Application des techniques de diagnostic de la MSAP

O presente estudo incluiu todos os animais (cães e gatos) diagnosticados com efusã o pleural num período de 3 anos (Janeiro de 2014 a Dezembro de 2016), no Hospital Veterinário do Baixo Vouga, em Águeda, e reuniu um total de 42 animais. Como se trata de um estudo retrospetivo, todos os casos foram investigados através da base de dados do sistema informático

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Recuperação/Alta Morte Eutanásia

Cão Gato

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e fichas de internamento individuais. Uma vez que quem insere a informação no programa informático e preenche as fichas é o médico veterinário responsável pela consulta ou pelo internamento, o que se verificou é que a forma como este procedimento é feito difere de pessoa para pessoa, dificultando o estudo, pois para cada caso, muitas vezes, não há o mesmo tipo de informação. Por outro lado, o facto de o HVBV ter mudado o programa de software de informações clínicas durante o período do estudo levou a que se perdessem alguns dados. Para além disso alguns casos vinham referenciados de outras clínicas e desta forma não se teve acesso a toda a história do animal e à evolução do caso. Por estes motivos, no estudo de determinados parâmetros, a população passa a ser o total de animais para os quais se obteve informação e não os 42 animais. A obtenção dos registos completos de cada animal e de maneira uniforme para todos os casos seria importante para uma caracterização epidemiológica mais completa e fidedigna.

As efusões pleurais são uma ocorrência relativamente comum na clínica de pequenos animais e são consequência de uma variedade de doenças (Santos & Marcos, 2011), tanto em cães como em gatos, pelo que se torna difícil estabelecer qual das espécies é mais afetada quando se aborda as efusões de uma maneira geral.

Dos 42 casos de efusão pleural analisados não se verificou predomínio significativo de espécie, pois 40,5% eram canídeos e 59,5% eram felídeos.

Na amostra total as fêmeas foram o grupo maioritário, com 59,5% (n=25), enquanto os machos totalizaram 40,5% (n=17). Esta superioridade foi mais evidente nos gatos, onde as fêmeas representam 68% dos casos de efusão e os machos os restantes 32%. Pelo contrário, nos cães, mas sem muita diferença, os machos foram o grupo maioritário com 53%, e as fêmeas c om 47%.

No que diz respeito às raças de cães, a maioria da amostra é constituída por cães sem raça definida (41,2%) e Labrador Retriever (29,4%). Os restantes 29,4% são representadas por raças minoritárias, incluindo Boxer, Husky, Rottweiler e Castro Laboreiro. Já nos gatos, praticamente a totalidade da amostra (96%) são da raça Europeu Comum, como resultado do predomínio desta raça como animal de estimação. Os restantes 4% são representados por um exemplar da raça Persa.

A maioria dos casos de efusão pleural (50%), tanto no que diz respeito a cães como a gatos, inseriram-se no escalão etário “superior a 8 anos”. Nesta fase da vida, cães e gatos são considerados de média idade ou sénior e são mais vulneráveis a doenças adquiridas, como as doenças cardíacas, infeções e neoplasias, que poderão dar origem a um quadro de efusão pleural

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(Côté, 2014). Efetivamente, 16 das 20 efusões para as quais se determinou a etiologia foram consequência dos problemas referidos, e 9 inserem-se na faixa etária “superior a 8 anos”. De seguida prevalece a faixa etária “menor ou igual a 4 anos”, com 31% dos casos e um total de 13 animais, dos quais 10 são gatos. Nesta fase as efusões pleurais podem ser consequência de doenças congénitas (Côté, 2014). Não obstante, neste estudo determinou-se a causa em 6 casos incluídos na classe etária referida, e entre elas estão: intoxicação por rodenticidas ( 1 cão), abcesso pulmonar (1 cão), trauma (1 cão) e linfoma (3 gatos). Uma minoria da amostra (19%) pertence ao escalão etário intermédio.

