Année :
2021
Thèse N° :44
ANEVRISME DE L'AORTE ABDOMINAL ET DE
LA CROSSE DE L'AORTE AU COURS DU VIH
THESE
Présentée et soutenue publiquement le : / /2021 Par
Madame
HAIRCHI SARA
Née Le 12 Juin 1992 à Sidi Kacem
Pour L’obtention Du Diplôme De
Docteur En Médecine
Mots Clés : Anévrisme, VIH, Aorte abdominal, crosse de l’aorte, chirurgie conventionnelle Membres du Jury :
Monsieur : Brahim LEKEHAL Président
Professeur de chirurgie vasculaire
Monsieur : Hassan Taoufik Chtata Rapporteur
Professeur de chirurgie vasculaire
Monsieur : Yasser SEFIANI Juge
Professeur de chirurgie vasculaire périphérique
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UNIVERSITE MOHAMMED V
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE RABAT
DOYENS HONORAIRES :
1962–1969 :Professeur Abdelmalek FARAJ 1969–1974 :Professeur Abdellatif BERBICH 1974–1981 :Professeur Bachir LAZRAK 1981–1989 :Professeur Taieb CHKILI
1989–1997 :Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997–2003 :Professeur Abdelmajid BELMAHI 2003–2013 :Professeur Najia HAJJAJ – HASSOUNI
ADMINISTRATION : Doyen
Professeur Mohamed ADNAOUI Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines
Professeur Brahim LEKEHAL Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération
Professeur Taoufiq DAKKA Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie
Professeur Jamal TAOUFIK Secrétaire General
Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne – Clinique Royale
Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation
Pr. SETTAF Abdellatif Pathologie Chirurgicale
Décembre 1989
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Janvier et Novembre 1990
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Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie
Mars 1995
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Novembre 1997
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Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie Pédiatrique
Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie
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Décembre 2002
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Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio – Vasculaire. Directeur Hôpital Ibn Sina Marr.
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Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie
Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie
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Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie
Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie
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Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie
Octobre 2007
Pr. ABIDI Khalid Réanimation médicale
Pr. ACHACHI Leila Pneumo phtisiologie
Pr. ACHOUR Abdessamad* Chirurgie générale
Pr. AIT HOUSSA Mahdi * Chirurgie cardio vasculaire
Pr. AMHAJJI Larbi * Traumatologie orthopédie
Pr. AOUFI Sarra Parasitologie
Pr. BAITE Abdelouahed * Anesthésie réanimation
Pr. BALOUCH Lhousaine * Biochimie-chimie
Pr. BENZIANE Hamid * Pharmacie clinique
Pr. BOUTIMZINE Nourdine Ophtalmologie
Pr. CHERKAOUI Naoual * Pharmacie galénique
Pr. EHIRCHIOU Abdelkader * Chirurgie générale
Pr. EL BEKKALI Youssef * Chirurgie cardio-vasculaire
Pr. EL ABSI Mohamed Chirurgie générale
Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Anesthésie réanimation
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Pr. KEBDANI Tayeb Radiothérapie
Pr. LOUZI Lhoussain * Microbiologie
Pr. MADANI Naoufel Réanimation médicale
Pr. MAHI Mohamed * Radiologie
Pr. MARC Karima Pneumo phtisiologie
Pr. MASRAR Azlarab Hématologie biologique
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Pr. RABHI Monsef * Médecine interne
Pr. RADOUANE Bouchaib* Radiologie
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Pr. SEKHSOKH Yessine * Microbiologie
Pr. SIFAT Hassan * Radiothérapie
Pr. TABERKANET Mustafa * Chirurgie vasculaire périphérique
Pr. TACHFOUTI Samira Ophtalmologie
Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Chirurgie générale
Pr. TANANE Mansour * Traumatologie-orthopédie
Pr. TLIGUI Houssain Parasitologie
Pr. TOUATI Zakia Cardiologie
Mars 2009
Pr. ABOUZAHIR Ali * Médecine interne
Pr. AGADR Aomar * Pédiatrie
Pr. BJIJOU Younes Anatomie
Pr. BOUHSAIN Sanae * Biochimie-chimie
Pr. BOUI Mohammed * Dermatologie
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Pr. BOUSSOUGA Mostapha * Traumatologie-orthopédie
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Pr. DOGHMI Kamal * Hématologie clinique
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Pr. EL OUENNASS Mostapha* Microbiologie
Pr. ENNIBI Khalid * Médecine interne
Pr. FATHI Khalid Gynécologie obstétrique
Pr. HASSIKOU Hasna * Rhumatologie
Pr. KABBAJ Nawal Gastro-entérologie
Pr. KABIRI Meryem Pédiatrie
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Pr. MARMADE Lahcen Chirurgie Cardio-vasculaire
Pr. MESKINI Toufik Pédiatrie
Pr. MESSAOUDI Nezha * Hématologie biologique
Pr. MSSROURI Rahal Chirurgie Générale
Pr. NASSAR Ittimade Radiologie
Pr. OUKERRAJ Latifa Cardiologie
Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pneumo-Phtisiologie
Octobre 2010
Pr. ALILOU Mustapha Anesthésie réanimation
Pr. AMEZIANE Taoufiq* Médecine Interne Directeur ERSSM
Pr. BELAGUID Abdelaziz Physiologie
Pr. CHADLI Mariama* Microbiologie
Pr. CHEMSI Mohamed* Médecine Aéronautique
Pr. DAMI Abdellah* Biochimie- Chimie
Pr. DARBI Abdellatif* Radiologie
Pr. DENDANE Mohammed Anouar Chirurgie Pédiatrique
Pr. EL HAFIDI Naima Pédiatrie
Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Radiologie
Pr. EL MAZOUZ Samir Chirurgie Plastique et Réparatrice
Pr. EL SAYEGH Hachem Urologie
Pr. ERRABIH Ikram Gastro-Entérologie
Pr. LAMALMI Najat Anatomie Pathologique
Pr. MOSADIK Ahlam Anesthésie Réanimation
Pr. MOUJAHID Mountassir* Chirurgie Générale
Pr. NAZIH Mouna* Hématologie
Pr. ZNATI Kaoutar Anatomie Pathologique
Mai 2012
Pr. AMRANI Abdelouahed Chirurgie pédiatrique
Pr. ABOUELALAA Khalil * Anesthésie Réanimation
Pr. BENCHEBBA Driss * Traumatologie-orthopédie
Pr. DRISSI Mohamed * Anesthésie Réanimation
Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna Chirurgie Générale
Pr. EL OUAZZANI Hanane * Pneumophtisiologie
Pr. ER-RAJI Mounir Chirurgie Pédiatrique
Pr. JAHID Ahmed Anatomie Pathologique
Pr. RAISSOUNI Maha * Cardiologie
Février 2013
Pr. AHID Samir Pharmacologie
Pr. AIT EL CADI Mina Toxicologie
Pr. AMRANI HANCHI Laila Gastro-Entérologie
Pr. AMOR Mourad Anesthésie Réanimation
Pr. AWAB Almahdi Anesthésie Réanimation
Pr. BELAYACHI Jihane Réanimation Médicale
