Application basée sur l’estimation du sous-espace fouillis : filtrage rang faible

Neste capítulo abordaremos o percurso de mudança planeado e implementado sobre os três eixos fundamentais da problemática identificada.

Iniciamos o capítulo pela apresentação dos objetivos identificados para a mudança. De seguida, apresentamos e discutimos as estratégias que alicerçaram a mudança e os pressupostos que a viabilizaram.

Expostas as estratégias e os pressupostos que alicerçaram a mudança, apresentamos e discutimos o planeamento, e a implementação da mudança em cada um dos três eixos da problemática definida.

Terminamos este capítulo com a discussão sobre os fatores que facilitaram e dificultaram o percurso de mudança.

A primeira fase do trajeto de IA permitiu que os enfermeiros identificassem oportunidades de mudança na prática clínica. Mudanças que, na sua perspetiva, contribuiriam para uma maior sistematização da ação no domínio do autocuidado - gestão do regime terapêutico.

A partir da identificação dos três eixos fundamentais da problemática, foram definidos os objetivos para a mudança que a seguir descrevemos.

Relativamente ao modelo de cuidados em uso:

• Introduzir na conceção de cuidados e na ação terapêutica elementos e orientações que fossem para além de uma lógica de gestão de sinais e sintomas da DPOC, que englobassem a gestão do regime terapêutico;

• Introduzir maior sistematização no diagnóstico, intervenção e avaliação dos resultados da ação de enfermagem;

• Desenvolver e disponibilizar recursos informacionais para a promoção de conhecimentos e capacidades nos clientes no domínio do autocuidado - gestão do regime terapêutico.

Relativamente à organização dos cuidados:

• Melhorar a articulação entre o internamento e a consulta externa;

• Otimizar os recursos disponíveis, em particular no contexto da consulta externa; • Promover a continuidade de cuidados intra e interprofissional.

• Otimizar o SIE em uso no internamento para assegurar a continuidade dos cuidados e a monitorização dos resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem;

• Implementar um SIE na consulta que viabilizasse a documentação do processo de tomada de decisão de enfermagem, a monitorização dos resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem e a continuidade de cuidados;

• Adequar os conteúdos disponíveis no SIE em uso às mudanças desejadas para o modelo de cuidados.

O percurso que agora apresentamos envolveu o planeamento e implementação de uma mudança sobre os três eixos da problemática identificada. A mudança, como descrito no enquadramento metodológico, alicerçou-se no modelo II de Argyris & Schon227. A utilização deste modelo permitiu-nos contribuir para a otimização da predisposição dos enfermeiros para analisarem e gerirem a informação. Viabilizando o envolvimento e o comprometimento interno com a mudança228. Isto viabilizou a construção de soluções que, na perspetiva dos enfermeiros, eram válidas e completas para o contexto.

As estratégias utilizadas na mudança

A construção destas soluções alicerçou-se no desenvolvimento de aprendizagem no domínio individual e do grupo. O desenvolvimento da aprendizagem foi orientado pelos pressupostos da aprendizagem organizacional preconizados por Senge229.

As dinâmicas de organização da prestação dos cuidados de enfermagem estiveram durante um longo período da evolução da enfermagem centradas em modelos com filiação biomédica230. Modelo em que a proficiência na gestão de sinais e sintomas231 imperava. A evolução da enfermagem, enquanto profissão e disciplina, viabilizou a clarificação do seu contributo para a saúde dos clientes, e direcionou-a enquanto disciplina prática, para uma enfermagem avançada232.

O desenvolvimento do conhecimento disciplinar das últimas décadas nem sempre foi traduzido, com a mesma intensidade, no desenvolvimento dos processos de formação académicos e, na prática clínica dos enfermeiros. Sendo possível constatar, algumas diferenças entre o estado da arte disciplinar e os modelos de cuidados em uso em alguns contextos.

Na atualidade, as alterações sociodemográficas da população resultantes de aspetos já discutidos no primeiro capítulo, redirecionam as políticas de saúde e, por consequência,

as políticas organizacionais, para a inclusão de outras dimensões na conceção dos cuidados de saúde como, as respostas humanas à doença e as respostas humanas às transições. Este facto, não pode ser dissociado da crescente influência do conhecimento disciplinar de enfermagem e do reconhecimento da sua efetividade no âmbito da saúde. A este prepósito, temos assistido em Portugal ao longo da última década, ao esmorecer da dicotomia entre o desenvolvimento da prática clínica e do ensino. A aproximação entre o desenvolvimento do conhecimento e a sua implementação clínica tem viabilizado, a progressiva emergência de uma enfermagem mais avançada.