A história clínica inclui informações relativas à queixa dos proprietários, dados recolhidos na anamnese e resultados do exame físico. Segundo Mertens et al. (2004), o sinal clínico mais frequentemente associado à efusão pleural é a dispneia, o que se verificou ser compatível com os resultados deste estudo, uma vez que 15 em 29 animais (51,7%) manifestaram dificuldades respiratórias. Como seria de esperar, a taquipneia foi também um sinal clínico predominante, com 12 de 29 animais afetados (41,4%). Outros sinais relacionados com a presença de líquido na cavidade torácica foram identificados numa minoria dos casos como: respiração abdominal, ruídos respiratórios e diminuição dos sons cardíacos à auscultação. Uma vez que as efusões pleurais estão associadas a outras doenças, é comum o surgimento de outros sinais clínicos inespecíficos que podem ou não estar relacionados com o sistema respiratório, como perda de peso, anorexia, dilatação abdominal, palidez, prostração, desidratação e aumento da temperatura (Mertens et al., 2004). Todas estas alterações surgiram em pelo menos um animal do estudo. O aumento de temperatura aconteceu em 6 animais (20,7%), sendo que 5 deles foram diagnosticados com piotórax e o outro com efusão hemorrágica, consequência de intoxicação por anticoagulantes. Os nódulos mamários foram alterações clínicas evidentes em 5 casos, todos eles felídeos fêmeas. Destes casos, 4 foram diagnosticadas com efusão neoplásica e o outro foi uma suspeita do mesmo, sem confirmação.

Relativamente aos meios de diagnóstico, o método mais usado, em 83,9% dos animais, foi a toracocentese. No entanto este método de diagnóstico, por si só, não é muito utilizado. Geralmente, antes de ser efetuada toracocentese é confirmada a presença de líquido através de métodos imagiológicos, como a ecografia e a radiografia (Hawkins 2014a), pois tratam-se de meios menos invasivos. Além disso a toracocentese é uma forma de confirmar se há líquido torácico, mas também de obter amostra para análise e de efetuar drenagem terapêutica, e portanto pode dizer-se que foi realizada em todos os casos. Os restantes 16,1% devem-se, muito provavelmente, a falta de registos e não a contraindicação. Apesar disso, e segundo Ellison

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(2009) a toracocentese não está aconselhada nos casos em que há hemorragia óbvia ou confirmação de intoxicação por rodenticidas. Nos casos suspeitos, se o animal está estável devem ser medidos os tempos de coagulação antes da toracocentese (Ellison, 2009). A ecografia torácica foi realizada em 35,5% e a radiografia torácica em 74,4% dos casos. O valor da ecografia está, no entanto, subestimado pois como se trata “apenas” de confirmar se há líquido no espaço pleural, muitas vezes não aparece nas fichas de internamento, apesar de ter sido o método de diagnóstico. A radiografia passa a ser então o método de eleição para confirmar a presença de líquido, mas não foi realizada em todos os casos devido à utilização de posições que possam agravar a situação de animais dispneicos.

A utilização de outros meios de diagnóstico para além dos referidos está relacionada com a investigação da causa subjacente à efusão pleural e depende do quadro clínico do animal e dos diagnósticos diferenciais que se estabelecem.

A avaliação do líquido pleural foi efetuada em 30 dos 42 casos, o que corresponde a 71,4%. Este número muito provavelmente não corresponde á realidade, uma vez que só foram consideradas como “amostras avaliadas” aquelas cujos resultados (seja citologia, hematócrito, avaliação macroscópica, etc.) estavam nos arquivos. Ora, como foi referido, pode ter ocorrido perda de informação, portanto esta percentagem estará abaixo do valor real. De acordo com Cohn (2006), e tal como sucedeu nos casos clínicos estudados, a análise do líquido recolhido também varia com os diagnósticos diferenciais impostos, considerando os sinais clínicos e resultados de outros exames complementares, resultando na análise de diferentes parâmetros de caso para caso.

No que diz respeito à cultura de microorganismos, realizada em 6 amostras, 3 tiveram resultado positivo. As três amostras negativas foram, no entanto, classificadas como exsudados sépticos. Num dos casos, relativo a um felino, a antibioterapia já tinha sido iniciada 13 dias antes do envio da amostra para cultura, o que justifica o resultado negativo. Nos outros dois casos, um cão e um gato, ambas as amostras tinham características macroscópicas compatíveis com exsudados sépticos, uma de cor castanha e opaca e outra de aspeto purulento e com odor fétido, e além disso, citologicamente apresentaram particularidades sugestivas, isto é, elevada celularidade, presença de neutrófilos degenerados na sua maioria e bactérias fagocitadas. Segundo Hawkins (2014c), para além da terapia antecipada com antibióticos, os resultados negativos podem ser consequência da escolha incorreta dos meios de cultura, da competição entre microorganismos ou mesmo das características do fluido. Nas culturas positivas foram isolados em dois casos populações mistas de microorganismos aeróbios e anaeróbios

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(Streptococcus spp. e Prevotella oralis; Bacteroides ovatus, Bacteroides uniformis e Prevotella

oralis) e num caso apenas bactérias aeróbias (Pasteurella spp), o que vai de encontro aquilo

que nos diz Stillion & Letendre (2015) acerca da frequência das espécies de microorganismos isolados.

