Aorte abdominale :

Le meilleur traitement pour les patients infectés par le VIH présentant un anévrisme abdominal rompu avec de faibles groupes de globules blancs de différenciation (CD4) est encore controversé. En utilisant les données des 20 dernières années, la littérature rapporte que les patients sans signe de syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA) doivent être traités comme une pratique vasculaire standard.

Pour les patients VIH à part entière, sujets au SIDA ou à faible immunité́ (CD4 200! / L) et avec une comorbidité sévère, un traitement conservateur a été suggéré en raison de la morbidité et de la mortalité élevées associées à la chirurgie ouverte (77, 78). Cependant, l'analyse de survie de notre série récente d'études de cas de vasculopathies associées à l'infection par le VIH a montré un taux de mortalité élevé chez les patients atteints d'anévrisme des gros vaisseaux avec prise en charge non opératoire (70, 79).

Le traitement des anévrismes de l’aorte abdominale (AAA) consiste en une réparation chirurgicale. Lorsque cela est indiqué, un anévrisme non rompu peut subir une réparation chirurgicale élective ; Une AAA en rupture appelle des réparations urgentes (80) Les approches possibles incluent la laparotomie ouverte traditionnelle, les nouvelles méthodologies mini-invasives et la pose de stents endo-vasculaires.

La réparation chirurgicale doit être effectuée aussi rapidement que possible par un chirurgien expérimenté. Un patient instable avec AAA ne devrait être transféré que si l'établissement d'envoi est incapable de fournir des soins chirurgicaux. Le personnel qualifié en réanimation doit accompagner le transfert. On peut envisager de transférer des patients asymptomatiques stables après que des études d'imagerie appropriées ont exclu la rupture, l'expansion ou la fuite.

a: la chirurgie conventionnelle : mise à plat greffe

Elle a pour but le remplacement de toutes les parois artérielles qui ont subi une dilatation à cause du conduit prothétique. Elle prendra alors la place de la paroi artérielle. La chirurgie conventionnelle est considérée comme technique de référence qui donne de meilleurs résultats.

• Voie d’abord :

La technique la plus adoptée est la laparotomie médiane. Elle explore parfaitement la cavité́ péritonéale, et contrôle complètement le collet supérieur sous ou juxta rénal et les artères iliaques. Ses inconvénients capitaux sont :

L’amputation de la capacité respiratoire par diminution de l’amplitude des mouvements par la douleur.

La réduction des pressions artérielles systoliques et diastoliques, avec effondrement des résistances vasculaires systémiques, conduisant à une élévation du débit cardiaque et de la fréquence.

Les complications pariétales postopératoires (diastasis des muscles droits et éventrations).

Le retard de la reprise du transit intestinal avec l’inconfort d’une sonde naso-gastrique pendant plusieurs jours.

Figure 23: Une laparotomie médiane xipho sus-pubienne.

Actuellement, la voie d’abord de référence pour traiter la plupart des AAA est la voie rétro-péritonéale, indiquant la laparotomie médiane pour patients avec un bon état général (en particulier respiratoire) et d’emblée opérés par voie rétro-péritonéale ou chez qui on trouve une affection au niveau de l’artère rénale droite ou l’axe iliaque droit qui nécessite un pontage (81).

Figure 24: La voie rétropéritonéale de l’anévrysme de l’aorte abdominale.

Actuellement, La voie laparoscopique a été proposée et elle a comme avantage la possibilité d’une mise à plat chirurgicale de l’anévrysme comme dans la technique conventionnelle, qui évite l’incision abdominale responsable de douleur post opératoire, d’une morbidité́ significative et de l’iléus. Le problème de la technique est d’imposer un clampage aortique qui vu la difficulté technique de la procédure laparoscopique, comme en chirurgie classique et contrairement à l’approche endovasculaire sera plus long et plus dangereux qu’en chirurgie conventionnelle.

Figure 25 : Le traitement d’un AAA par voie laparoscopique.

• La technique opératoire:

Nous décrirons ici la technique chirurgicale impliquant une laparotomie médiane. Les anses grêles et Le duodénum sont refoulés suite à une laparotomie médiane verticale. On incise le péritoine pariétal dans sa région postérieure est on examine d'abord le collet de l'anévrisme et on serre la pince au ras de la colonne vertébrale. Ensuite, on contrôle également les iliaques sans trop disséquer (on évite aussi les veines iliaques et les plaies urétérales). L'anévrysme étant ouvert ou d’une autre manière mise à plat : le thrombus est retiré et mis en culture en fonction des équipes.