A evolução de modelos de cuidados em uso, quase exclusivamente centrados na gestão de sinais e sintomas, para modelos de cuidados que progressivamente englobem aspetos da gestão das respostas humanas às transições, cria novos desafios e oportunidade às organizações e aos enfermeiros.

A mudança organizacional necessária para a evolução dos modelos de cuidados em uso, constituiu-se como um desafio à liderança dos recursos humanos e à liderança das organizações. Nas organizações, o conhecimento, os produtos, os serviços disponibilizados, a cultura e a estratégia são o resultado da interação das várias pessoas que nela trabalham. Estes resultam do somatório dos valores, da visão do mundo e da perceção da realidade de cada um (individualmente)233.

O recurso a estratégias centradas na promoção da participação e do comprometimento interno dos enfermeiros com a conceção e implementação da mudança, pode influenciar positivamente o percurso de mudança; viabilizando o retorno constante de conhecimento e inovação nos cuidados de enfermagem.

A implementação de mudanças nas organizações pode ser viabilizada por estratégias de aprendizagem organizacional. Estas estratégias podem ser implementadas sob duas perspetivas teóricas: em circuito simples ou em circuito duplo234. A aprendizagem em circuito simples, visa uma mudança sustentada na correção de erros, embora preservando as premissas subjacentes ao comportamento. A aprendizagem em circuito duplo, processo que procuramos utilizar neste percurso, sustenta a mudança e o estabelecimento de novas prioridades, atribuindo nova importância aos factos e às variáveis envolvidas.

Face aos objetivos que os enfermeiros identificaram para a mudança, e aos pressupostos das estratégias de aprendizagem e de mudança que utilizamos, tornava-se imperativo

viabilizar a criação de “espaços” formais e informais que possibilitassem a transferência de informação e que viabilizassem o diálogo e a reflexão.

Neste sentido foi negociado com a instituição a disponibilização de espaços de formação/reflexão em sala de reunião, espaços informais antes, durante e após as passagens de turno (do turno da manhã para a tarde). A gestão das horas para a viabilização destes espaços enquadrou-se na lei vigente235, e no comprometimento dos enfermeiros e das lideranças com a mudança.

A aprendizagem em circuito duplo viabilizou o desenvolvimento de competências nos enfermeiros para questionarem as estratégias de ação e as variáveis envolvidas, individualmente e em grupo. A utilização desta estratégia tinha por finalidade, que os enfermeiros contemplassem e explorassem novas soluções para a ação de enfermagem. Soluções que resultassem da análise da informação disponibilizada (resultados da primeira fase da IA e estado da arte) e sua comparação com o modelo de cuidados em uso. Esta estratégia viabilizou a reflexão e discussão sobre o modelo de cuidados em uso e sobre organização dos cuidados, factos que influíram positivamente sob a mudança.

Neste percurso, a aprendizagem em circuito duplo foi utilizada, para viabilizar a criação de novos valores, regras, princípios orientadores e critérios a serem considerados no processo de tomada de decisão dos enfermeiros236. A aprendizagem em circuito duplo revelava-se aquela que potencialmente seria a mais efetiva para otimizar as competências dos enfermeiros para tomarem decisões informadas no domínio, em ambientes, que por vezes são incertos e sujeitos a mudanças, como são os das instituições de saúde.

O conhecimento resultante desta estratégia emergiu sob duas formas. A primeira, sob a forma explícita e de fácil disponibilização como o aqui reportado. A segunda sob a forma de conhecimento tácito (o que está na mente das pessoas, fruto das experiências individuais) e cujo processo de divulgação está dificultado237. A gestão do novo conhecimento gerado pela mudança, a sua disponibilização e utilização pelos restantes membros da organização, tornou-se um processo importante para a evolução dos cuidados de enfermagem. Neste sentido, no final do percurso de mudança fomos convidados pela instituição para alargar o percurso de mudança aos restantes serviços de medicina. No domínio da divulgação do conhecimento explícito, apresentamos comunicações sobre o percurso de mudança em eventos científicos nacionais e