A maioria das efusões do estudo foi classificada como exsudado (n=12; 28,6%). Do grupo dos 12 exsudados, 9 correspondiam a exsudados sépticos, e destes, a etiologia foi descoberta apenas em dois casos, relativos a um canídeo e um felídeo. Estes resultados estão de acordo com Mertens et al. (2004) e Cohn (2006), que referem que apesar de se saber que nos cães os exsudados sépticos estarão relacionados, frequentemente, com a entrada de materiais estranhos na cavidade torácica (ex.: praganas), e nos gatos com lutas, a maioria das vezes não existem causas evidentes e a etiologia fica por apurar. No caso acima mencionado do gato, o exsudado séptico foi consequência de uma mordedura de outro animal, uma vez que apresentava evidências físicas do mesmo (orifícios no tórax). Neste caso, a cultura de microorganismos teve resultado negativo, o que vai de encontro ao que menciona Santos & Marcos (2011) e Hawkins (2014c), que referem que bactérias dos géneros Nocardia e Actinomyces podem não crescer em meios de cultura utilizados rotineiramente e são microorganismos frequentes em gatos com feridas perfurantes no tórax. Em relação ao cão a ecografia torácica permitiu identificar um abcesso pulmonar que estaria na origem da efusão exsudativa.

Nos restantes 3 casos de exsudados não foi descoberta a etiologia, apesar de haver suspeita de massas no tórax em todos eles. Num desses casos a citologia da massa foi inconclusiva e nos outros os diagnósticos definitivos requeriam testes mais específicos que não foram efetuados. A incidência dos exsudados foi maior nos gatos do que nos cães, com 8 e 4 casos, respetivamente, com especial atenção aos exsudados sépticos que totalizaram 9 casos e dos quais 8 eram gatos. Verifica-se assim que todos os exsudados nos felídeos foram classificados como sépticos.

Uma grande parte das efusões foi ainda classificada como efusão neoplásica (n=11; 26,2%), o que vai de encontro ao que Thompson & Rebar (2016) afirmam, uma vez que apontam as neoplasias, tanto primárias como secundárias, como causa comum de efusão pleural em cães e gatos. No presente estudo o número de casos de gatos com efusão neoplásica (n=8) destacou- se em relação ao dos cães (n=3). Em relação aos cães, apesar de não ser uma diferença muito significativa, as efusões de origem carcinomatosa predominaram, o que está de acordo com a bibliografia. O tumor primário de um dos casos dos canídeos correspondeu a um carcinoma inflamatório da glândula mamária, uma das principais neoplasias causadoras de efusão pleural

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apontadas por Thompson & Rebar (2016). Já nos gatos, o número de efusões causadas por linfomas (n=4) igualou o número de efusões causadas por carcinomas (n=4), apesar de a bibliografia indicar um predomínio dos linfomas. Mais uma vez, acerca dos tumores causadores das efusões, dois eram carcinomas mamários (um deles com metástases pulmonares identificadas) e dois linfomas mediastínicos (um deles associado a linfoma intestinal), o que é compatível com os principais tumores que originam efusões pleurais segundo Thompson & Rebar (2016) e Santos & Marcos (2011).

De acordo com Center (2012) as efusões pleurais hemorrágicas são geralmente causa de trauma ou neoplasias. Nos resultados deste estudo as efusões hemorrágicas (n=8) com etiologia determinada, foram consequência de trauma (n=2) e coagulopatias (n=2). Apesar disso, nos restantes 4 casos (3 canídeos e 1 felídeo), a suspeita recaía sobre processos neoplásicos, mas o diagnóstico não foi confirmado porque, novamente, eram exigidos mais exames complementares. Duas das suspeitas dos processos neoplásicos incidiam em mesoteliomas, que segundo Thompson & Rebar (2016) são tumores pouco comuns em pequenos animais.

Em relação aos transudados, neste estudo foram apenas classificadas como tal 3 efusões (7,1%). A etiologia foi conhecida apenas num caso, de um canídeo de 14 anos com história de neoplasia (plasmocitoma atípico). Neste caso o animal foi diagnosticado mais tarde com mieloma múltiplo, que segundo Vail & Thamm (2004) pode levar ao desenvolvimento de cardiopatia ou insuficiência cardíaca por hiperviscosidade do sangue, o que justificaria a formação do transudado. Apesar disso, a insuficiência cardíaca normalmente leva à formação de transudados modificados e não transudados puros, como refere Alleman (2003). É de salientar que neste caso específico a classificação da efusão como transudado ocorreu numa fase inicial, no entanto, com a evolução da doença foram identificados plasmócitos no fluido pleural, pelo que a efusão, numa fase mais tardia passa a ser classificada como neoplásica.