Pr. BELKHADIR Zakaria Houssain Anesthésie Réanimation
Pr. BENCHEKROUN Laila Biochimie-Chimie
Pr. BENKIRANE Souad Hématologie
Pr. BENNANA Ahmed* Informatique Pharmaceutique
Pr. BENSGHIR Mustapha * Anesthésie Réanimation
Pr. BENYAHIA Mohammed * Néphrologie
Pr. BOUATIA Mustapha Chimie Analytique et Bromatologie
Pr. BOUABID Ahmed Salim* Traumatologie orthopédie
Pr. BOUTARBOUCH Mahjouba Anatomie
Pr. CHAIB Ali * Cardiologie
Pr. DENDANE Tarek Réanimation Médicale
Pr. DINI Nouzha * Pédiatrie
Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed Ali Anesthésie Réanimation Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa Radiologie
Pr. ELFATEMI Nizare Neuro-chirurgie
Pr. EL GUERROUJ Hasnae Médecine Nucléaire
Pr. EL HARTI Jaouad Chimie Thérapeutique
Pr. EL JAOUDI Rachid * Toxicologie
Pr. EL KABABRI Maria Pédiatrie
Pr. EL KHANNOUSSI Basma Anatomie Pathologique
Pr. EL KHLOUFI Samir Anatomie
Pr. EL KORAICHI Alae Anesthésie Réanimation
Pr. EN-NOUALI Hassane * Radiologie
Pr. ERRGUIG Laila Physiologie
Pr. FIKRI Meryem Radiologie
Pr. MAAMAR Mouna Fatima Zahra Médecine Interne
Pr. MEDDAH Bouchra Pharmacologie
Pr. MELHAOUI Adyl Neuro-chirurgie
Pr. MRABTI Hind Oncologie Médicale
Pr. NEJJARI Rachid Pharmacognosie
Pr. OUBEJJA Houda Chirugie Pédiatrique
Pr. OUKABLI Mohamed * Anatomie Pathologique
Pr. RAHALI Younes Pharmacie Galénique Vice-Doyen à la Pharmacie
Pr. RATBI Ilham Génétique
Pr. RAHMANI Mounia Neurologie
Pr. REDA Karim * Ophtalmologie
Pr. REGRAGUI Wafa Neurologie
Pr. RKAIN Hanan Physiologie
Pr. ROSTOM Samira Rhumatologie
Pr. ROUAS Lamiaa Anatomie Pathologique
Pr. ROUIBAA Fedoua * Gastro-Entérologie
Pr SALIHOUN Mouna Gastro-Entérologie
Pr. SAYAH Rochde Chirurgie Cardio-Vasculaire
Pr. SEDDIK Hassan * Gastro-Entérologie
Pr. ZERHOUNI Hicham Chirurgie Pédiatrique
Pr. ZINE Ali * Traumatologie Orthopédie
AVRIL 2013
Pr. EL KHATIB MOHAMED KARIM * Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
MARS 2014
Pr. ACHIR Abdellah Chirurgie Thoracique
Pr. BENCHAKROUN Mohammed * Traumatologie- Orthopédie
Pr. BOUCHIKH Mohammed Chirurgie Thoracique
Pr. EL KABBAJ Driss * Néphrologie
Pr. EL MACHTANI IDRISSI Samira * Biochimie-Chimie
Pr. HARDIZI Houyam Histologie- Embryologie-Cytogénétique
Pr. HASSANI Amale * Pédiatrie
Pr. HERRAK Laila Pneumologie
Pr. JANANE Abdellah * Urologie
Pr. JEAIDI Anass * Hématologie Biologique
Pr. KOUACH Jaouad* Génycologie-Obstétrique
Pr. LEMNOUER Abdelhay* Microbiologie
Pr. MAKRAM Sanaa * Pharmacologie
Pr. OULAHYANE Rachid* Chirurgie Pédiatrique
Pr. RHISSASSI Mohamed Jaafar CCV
Pr. SEKKACH Youssef* Médecine Interne
Pr. ABILKACEM Rachid* Pédiatrie
Pr. AIT BOUGHIMA Fadila Médecine Légale
Pr. BEKKALI Hicham * Anesthésie-Réanimation
Pr. BENAZZOU Salma Chirurgie Maxillo-Faciale
Pr. BOUABDELLAH Mounya Biochimie-Chimie
Pr. BOUCHRIK Mourad* Parasitologie
Pr. DERRAJI Soufiane* Pharmacie Clinique
Pr. DOBLALI Taoufik Microbiologie
Pr. EL AYOUBI EL IDRISSI Ali Anatomie
Pr. EL GHADBANE Abdedaim Hatim* Anesthésie-Réanimation
Pr. EL MARJANY Mohammed* Radiothérapie
Pr. FEJJAL Nawfal Chirurgie Réparatrice et Plastique
Pr. JAHIDI Mohamed* O.R.L
Pr. LAKHAL Zouhair* Cardiologie
Pr. OUDGHIRI NEZHA Anesthésie-Réanimation
Pr. RAMI Mohamed Chirurgie Pédiatrique
Pr. SABIR Maria Psychiatrie
Pr. SBAI IDRISSI Karim* Médecine préventive, santé publique et Hyg.