internacionais. Publicamos artigos científicos238,239,240 e, disponibilizamos alguns dos recursos desenvolvidos para a utilização em contextos nacionais de cuidados de saúde. No contexto de mudança organizacional em que decorreu este estudo, tivemos presente que a esfera pessoal dos indivíduos (ideias/conhecimentos/motivações) estava interligada com o “mundo” da organização (politicas e contextos)241. Relativamente a esta interligação, Argyris & Shon242 referem que os indivíduos, mesmo inconscientemente, têm “mapas mentais” que estruturam o seu comportamento profissional no quotidiano, que denominam por “teoria em uso”. Esta pode ser significativamente diferente da “teoria exposta” para a justificação do comportamento243,244. No contexto estudado, constatamos que a “teoria exposta” no discurso produzido pelos enfermeiros era congruente com a “teoria em uso” constatada no modelo de cuidados em uso e na documentação produzida no SIE em uso.

Ao abordarmos o desenvolvimento da aprendizagem organizacional, não podemos deixar de discutir alguns dos “domínios” que Senge245 identificou como fundamentais para o seu desenvolvimento. Domínios que enformaram as estratégias de aprendizagem que implementamos neste percurso. O autor definiu cinco domínios que influenciam a “aprendizagem” organizacional: o domínio pessoal; os modelos mentais; o objetivo comum; a aprendizagem em grupo e o pensamento sistémico.

Para contribuirmos para a expansão do domínio pessoal dos enfermeiros, adotamos como estratégia, o desenvolvimento duma perceção clara sobre a “realidade” do modelo de cuidados em uso, da organização do serviço e da documentação. Recorrendo à sua comparação constante com o estado da arte e com as necessidades percecionadas pelos clientes com DPOC. Ao contribuirmos para esta clarificação da “realidade”, tínhamos por intenção que os enfermeiros tornassem “consciente” algumas das “premissas operativas” que estavam na base da sua ação.

Para a clarificação sobre a “realidade”, utilizamos os resultados emergentes da primeira fase da IA, com o recurso à reflexão “na e sobre a ação”. Estas estratégias de reflexão foram utilizadas, numa primeira fase, individualmente e, depois em grupo. Nestes momentos, dirigimos parte da nossa atenção para o suporte à clarificação dos objetivos pessoais dos enfermeiros no domínio profissional. A clarificação do objetivo pessoal viabilizou a manutenção da tensão criativa9 e a convergência dos enfermeiros para os

objetivos definidos pelo grupo.

No desenvolvimento do domínio pessoal dos enfermeiros, a incorporação da sua visão da problemática no grupo, e a otimização/direcionamento da tensão criativa positiva, foram estratégias que nos iluminaram. Associado a estas estratégias, foi nossa intenção, contribuir para a clarificação de conflitos estruturais pessoais no domínio profissional10, bem como, promover o comprometimento individual.

Esta abordagem do desenvolvimento individual possibilitou que os enfermeiros construíssem uma compreensão mais clara da realidade. Facto que foi estruturante para o comprometimento interno com o percurso de mudança.

Neste percurso, direcionamos a nossa ação junto dos enfermeiros para o desenvolvimento da convicção que aprender não é significado de adquirir informação; antes, resulta na expansão da capacidade de produzir resultados246. Neste sentido, a nossa ação foi direcionada para a necessidade do diálogo e da reflexão se converterem numa prática usual ou seja, para a efetivação da mudança na prática clínica. Para o sucesso desta estratégia, tornou-se fundamental que os enfermeiros, individualmente, clarificassem o que é era realmente importante (objetivo pessoal), e que desenvolvessem uma “imagem” clara da realidade dos cuidados, da organização e da disciplina, no domínio em estudo.

Assim direcionamos o desenvolvimento do domínio pessoal dos enfermeiros para aumentar a sua capacidade de enfrentarem a realidade de uma forma criativa em oposição a formas reativas247. Para a sua concretização, viabilizamos a construção de sínteses sobre o estado da arte e potenciamos o diálogo e a reflexão “na e sobre a ação”. Para que o desenvolvimento individual concorresse para a aprendizagem do grupo e para o objetivo comum, recorremos à reflexão sobre a ação em grupo, em contexto de reunião de serviço e na “passagem” de turno e, à reflexão individual com os enfermeiros em momentos informais que utilizamos como potenciadores da aproximação do investigador principal ao grupo.