No que diz respeito aos transudados modificados estes desenvolvem-se devido ao aumento da pressão hidrostática por diversos motivos, entre os quais e insuficiência cardíaca (Santos & Marcos, 2011), o que está de acordo com o que se verificou no estudo, no qual as causas conhecidas dos transudados modificados incluem cardiomiopatia hipertrófica num felídeo Persa, raça predisposta à doença (Côté, 2014), e cardiopatia num canídeo.

O único caso de efusão quilosa do estudo (um canídeo com 5 anos) não tem etiologia definida, apesar de terem sido feitos vários exames complementares, incluindo TC, toracotomia exploratória e biópsia pulmonar. Como não se encontrou causa evidente que justificasse a formação da efusão, classificou-se como idiopático. Segundo Cohn (2006) o quilotórax é na

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maioria das vezes idiopático e, nesses casos, o prognóstico é reservado. No caso do estudo o animal acabou mesmo por morrer no hospital.

O tratamento da efusão pleural foi adaptado a cada caso, dependendo da função respiratória e do nível do desconforto do animal, o que justifica a discrepância no tratamento de suporte. A drenagem terapêutica foi efetuada numa grande parte dos casos do estudo (80,6%). Nos casos em que não foi realizada justifica-se pela falta de registos escritos ou pela evolução do caso (animais estáveis a nível respiratório ou descompensação e morte). Apesar de tudo, a elevada incidência da utilização deste método, seja por toracocentese singular ou repetidas vezes, é facilmente justificável, uma vez que o seu objetivo é melhorar a capacidade respiratória dos animais, sempre que se mostram dispneicos. No entanto, a realização de múltiplas drenagens por toracocentese pode interferir com o bem-estar animal e aumentar o risco de infeção, assim como outros associados (Stillion & Letendre, 2015), pelo que deve ser ponderada.

A colocação de drenos torácicos foi feita em 8 casos (25,8%). Geralmente são situações em que o fluido é viscoso e obstrui frequentemente as agulhas e a acumulação de líquido é recorrente, evitando-se desta forma múltiplas punções do tórax. No estudo os tubos foram colocados em 3 canídeos (1 hemotórax, 1 quilotórax e 1 transudado modificado) e em 5 felídeos, todos eles com diagnóstico de piotórax. Nestes últimos, os drenos foram úteis para a realização de lavagens torácicas (que se realizou em 4 casos), um procedimento utilizado no tratamento de piotórax que segundo Stillion & Letendre (2015) traz numerosas vantagens, incluindo diminuição da viscosidade do líquido pleural, diluição e redução da carga bacteriológica e mediadores inflamatórios, entre outras. Nos casos de piotórax em que não se colocaram drenos torácicos (por questões monetárias), os animais responderam bem ao tratamento médico.

O uso de outras terapias está em muito relacionado com a evolução clínica do animal ou com a etiologia: administração de vitamina K e transfusão sanguíneas nos 2 casos de coagulopatias devido a intoxicação por rodenticidas e num caso de efusão hemorrági ca sem etiologia determinada; quimioterapia em 5 animais com diagnóstico de neoplasia; tratamento de cardiopatia em 3 animais.

Por fim, o desfecho dos casos, para ambas as espécies, foi na sua maioria satisfatório (71,4%), isto é, com o tratamento instituído os animais melhoraram o estado clínico e tiveram alta hospitalar, salientando que, o prognóstico varia muito consoante a etiologia da efusão, a etapa da doença e o estado de saúde do animal. Foram eutanasiados 3 animais (10,7%), um canídeo de 15 anos com um transudado modificado por doença cardíaca, uma gata com 11 anos com efusão pleural e nódulos mamários ulcerados em ambas as cadeias mamárias e uma gata de 18

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anos com efusão pleural neoplásica e história de carcinoma mamário. Os animais que morreram em consequência da efusão pleural e/ou sua etiologia foram 5 (17,9%), dos quais 3 eram casos de neoplasias (1 canídeo e 2 felídeos), 1 era o único animal do estudo diagnosticado com quilotórax e por fim o caso de um exsudado séptico de uma gato.