AOUT 2015
Pr. MEZIANE Meryem Dermatologie
Pr. TAHIRI Latifa Rhumatologie
PROFESSEURS AGREGES : JANVIER 2016
Pr. BENKABBOU Amine Chirurgie Générale
Pr. EL ASRI Fouad* Ophtalmologie
Pr. ERRAMI Noureddine* O.R.L
Pr. NITASSI Sophia O.R.L
JUIN 2017
Pr. ABBI Rachid* Microbiologie
Pr. ASFALOU Ilyasse* Cardiologie
Pr. BOUAYTI El Arbi* Médecine préventive, santé publique et Hyg.
Pr. BOUTAYEB Saber Oncologie Médicale
Pr. EL GHISSASSI Ibrahim Oncologie Médicale
Pr. HAFIDI Jawad Anatomie
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Pr. ZRARA Abdelhamid* Immunologie
NOVEMBRE 2018
Pr. AMELLAL Mina Anatomie
Pr. SOULY Karim Microbiologie
Pr. BABA HABIB Moulay Abdellah * Gynécologie-obstétrique
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Pr. BOUZELMAT Hicham * Cardiologie
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Pr. CHAFRY Bouchaib * Traumatologie-orthopédie
Pr. CHAHDI Hafsa * Anatolmie Pathologique
Pr. CHERIF EL ASRI Abad * Neurochirugie
Pr. DAMIRI Amal * Anatolmie Pathologique
Pr. DOGHMI Nawfal * Anesthésie-réanimation
Pr. ELALAOUI Sidi-Yassir Pharmacie Galénique
Pr. EL ANNAZ Hicham * Virologie
Pr. EL HASSANI Moulay EL Mehdi * Gynécologie-obstétrique Pr. EL HJOUJI Aabderrahman * Chirurgie Générale
Pr. EL KAOUI Hakim * Chirurgie Générale
Pr. EL WALI Abderrahman * Anesthésie-réanimation
Pr. EN-NAFAA Issam * Radiologie
Pr. HAMAMA Jalal * Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
Pr. HEMMAOUI Bouchaib * O.R.L
Pr. HJIRA Naoufal * Dermatologie
Pr. JIRA Mohamed * Médecine Interne
Pr. JNIENE Asmaa Physiologie
Pr. LARAQUI Hicham * Chirurgie Générale
Pr. MAHFOUD Tarik * Oncologie Médicale
Pr. MEZIANE Mohammed * Anesthésie-réanimation
Pr. MOUTAKI ALLAH Younes * Chirurgie Cardio-vasculaire
Pr. MOUZARI Yassine * Ophtalmologie
Pr. NAOUI Hafida * Parasitologie-Mycologie
Pr. OBTEL Majdouline Médecine préventive, santé publique et Hyg.
Pr. OURRAI Abdelhakim * Pédiatrie
Pr. SAOUAB Rachida * Radiologie
Pr. SBITTI Yassir * Oncologie Médicale
Pr. ZADDOUG Omar * Traumatologie Orthopédie
PROFESSEURS/Prs. HABILITES
Pr. ABOUDRAR Saadia Physiologie
Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie-chimie
Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie
Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie-Embryologie
Pr. ANSAR M’hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique
Pr .BARKIYOU Malika Histologie-Embryologie
Pr. BOUHOUCHE Ahmed Génétique Humaine
Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques
Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Biochimie-chimie
Pr. DAKKA Taoufiq Physiologie
Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie
Pr. IBRAHIMI Azeddine Biologie moléculaire/Biotechnologie
Pr. KHANFRI Jamal Eddine Biologie
Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Chimie Organique
Pr. REDHA Ahlam Chimie
Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie
Pr. YAGOUBI Maamar Environnement,Eau et Hygiène
Pr. ZAHIDI Ahmed Pharmacologie
Mise à jour le 11/06/2020 KHALED Abdellah
Chef du Service des Ressources Humaines FMPR
Louange au bon Dieu le tout
puissant, qui m’a permis de vivre ce
A ma très chère maman FATIMA ROUCHDI :
Aimable, Affable et honorable.