Relativamente à reflexão sobre a ação nos momentos de “passagem” de turno, utilizamos como pretexto, situações vivenciadas pelos enfermeiros e sobre as quais já pessoal que estava além da realidade atual do contexto.

10_{Presença de crenças contrárias no domínio pessoal, que por vezes estão abaixo do limiar da consciência,}

e que limitam a capacidade criativa. Crenças associadas à impotência, ou à incapacidade para lidar com os aspetos que realmente importam para cada pessoa.

tinham tomado decisões. Esta estratégia tinha por objetivo a discussão das premissas da decisão, dos pressupostos da ação e da avaliação. Pretendíamos, desta forma, viabilizar a disseminação do conhecimento tácito e explicito ao grupo e influenciar a proficiência em futuras decisões. A reflexão sobre a ação permitiu a problematização de situações hipotéticas, com o objetivo de delinear estratégias convergentes para a ação. Da utilização desta estratégia, realçamos as oportunidades de aprendizagem que emergiram para os enfermeiros individualmente e em grupo, a partir do diálogo e da reflexão sobre experiências concretas.

Na utilização da reflexão em grupo, tivemos como premissas operativas, a proteção dos enfermeiros, evitando a sua exposição, e a promoção do desenvolvimento de controlo sobre a situação.

Para o sucesso desta estratégia de aproximação ao grupo contribuiu a nossa proximidade ao contexto, que nesta fase do percurso (2010) já tinha dois anos e que permitia o conhecimento e reconhecimento mútuo. Esta proximidade permitiu atenuar as barreiras à autenticidade do grupo, mantendo os pressupostos inerentes aos papéis desempenhados.

A natureza da aproximação realizada também possibilitou a utilização da reflexão na ação, como estratégia para a mudança. Para a reflexão na ação desenvolvemos múltiplas estratégias baseadas nas oportunidades e nas caraterísticas individuais de cada um dos enfermeiros, bem como, nas caraterísticas e dinâmicas do grupo.

A utilização da reflexão na ação foi viabilizada pela presença do investigador no contexto, e decorreu em dois momentos distintos e complementares. O primeiro momento, sempre que o contexto e o pretexto o viabilizaram, antes, durante ou imediatamente após a ação de enfermagem. O segundo momento, em contexto da passagem de turno, em que a reflexão incidia sobre a decisão para a ação. Decisão que tinha influência direta sobre a continuidade de cuidados em situações concretas.

Nesta fase, nunca tivemos ação direta sobre os cuidados prestados aos clientes com DPOC. Garantimos que o apoio técnico-científico disponibilizado era centrado no desenvolvimento das competências pessoais dos enfermeiros, e na sua capacitação para a mudança das práticas clínicas. Estivemos presentes no serviço ao longo do percurso de IA nos turnos da manhã à semana entre janeiro de 2010 e Julho de 2010, e nos turnos da manhã e tarde, entre setembro de 2010 e final de fevereiro de 2011.

Neste percurso verificamos que as alterações no domínio pessoal foram subtis, mas influenciaram determinantemente a participação e o comprometimento interno dos enfermeiros com o processo de mudança.

Senge refere que a preparação do contexto para uma constante expansão do domínio pessoal é um dos aspetos críticos das organizações que aprendem, e que concorre para a otimização dos resultados da aprendizagem. Face ao exposto, foi nossa intenção, na gestão e dinamização da mudança, contribuir para a apropriação pelos enfermeiros e pelo grupo, das competências necessárias para conduzirem a discussão e a reflexão, de forma a viabilizarem a geração de tensões criativas.

Relativamente aos modelos mentais, estes representavam as perspetivas internas dos enfermeiros que enformavam a visão e a interpretação que faziam do mundo exterior, em cada momento, facto que era indissociável, da intenção demonstrada para os cuidados. Estes modelos mentais condicionavam a forma de pensar e agir.

Dirigimos a nossa ação individualmente com cada enfermeiro e com o grupo, para a reflexão enquanto estratégia promotora da “desaceleração dos processos de raciocínio”, de forma a desenvolver a autoperceção dos modelos mentais utilizados, e a forma como estes influenciam a ação.

Na estratégia adotada, assumimos que os modelos mentais podiam ser obstáculos à implementação da aprendizagem e da mudança organizacional. Especialmente quando estavam abaixo do “limiar de consciência” individual dos enfermeiros. Pelo exposto, a clarificação e o desenvolvimento dos modelos mentais assumiam-se, como determinantes para o sucesso do percurso de mudança. Dado que os modelos mentais representam, no domínio individual, o comprometimento com a verdade11 e por consequência, a tensão criativa. Esta tensão criativa, foi a força motriz que moveu os enfermeiros no sentido da mudança desejada.

