stades FIGO I à IlIA par cytologie péritonéale positive ont été conservés. Aucune n'avait eu une ligature tubaire. Par randomisation 3/2, 30 ont eu une hystéroscopie et 20 non.

Au total, on retrouve 2 stades lA, 23 lB,19 IC, 2 IIB et 4 IIIA. En cas

d'hystéroscopie, onretrouvait 3 cytologies sur 30, contre 1·pour les20 sans

hystéroscopie. Le manque de puissance de ce test, inférieur à 20% ne lui donne pas une valeur significative (p=0.64). Pour espérer atteindre une puissance de 80%, il aurait fallu 588 patientes dans chaque bras. Après un suivi court de 34 mois, aucune différence en survie sans récidive n'est retrouvée. [125]

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En résumé: [126-127]

- l'hystéroscopie peut entrainer un reflux tubaire avec passage de cellules néoplasiques dans la cavité péritonéale.

- cerisque dépend de la perméabilité tubaire et des adhérences péritonéales, du grade de la tumeur.

- la capacité de ces cellules à se greffer et à se développer reste encore à démontrer.

- la valeur d'une cytologie péritonéale positive avec ou sans hystéroscopie peut être différente. Dans une revue récente de la littérature, Revel conclut que ce risque existe mais que sa signification est imprécise.

6. Hystérosonographie

Elle demeure un mode classique d’exploration radiologique de la cavité utérine, même si son indication est moindre depuis le développement d’une part de l’échographie, en particulier endovaginale et d’autre part de l’hystéroscopie souple. [128]

L’hystérosonographie est une échographie endovaginale avec accentuation de contraste (EVAC). La technique de réalisation consiste en l’instillation dans la cavité utérine de sérum physiologique couplée à la réalisation d’une échographie endovaginale simultanée [129-130].

L’hystérosonographie permet de visualiser un épaississement irrégulier de l’endomètre, plus ou moins focalisé, de plus de 3 mm par feuillet.

La création de l’interface liquidienne entre les deux faces de l’endomètre permet une meilleure visualisation de l’invasion myométriale.

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Le temps hystérosonographique apparaît particulièrement intéressant chez les patientes pour lesquelles il existe une mauvaise visualisation de l’endomètre par voie endovaginale.[108]

7. La tomodensitométrie

Le scanner ne constitue pas une excellente méthode d'évaluation du myomètre, L'injection du produit de contraste ou l'angioscanner ne modifie pas ce constat.

La sensibilité serait de 43% [131] et sa spécificité de 89%. L'échographie lui est ainsi supérieure dans la visualisation de l'image utérine. [132-133]

Ses résultats restent médiocres dans le bilan de l'extension pelvienne. [134] Par contre, il garde tout son intérêt dans l'extension lymphatique de l’adénocarcinome de l'endomètre. Car ni la clinique, ni l'échographie n'apportent d'éléments suffisants pour apprécier l'envahissement ganglionnaire. [135]

Le scanner est peu invasif et reproductible. Il est sensible pour la détection

de ganglions augmentés de volume mais n'en apprécie pas le contenu. Au niveau pelvien, il est plus difficile d'identifier en scannographie les

Ganglions. Concernant l’identification des ganglions lombo-aortiques, IRM

et TDM semblent similaires. [136]

Le scanner a été demandé chez toutes nos patientes, il a permis de poser le diagnostic de présomption de la tumeur utérine chez35 %.

8. IRM

L’IRM est l’examen de référence pour l’adénocarcinome de l’endomètre. Cet examen permet la réalisation d’un bilan d’extension locorégionale

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(pénétration du myomètre, envahissement ganglionnaire, extension cervicale). [137]

La lésion va se manifester par un épaississement endométrial localisé ou diffus, plus ou moins hétérogène et trop important pour l'âge. Elle apparaît en hypersiqnal en T2 mais le siqnal est hypointense par rapport à l'endomètre [138].elle est souvent invisible en pondération T1 ou spontanément hyper intense. [139]

Le diagnostic de l’invasion myométriale se pose devant : – l’interruption de la zone jonctionnelle,

– la mise en évidence d’une masse ou d’une anomalie de signal intramyométrial,

– une augmentation focalisée du rehaussement sous-endométrial après injection de Gadolinium.

Si la zone jonctionnelle n’est pas mise en évidence, le diagnostic d’invasion sera suspecté devant un aspect irrégulier de l’interface endomètre-myomètre et l’interruption du rehaussement sous endométrial après injection de Gadolinium.

L’invasion du col sera évoquée en cas d’anomalie de signal de la tumeur au niveau du canal cervical ou du stroma ou devant l’existence d’un élargissement du canal cervical lié à la tumeur. [108]

Si pour le diagnostic l’échographie est le premier examen à demander, l’IRM est la technique d’imagerie à préconiser dans le bilan d’extension des adénocarcinomes de l’endomètre : certains auteurs comme Del Maschio et

al.[140]considèrent que les résultats entre les deux méthodes sont voisins, mais

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gradient dynamique obtiennent de meilleurs résultats. Kim et al. [132] qui ont comparé l’échographie endovaginale, le scanner et l’IRM montrent que l’évaluation est exacte respectivement dans 69 %, 61 % et 89 %. Leur sensibilité et spécificité respectives sont de 50, 40 et 90 % et 81, 75 et 88 %.

Kinkel [142] a recommandé l’utilisation de l’IRM en première intention seulement dans les cas où existe une tumeur de haut grade histologique en raison du risque élevé d’atteinte ganglionnaire ; ou bien devant une suspicion clinique d’extension au niveau du col utérin ; ou encore dans le cadre d’une évaluation multifactorielle (myomètre, col utérin et état ganglionnaire).

L'IRM présente de meilleures performances pour les atteintes profondes. L'IRM est une technique spécifique mais peu sensible pour apprécier l'envahissement cervical.

C'est aussi un examen dont l'interprétation reste difficile et très dépendante de l'expérience du lecteur. [46]

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Figure 11 : IRM pelvienne coupes sagittale et axiale T2, et axiale T1 injectée.

Adénocarcinome de l’endomètre IC grade 1 (rupture de la zone jonctionnelle avec invasion de + de 50 % de myomètre).

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Figure 12 : IRM pelvienne, coupe sagittale T2. Hypertrophie hétérogène de l’endomètre avec respect de la zone jonctionnelle (ZJ) = adénocarcinome endométrioïde FIGO IA.

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Figure 13 : IRM pelvienne coupe sagittale T2 et axiale T2 rapide. Adénocarcinome endométrioïde de grade III, infiltration du myomètre inférieure à 50 %, extension au col sans

atteinte des paramètres, adénopathie pré-cave, FIGO IIIC.