Merci pour tout ce que tu m’as offert, appris et apporté, tu as toujours été à mes
côtés pour m’accompagner, me soutenir, m’encourager et me prendre la main.
Tu m’as toujours aidé à prendre les bonnes décisions, je suis reconnaissante pour
chaque sacrifice de ta part pour rendre ma vie meilleure, tu es ma confidente qui
as su me remettre sur le bon chemin lorsqu’il le fallait.
Malgré les épreuves difficiles que tu as eues, tu as été et tu es toujours le modèle
de la force et le courage.
Je te dédie ce travail en témoignage de mon profond amour. Puisse Allah,
le tout puissant, te préserve et t’accorde bonne santé, longue vie et plein de joie et
de bonheur.
Merci d’avoir fait de moi la femme que je suis, sans toi ce travail n’aurait
jamais vu le jour.
A mon très cher papa HAIRCHI MOHAMED :
Aucune dédicace ne saurait exprimer l’amour. L’estime, le respect que j’ai
toujours eu pour vous.
Rien au monde ne vaut les efforts fournis jour et nuit pour mon éducation et
mon bien être.
Ton soutien m’a toujours donné la force de persévérer dans la vie.
Que le bon Dieu, le tout puissant, te protège, t’accorde une bonne santé et une
longue vie et pleine de bonheur.
A mes frères BAHAE-EDDINE et ADAM :
Veuillez trouver dans ce travail, un modeste témoignage de mon admiration
et toute ma gratitude, de mon affection la plus sincère et de mon attachement le
plus profond. Je vous souhaite tout ce qu’il y a de meilleur.
A mon bien aimé TARIK TOUIL :
Je te remercie pour ton soutien inconditionnel Durant ces années, tu as été
toujours à mes côtés pour me soutenir et m’épauler.
Tous les mots ne sauraient exprimer ma gratitude et ma reconnaissance pour
ton dévouement et tes sacrifices …
Merci pour ton amour généreux et merci d’être dans ma vie … Je t’aime
A ma petite fille LILYA :
Merci pour tout le Bonheur que tu me donnes au quotidien, tu es la lumière
de mes jours, j’espère que tu seras fière de moi.
A mon grand Père ROUCHDI MOHAMED :
Je vous dédie cette thèse en témoignage de gratitude d’estime et d’attachement,
puisse dieu vous accorder santé, longue vie et prospérité.
A mes beaux-parents Mme BELOMARIA FATIMA et Mr.
TOUIL SLIMANE :
Merci de m’accueillir les bras tous grands ouverts, vous m’avez traité comme
une de vos enfants depuis le premier jour. Je vous remercie de m’aimer tout
simplement.
A la famille HAIRCHI, ROUCHDI et TOUIL :
Veuillez trouver dans cette thèse un simple témoignage de mon affection et toute
ma gratitude, de mon amour le plus sincère et de mon remerciement le plus
profond pour votre générosité.
Oncle Abdeslam, tante Khadija, mes très chères Ahlam, Oumaima,
Nada, je vous remercie du fond du cœur d’avoir partagé avec moi et ma famille
les bons moments et être avec nous durant les moments difficiles, aucune dédicace
ne saurait être assez suffisante pour exprimer ce que vous méritez.
A mes meilleurs amies HIND OUAOUICHA, QODS YAACOUBI,
AFAF LEBOUIT :
Je veux vous dire merci d’être là dans les bons moments et surtout les mauvais
moments, merci d’exister, de me rendre meilleure, de votre écoute, pour vos
conseils.
Merci pour la confiance et pour les confidences qu’on s’échange.
A ma chère HOUDA KAMAL :
T’avoir comme amie et collègue est une grande chance, le jour tant attendu est
enfin arrivé. Je te souhaite une vie comblée de réussite.
A mes amies SALIMA SERROUKH, MOUNA KHADOUD,
SAFAE YASSINE :
Je vous remercie tout particulièrement pour votre soutien et affection.
Puissiez-vous trouver dans ce travail le témoin de mon affection
A tous ceux qui ont participé de près ou de loin à ma
formation.
Je vous remercie pour vos conseils qui m’ont permis d’approfondir au maximum mes travaux
pour pouvoir être fière aujourd’hui du travail réalisé.