Para contribuirmos para o desenvolvimento de modelos mentais que fossem potenciadores da mudança, adotamos como estratégias a exposição e clarificação das premissas básicas para a ação definidas pelo grupo. Tivemos em consideração que modelos mentais diferentes podiam e deviam coexistir, desde que, testados no contexto da ação e direcionados para o objetivo comum.

11_{Disposição para descobrir o que limita ou impede a contemplação da realidade. Esta disposição}

Neste sentido, a discussão e a reflexão em grupo contribuiu para o desenvolvimento pessoal dos modelos mentais. Enquanto facilitadores da reflexão, tivemos presente que a aprendizagem efetiva em grupo emerge a partir do equilíbrio entre a defesa da posição individual e o questionamento sobre a mesma. Pelo que, adotamos uma postura de convite continuo ao grupo para a exposição e partilha das ideias, sobre “como fazer melhor”.

Na gestão da discussão e da reflexão, não foi nossa intenção consensualizar os modelos mentais no domínio em estudo. Contudo, assistimos ao emergir de algum consenso no modelo mental adotado entre os enfermeiros, o que na opinião de Senge248 podia revelar que o processo de aprendizagem adotado estava a funcionar.

O diálogo e reflexão em grupo possibilitaram a definição de objetivos comuns para a ação, que alicerçaram a mudança e contribuíram para reforçar os laços entre os enfermeiros. Facto que podemos constatar na nota de campo “… é curioso como ao

discutirmos estes assuntos, acabamos por nos aproximar mais do que nos distanciamos… e a influência positiva que tem no próprio ambiente da equipa…”

(NC31).

Enquanto facilitadores da definição de um objetivo comum ao grupo, tivemos presente que este podia constituir-se, como um fator aglutinador dos desejos e expetativas individuais. Fator que poderia conduzir ao sucesso da mudança. Senge refere que a existência de um objetivo comum pode fazer “surgir uma coragem12 que as pessoas nem sabiam que possuíam”249. Facto que constatamos nas decisões tomadas pelo grupo no percurso que apresentamos.

Enquanto dinamizadores da aprendizagem individual, tivemos presente que esta não concorre isoladamente para a aprendizagem em grupo. Contudo, sem aprendizagem individual não seria possível desenvolver a aprendizagem em grupo.

A aprendizagem em grupo resultou da interação entre os enfermeiros, através do diálogo e da reflexão que viabilizaram a vinculação e partilha. Tendo o resultado para o grupo sido superior à soma das aprendizagens individuais250 “… tenho aprendido muito

desde que começamos, mas o melhor deste percurso tem sido a forma como temos conseguido mudar… agora as discussões da passagem de turno… até parece que estamos à espera delas… agora já não discutimos os aspetos periféricos dos

cuidados… mas aquilo que é mesmo importante… todos sabemos e podemos dar a nossa opinião…” (NC42).

A estratégia adotada para a aprendizagem em grupo permitiu que os enfermeiros individualmente não sacrificassem a sua visão em função da visão do grupo. Antes, permitiu que através diálogo e da reflexão, fosse possível desenvolver um objetivo comum, vinculado com a verdade e integrador das diferentes visões individuais. Facto que alicerçou o “sucesso” da mudança. Como podemos constatar na nota de campo“...

antes as discussões que tínhamos sobre os cuidados acabavam quase sempre, com o prevalecer da ideia de uma ou de duas pessoas, agora já conseguimos acrescentar os contributos de muita gente… e é um facto que concordamos que as decisões e os cuidados têm melhorado… é muito mais fácil fazer aquilo em que acreditamos…”

(NC45).

Na aprendizagem em grupo podem ser identificadas três dimensões críticas: pensamento reflexivo; ação inovadora e coordenada; e o papel dos seus membros noutras equipas. O pensamento reflexivo constitui-se como um desafio e implicou a otimização da participação e dos recursos de cada um dos enfermeiros. Relativamente à ação inovadora e coordenada, tornou-se fundamental otimizar a interação dos enfermeiros, para que a sua ação fosse complementar. Para efeitos da nossa tese não discutiremos o