Également à l'artère mésentérique inferieure, les artères lombaires qui coulent en sen contraire sont aveuglées par la région intérieure du sac, Cette artère est quelques fois réimplantée au niveau de la prothèse : cela est fonction de l'état des artères hypogastriques et de la vascularisation du petit bassin. L’intérieur de la

d'anévrysmes iliaques associés, et en un tube droit en cas d'anévrysme aortique. On rétablit la circulation sanguine après purge de la prothèse. Ce de clampage exige une collaboration parfaite entre l’anesthésiste et le chirurgien, à cause des changements hémodynamiques résultants de cette chasse sanguine distale. Généralement, les changements hémodynamiques détectés au cours du clampage sous rénal sont presque souvent modérées et ne nécessitent pas un contrôle particulièrement régulier que chez les malades avec réserve cardiaque et/ou coronaire le plus réduit.

Le déclampage aortique entraine des variations hémodynamiques plus importantes que le clampage (66). On fait un remplissage vasculaire adapté en termes de prévention.

La prise en charge endovasculaire d'un anévrysme de l’aorte abdominal comporte l'entrée dans la lumière de l'aorte abdominale, normalement, par l’intermédiaire de petites incisions an niveau des vaisseaux fémoraux.

On met une greffe de Gore-Tex ou de polyester avec un exosquelette de stent, au niveau de la lumière de l'anévrysme de l’aorte abdominal et s'étend distalement au niveau des artères iliaques. La greffe contient le flux aortique et réduit la pression sur la paroi de l’aorte, et par conséquence une diminution de la taille des anévrysmes de l’aorte abdominale au cours du temps et une diminution du risque de la rupture de l'aorte.

Les Indications actuelles:

Seulement les anévrismes dont le diamètre maximal est supérieur à 5 cm ou dont le diamètre a été augmenté au minimum d’1 cm en 1 an, peuvent indiqués une chirurgie ou un traitement endovasculaire).

Lorsque l’indication de traitement est acceptée, le groupe d’experts de l’Afssaps a indiqué le recours à l’implantation d’endoprothèse aux malades avec un risque chirurgical augmenté.

Un groupe d’experts ont déterminé ce dernier risque par l’existence d’un des éléments suivants :

-Un âge 80 ans.

-Une coronaropathie (antécédent d’angor ou d’infarctus du myocarde) avec un test fonctionnel positif et des lésions coronariennes dont un geste de revascularisation est irréalisable ou non désigné.

-Insuffisances cardiaques plus des signes cliniques patentes. -Un rétrécissement aortique inopérable et serré.

-Une Fraction d’Éjection Ventriculaire Gauche inferieure a 40 %.

-Une insuffisance respiratoire chronique définis par l’un des critères suivants :

• Volume expiratoire maximal par seconde inferieur a 1,2 l/s.

• CV inferieur a 50 % de la valeur prévue selon l’âge, le poids et le sexe.

• Une pression partielle de dioxyde de carbone supérieure a 45 mm Hg ou une pression partielle d'oxygène inferieure a 60 mm Hg

• Une oxygénothérapie à domicile.

- Une insuffisance rénale en cas de créatininémie ≥ 200 µmol / l avant d’injecter le produit de contraste.

-Un abdomen « hostile » inclusivement l’existence d’une ascite ou d’autres signes d’hypertension portale quand l’indication du traitement est aussi retenue, l’installation de l’endoprothèse est conditionnée par le respect des instructions exigées par son fabricant, particulièrement les caractères anatomiques et les contre-indications.

Sélection anatomique :

La mise en place d'endoprothèses aortiques a pour critères morphologiques les éléments suivants : le collet supérieur dépourvue de thrombus avec une hauteur minimale de 15 mm, le collet inferieur a contours parallèles, une calcification au niveau du collet supérieur, inferieure a 40 %.