Je tiens à vous féliciter pour vos compétences en matière de la chirurgie vasculaire, vous êtes
toujours au service de vos étudiants, vos remarques constructives, vos conseils, nous a été d’une
grande aide.
Veuillez accepter mon professeur cette thèse en témoignage de mon grand respect.
Notre rapporteur de thèse et maître, Monsieur le Professeur CHTATA Hassan Taoufik
Vous m’avez fait l’honneur d’être rapporteur de ma thèse, Je tiens à vous remercier de m’avoir
accueilli dans votre service, je suis également reconnaissante pour le temps conséquent que vous
m’avez accordé, votre qualités pédagogiques et scientifiques, votre franchise et votre sympathie, qui
ont été prépondérants pour la bonne réussite de cette thèse.
Veuillez trouver, cher Professeur, dans ce travail modeste, l’expression de ma profonde gratitude
et de ma très haute considération.
Notre maîtres et juges de thèse, monsieur le professeur SEFIANI Yasser et monsieur ELKHLOUFI Samir :
Vous me faites l’honneur de juger ce travail, recevez ici l’expression de ma profonde gratitude
pour l’intérêt que vous y porterez.
Votre immense expérience dans le domaine de la chirurgie vasculaire ainsi que votre esprit
ordonné, votre sérieux font de vous des maître respectés et admirables. J’espère, messieurs que je
suis dignes de votre confiance, et grand merci pour avoir accepté d’être parmi notre honorable
jury.
A notre Docteur Monsieur Mohammed ZOULATI
Je ne saurais comment exprimer ma reconnaissance pour votre disponibilité, l’intérêt que vous
avez accordé à l’élaboration de ce travail, ainsi que vos conseils et orientations qui m’ont été d’un
grand apport.
I- Les différents segments de l’aorte thoracique 5
A. La crosse de l’aorte ou l’arc aortique 5
B. L’isthme aortique 6
C. L’aorte thoracique descendante 7
II- L’aorte abdominal 11
A. Le trajet 11
B. Les branches collatérales 11
C. Les rapports anatomiques 13
RAPPEL HISTOLOGIQUE 15 MATERIELS ET METHODES 19 I- Description de l’étude 20 II- Observations 20 A. Observation n°1 20 B. Observation n°2 29 C. Résultats 30 DISCUSSION 33 I- Épidémiologie 34
II- Physiopathologie et étiologies 36
III- Les manifestations cliniques 39
IV- Paraclinique 40
1) La biologie 40
2) L’imagerie 40
V- Les complication 51
VI- La prise en charge thérapeutique 53
A- Généralités 53
B- Le traitement médical 54
C- Le traitement chirurgical 56
1) L’aorte thoracique 56
a: La chirurgie conventionnelle de l’aorte thoracique 56
b: La prise en charge endovasculaire de l’aorte thoracique 62
2) Aorte abdominale 76
a: La chirurgie conventionnelle : mise à plat greffe 77
b: Le traitement endovasculaire 83
VII- Complications post-thérapeutiques 114
A- Complications de la chirurgie conventionnelle 114
1) Mortalité 114
2) Morbidité 114
a: Ischémie intestinale 114
b: Claudication des fesses 118
c: Dysfonction sexuelle 121
d: Dysfonction sexuelle neurogène 122
B- Complications du traitement endovasculaire 125
3) La migration 129
4) Les sténoses ou occlusions de jambages 129
5) Les embolies distales 129
6) Les défaillances multiviscérales 130
7) L’schémie colique 130
8) Les syndromes inflammatoires 130
9) Les thrombose 131
10) Les infection 131
11) Les fistules aortoduodénales 131
12) Les dissections rétrogrades 132
CONCLUSION 133
RÈSUMÈS 135
LISTE
Figure 1: Les différentes parties de l’aorte 4
Figure 2: A- B- C Les différents rapports de l’aorte thoracique 10
Figure 3: L’aorte abdominale (trajet et branches). 12
Figure 4: Les rapports anatomiques de l’aorte abdominale 14
Figure 5: Figure 5: Structure de la paroi aortique et aspect du Vasa-vasorum dans l’adventice
17
Figure 6: Figure 6: Une unité lamellaire normale 18
Figure 7: Une angiographie tomo-densitométrique tri-dimensionnelle 22
Figure 8: Une angiographie dirigée par cathéter après débranchement démontrant un
contrôle angiographique final après réparation d’un anévrysme endovasculaire thoracique révélant une exclusion de pseudo-anévrysmes 24