Une charpente interne contenant un treillis en metal appelé stent. L’alliage formant le stent est à mémoire de forme, afin de permettre une auto déploiement au cours du largage. Le stent contient une force radiaire efficace pour se contrarier à la déformation de la totalité des structures sous l’effet de la pression artérielle et à la fois une thrombogénicité faible à la limite sang circulant-métal (82). Le second élément étant la couverture externe bâche la totalité du stent et permet à l’endoprothèse d’être imperméable dans les circonstances habituelles de la coagulation. Cette couverture externe est accrochée a de plusieurs points au niveau du stent afin de permettre un meilleur équilibre du système. Cette couverture est faite soit du polyester (Dacron®) soit du polytétrafluoroéthyléne (PTFE). Dans quelques modèles d’endoprothèse, le stent est localisé en dehors de la couverture. Actuellement entre les différents modèles commerciaux de ces endoprothèse, aucun n’est jugé supérieur a l’autre, et ils ont tous les mêmes complications évolutives (82, 83).

Les endoprothèses actuellementindiquès

• Cook:

La prothèse Zenith® de Cook comporte une prothèse vasculaire faite de polyester tissé à paroi standard soutenu le long de sa hauteur par des endoprothèse auto expansibles, en Z, alignée de façon discontinue et fixée par des sutures au niveau de la face externe de la prothèse en polyester.

L’endoprothèse proximale ne contient pas de polyester et possède des crochets latéraux afin de permettre un ancrage dans l’aorte supra-rénale.

* L’endoprothèse bifurquée possède trois constituants (un corps avec un jambage court et un jambage homolatéral long ainsi que deux jambages

accessoires, controlatéral et homolatéral).

*L’endoprothèse dégressive aorto-uni-iliaque, avec une extension aortique et iliaque.

Ce système modulaire possède comme avantage ; son adaptation à de multiples configurations anatomiques. Le déploiement est bien précis car il permet une énorme sécurité. Et comme inconvénient La fixation supra-rénale, particulièrement pour le risque d’occlusion de l’artères rénale.

En réalité, beaucoup d’études ont démontré l’innocuité rénale de cette fixation. Cependant, la structure de fixation est d’une grande efficacité, et le taux de migration observé est marginal eu égard au nombre de prothèses utilisés dans le monde (84, 85). Dans une étude, nous avons observé qu’une unique migration sur plus de 400 prothèses Zénith installées. Bien évidemment en cas de besoin d’une conversion chirurgicale, les crochets et leur postions créent un problème technique.

Au total, la longueur du corps aorto-iliaque est composante d’équilibre du système.

Figure 27: Une prothèse Zenith de Cook.

A : Une endoprothèse bifurquée Zenith Trifab avec des extensions iliaques. B : Le système d’introduction.

C : Le système de largage proximal de la prothèse :la rangée proximale de stent (non couverte)

D : Le matériel ancillaire (de haut vers le bas): le converter (il permet l’endoconversion de la

prothèse bifurquée en une prothèse aorto-uni-iliaque), l’extension iliaque,la prothèse borgne (occluder), l’ extension proximale.

• Gore:

L’endoprothèse nommée Excluder de Gore se caracterise par une prothèse faite de polytétrafluoroéthylène à paroi fine et d’un support externe constant auto dilatable en nitinol solidarisé à la prothèse via un film de polytétrafluoroéthylène. A son segment proximal, en plus de la force radiale du support, il existe des crochets qui assurent sa fixation à la paroi artérielle, externe. Un manchon de placage en polytétrafluoroéthylène, fixé à la région externe, fortifie l’étanchéité dans la partie proximale du collet.

L’endoprothèse se trouve compactée sur le cathéter grâce à une gaine de contrainte en polytétrafluoroéthylène.

On possède des endoprothèses tubulaires, et des endoprothèses bifurquées, ainsi que des extensions iliaques et aortiques.

L’endoprothèse se libère du manchon de contrainte (restant attaché à la partie externe de la prothèse), en tirant sur le fil de fixation qui est fixé à un bouton de « déploiement ». Le déploiement se fait donc de la région proximale vers la région distale.

Ce type d’endoprothèse possède un double avantage : La simplicité de la pose et le caractère fin du système d’introduction qui permet le passage dans les artères iliaques a calibre petit (6 mm).

Par contre, au cours du largage, on n’a pas la possibilité de repositionnement, car la prothèse est ouverte dans sa totalité. Le danger de recul de l’organisme de l’endoprothèse est présent, particulièrement dans les sites difficiles. Les résultats

Figure 28: une prothèse de type Excluderde Gore.

A. L’endoprothèse de type bifurqué: 1. L’Extension aortique; 2. Le corps de l’endoprothèse

avec une branche droite longue, 3. L’endoprothèse gauche, 4. L’extension iliaque.

B. Les deux formes d’endoprothèse iliaques en fonction du calibre des collets distaux. 1:

L’endoprothèse iliaque conventionnelle. 2: L’endoprothèse iliaque évasé.

C. L’architecture de l’endoprothèse. 1: Les marqueurs radio-opaques, 2: Les crochets d’ancrage

faits de nitinol, 3: Le manchon d’étanchéité fait de polytétrafluoroéthylène, 4: Les marqueurs radio-opaques.

• Talent:

L’endoprothèse type Talent de Medtronic est constitué de polyester à paroi mince soutenue le long de sa hauteur par des stents faits de nitinol placés d’une manière Alternative et fermés à la région externe de la prothèse. Les stents proximaux (partie aortique) restent libres.

L’unique force radiale des stents permet l’ancrage de l’endoprothèse à la paroi artérielle (Figure 29).

Il existe des endoprothèses bifurquées à deux composants et des endoprothèses tubulaires, ainsi que des endoprothèses dégressives aorto-uni-iliaques.

Ce système modulaire convient à la plupart des configurations. Une fixation supra-rénale est possible via le stent proximal non couvert, Les résultats affichés dans la littérature sont similaires aux résultats des prothèses rapportés précédemment (87).

Figure 29 : La Prothèse Talent de Medtronic.

A. L’Endoprothèses bifurquée standard ainsi que son jambage controlatéral. B. L’endoprothèse

aorto-uni-iliaque.

C. L’endoprothèse borgne (occluder). D. Les extensions iliaques.

• Powerlink:

iliaques et aortiques si nécessaire.

- un système aorto-uni-iliaque auto dilatable, là où ils se connectent si besoin les mêmes extensions tubulaires aortiques et iliaques.

Ces deux configurations qui répondent aux multiples contraintes anatomiques de longueur et de diamètre ; ont comme bienfait la garantie d’un grand équilibre du système.

Ses composants sont les suivants :

Une trame interne métallique auto-expansible en Elgiloy TM (alliage nickel, cobalt et chrome), faite d’un fil unique qui évite la fragilisation due aux soudures.

Une prothèse tubulaire en polytétrafluoroéthylène superfin à haute densité́ dont la faible porosité prévient la formation de sérome péri prothétique.

La prothèse en polytétrafluoroéthylène occupe la face externe de la trame en métal et elle est fixée seulement au niveau du bout supérieur et inferieur de la trame en métal. On assure la fixation via une ligne de sutures par le fil de polypropylène. Cette structure permet d’éviter les micros fuites.

Les moyens d’équilibre de l’endoprothèse sont les suivants : L’apposition de l’endoprothèse au niveau de la division aortique naturelle et la force radiale des stents. Une extension aortique et iliaque est disponible. Une extension aortique avec endoprothèse non couverte autorise une fixation supra-rénale.

Une bonne connaissance du principe de l’endoprothèses est nécessaire du fait de la difficulté de la mise en place (88).

Figure 30:La prothèse<< Powerlink>>.

A. L’endoprothèse bifurquée sans et avec la structure de fixation supra rénale. B. L’endoprothèse borgne et l’endoprothèse aorto-uni-iliaque.

• Aneurx:

L’endoprothèse type AneuRx de Medtronic est modulaire comportant une cage faite de nitinol externe et une région en polyester à paroi mince et. C’est uniquement la force radiale qui garantit la fixation aux collets. En Retirant la gaine de l’introducteur qui est grimpée sur un système équipé d’un pas de vis, l’endoprothèse sera déployer. Cette dernière est présente en tube droit dégressif ou progressif, Ou en bifurcation.

Cette endoprothèse a été la première à être autorisée par La FDA sur le marché (88). Elle a été énormément utilisée et on a plusieurs données cliniques avec des suivis importants.

en traversant les mailles. Cependant, l’incidence de migration de 60 % a été affiché (89).

Figure 31 : La Prothèse AneuRx de Medtronic.