Figure 9A: Image sagittale d’une angiographie par tomodensitométrie 26
Figure 9 B: Image frontale du CTA 27
Figure 9 C: CTA tridimensionnelle montrant une exclusion complète 28
Figure 10: Types d’anevrismes 34
Figure 11: Une tomodensitométrie avec injection de produit de contraste d’une femme âgée
de 89 ans atteinte d’une endocardite à Staphylococcus aureus meticilline- sensible 45
Figure 12: Un anévrisme fongique au niveau de l’aorte abdominale sus rénale d’une femme
âgée de 53 ans, hémodialysée chronique et ayant une septicémie à Staphylococcus aureus
meticilline-sensible 46
Figure 13: Tomodensitométrie abdominale sans (b) et avec injection de produit de contraste
(a, d), reformations 3D MIP (c) d’un homme âgé de 78 ans présentant un anévrisme
mycotique au niveau de l’aorte abdominale sous-rénale 47
Figure 14: Artériographie conventionnelle. Anévrisme mycotique de la face inferieure de
l’isthme aortique 48
Figure 15: Le schémas de la technique (la trompe d’éléphant) pour les anévrysmes
intéressant l’ensemble de l’aorte thoracique 60
Figure 16: Les endoprothèse couverte 64
Figure 17: La prothèse hybride Evita open plus 66
Figure 18: Un stent multi-couche 67
Figure 19: Un montage d’une transposition carotido-sous-claviére pour déroutage des
troncs supra-aortiques par voie cervicale 71
Figure 20: Un montage concernant un pontage carotido-sous-clavière par voie cervicale
pour déroutage des troncs supra-aortiques 72
Figure 21: Une reconstruction 2D et 3D 74
Figure 22: Schéma d’un traitement par la technique de la «trompe d’éléphant». Changement chirurgical de la crosse aortique et «anastomose» distale d’une prothèse chirurgicale par une
endoprothèse thoracique 75
Figure 26: Les étapes de la mise à plat greffe des AAA 82
Figure 27: Une prothèse Zenith de Cook 87
Figure 28: une prothèse de type Excluderde Gore 89
Figure 29: La Prothèse Talent de Medtronic 90
Figure 30: La prothèse Powerlink 92
Figure 31: La Prothèse AneuRx de Medtronic 93
Figure 32: Le système «Endoanchor», utilisable pour la fixation trans-murale de l’endoprothèse aortique sur une paroi aortique dans ses zones d’atterrissage 95
Figure 33: L’endoprothèse fenêtrée 96
Figure 34: L’installation du patient a opéré, des opérateurs ainsi que de l’arceau de
radiologie 98
Figure 35: L’approche percutanée grâce à un système de fermeture Prostar 100
Figure 36: L’abord chirurgical de l’artère fémorale 102
Figure 37: Les exemples de sondes qu’on utilise pour le cathétérisme du jambage court
d’une endoprothèse bifurquée 107
Figure 38: Les étapes de mise en place de l’endoprothèse bifurquée Zenith 112
Figure 39: Occlusion de l'orifice de l'artère mésentérique inférieure chez un patient
présentant un anévrisme de l'aorte abdominale sous-rénale 116
Figure 40: Réimplantation de l'artère mésentérique inférieure dans le greffon artificiel (flèche). Ao: aorte; EIA: artère iliaque externe; IMA: artère mésentérique inférieure 118
Figure 41: Reconstruction de l'artère iliaque interne. La droite IIA a été directement
anastomosée à l'EIA de façon latérale 120
Figure 42: Vue peropératoire des principales voies sympathiques qui alimentent les organes
intrapelviens. 123
Figure 43: Les différents types d’endofuites au niveau de l’aorte abdominal 128
Figure 44: Classification des endofuites au niveau de l’aorte thoracique 128
LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1: Un tableau récapitulatif de nos deux observations 32
Tableau 2: Éléments de comparaison entre l’anévrisme aortique athéromateux et anévrisme
Les pathologies cardiovasculaires sont de plus en plus fréquentes chez les sujets infectés par le VIH et sont causes de morbidité et de mortalité (1), on estime que plus de 10 % des personnes vivant avec le VIH pourraient présenter une pathologie cardiovasculaire au cours de leur vie en raison de l’exposition aux antirétroviraux et de l’action directe du virus (2,3) ainsi que de l’augmentation de la survie des patients.