A. Vue du corps de prothèse. B.L’ Extension iliaque

• Endostapling:

En raison des préoccupations qui concernent l’échec du traitement par EVAR du fait du déplacement, d’une endofuite d'une endoprothèses vasculaire, des endostaplers ont été créés pour améliorer la longévité de la greffe en mettant la

greffe dans ses zones d'atterrissage et réduire le besoin d’une ré-intervention. L’accessibilité de manipulation d'endostapler a été jugée et 20 endostaples sur 29 ont été mises en place avec réussite dans une étude prospective mono centrique publiée en 2008 (82). La calcification de vaisseaux lourds, où l’agrafeuse n’est pas enfoncée dans le tissu et s’est retirer dans le dispositif d’alimentation a causé des défaillances. Dans un rapport annoncé, deux ans après la première analyse, les enquêteurs ont déclarés l’absence de défaillance périphérique, de migration, d’endofuite, de conversion, et de procédure secondaire au cours du suivi (moyenne de 18,2 mois) (90).

Récemment, dans une recherche portant sur Onze patients qui ont présentées une défaillance d’endoprothèse primaire, induite par une migration de l’endoprothèse distale, l’emploi d’un dispositif analogue nommé «Endo-anchor», avec ou sans brassards d'extension additionnels, n’a pas causé de migration récurrente pour une durée moyenne de dix mois. Par la suite, deux patients aient nécessité une ré-intervention pour les endofuites persistantes. En générale, les premières travaux ont dévoilé que la technologie des « Endo-staplers» ne présenté pas de danger et faisable pour une fixation primaire d’endoprothèse ou bien pour une gérance de leur migration. Cet appareil a obtenu une approbation de la Food and Drug Administration, en 2011 (91).

Figure 32: Le système «Endoanchor», utilisable pour la fixation trans-murale de l’endoprothèse aortique sur une paroi de l’aorte au niveau de ses zones

d’atterrissage.

Le stent greffé :

Chez les malades atteints d’une AAA, l’EVAR soit devenu le traitement le plus utilisé. Un nombre relativement important de patients qui représente une AAA (de 15 à 20 %) montrent des anévrismes plus proximaux, essentiellement dans les positions juxt-arénale ou surrénales (91). L’EVAR auparavant ne se considérait pas comme un outil de prise en charge pour les patients qui représentent ces formes d’anévrisme difficile, parce qu’il représente une absence du col infra-rénale suffisante pour permettre une implantation de l’endoprothèse. En 1999, on

a été résolu cette difficulté grâces á l’introduction des toute premiers stents ramifiés et greffés fenêtrées (92). Par la suite, la technologie et le savoir-faire dans ce domaine c’est nettement amélioré et les stents greffés ont reçue finalement l’accord de la FDA en 2012 (93). Les greffes fenêtrées sont actuellement disponibles pour permettre un emploi au-dessus des artères rénales, en plus en dispose d’une technologie qui nous permettent la personnalisation pour chaque patient d’une manière individuel.

* Le plateau technique:

Afin de réaliser une mise en place d’une endoprothèse avec une grande sécurité, 3 points sont essentiels: premièrement, il faut avoir une imagerie de très bonne qualité; deuxièmes, des exigences d’asepsie chirurgicale importantes et troisièmes, une disponibilité d’une grande gamme de produits endovasculaires.

L’imagerie:

Actuellement, on dispose des appareils de radiologie portables de grande qualité dans les salles opératoires qui nous permettent la réalisation des actes endovasculaires très sophistiques. Ainsi, il est primordial d’avoir a notre disponibilité des modules vasculaires qui nous permettent la réalisation des tracés artériels mais également qui nous donne la possibilité d’enregistrer de longues séquences que l’on peut re-visualiser plusieurs fois en cas de besoin. Cela nous permet de réduire la quantité qu’on doit injecter de produit de contraste et d’éviter une exposition dangereuse aux radiations ionisantes pour le patient de même que pour les soignants. Il est possible de sauvegarder les séquences importantes sur des supports informatiques et de les stockées sur des clé USB, des CD-Rom ou sur des disques durs. La disponibilité d’un injecteur est un moyen supplémentaire, sachant que c’est possible de ne pas l’utiliser pour les anatomies standard.

Figure 34: L’installation du patient a opéré, des opérateurs ainsi que de