Ce travail s’intéresse aux anévrysmes de l’aorte abdominale et de la crosse de l’aorte thoracique au cours de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine.
En ce qui concerne les anévrismes de l'aorte abdominale et de la crosse de l’aorte, Ils correspondent à une expansion permanente et localisée dont le diamètre est 50% plus grand que le diamètre normal, et les bords perdant leur parallélisme sous forme de poches (A. Sacciforme) ou de fuseaux (A. Fusiforme), provoquant en particulier l'affaiblissement et l'amincissement de la média, et conduisant sans doute à la rupture.
A travers ce travail, nous allons aborder les caractères fondamentaux (l’anatomie, la physiologie, les explorations …) et la physiopathologie d’une manière complète et précise. De plus, nous rendrons compte de ses caractéristiques cliniques, paracliniques ainsi que les différentes techniques chirurgicales et hybrides utilisées dans la chirurgie vasculaire au sein de l'Hôpital Militaire HMIMV de Rabat, toute en faisant une comparaison de nos résultats avec ceux de la littérature
Nous avons réuni de manière rétrospective 2 observations de deux patients opérés au sein du service.
L'aorte présente l'artère principale du corps humain. Elle débute du ventricule gauche et transporte surtout le sang oxygéné vers diverses parties de
l’organisme. En principe elle comporte l’aorte abdominale et l’aorte thoracique : • L’aorte thoracique s'étend de l'ostium aortique du ventricule gauche vers
l'ostium aortique du diaphragme, avec une longueur située entre 38cm et 42cm, elle est divisée en 3 portions : portion ascendante, portion horizontale et portion descendante.
• L’aorte abdominale suit la partie descendante de l'aorte thoracique dans l'ostium aortique du diaphragme. Elle mesure entre 15 à 18 cm de longueur, et elle descend verticalement à l'avant la colonne vertébrale lombaire et se divise en deux artères communes droite et gauche devant le disque entre la 4ème et la 5ème vertèbre lombaire (Figure 1).
A. La crosse de l’aorte ou l’arc aortique :
La description :
Après la partie ascendante de l'aorte, la partie horizontale s'étend légèrement d’une façon oblique vers la gauche et l'arrière dans le sens horizontal, et pénètre dans le médiastin postérieur, entre en contact avec le flanc gauche de la quatrième vertèbre dorsale et continue de traverser l'aorte descendante. Elle a un diamètre de 25 à 30 mm et une longueur de 5 à 6 cm.
Les rapports de l’aorte horizontale:
L’aorte horizontale présente comme rapports, les branches collatérales : - Au-dessus : tous les troncs artériels.
- En bas : pédicule pulmonaire gauche (artère pulmonaire gauche, bronche souche gauche), ligament artériel et l’anse recurrentielle
- En ce qui concerne les rapports postéro-latéral, on trouve d’avant en arrière: la veine cave supérieure, la trachée, l’œsophage, et le rachis.
- Et pour Les rapports antérieurs on a le nerf Vague, et le nerf Phrénique, tous les 2 sont recouverts de la plèvre et du poumon G.
Les branches collatérales :
De l’aorte horizontale en haut naissent trois branches :
- Le tronc artériel brachio-céphalique : c’est la première branche qui prend naissance à partir de la partie concave de l’aorte, au niveau de l’union des portions ascendante et horizontale, mesurant 3 cm de longueur, et 13 mm de largeur, elle
et prend fin derrière l’articulation sternoclaviculaire droite toute en se divisant en sous Clavière droite, transversale en arrière et en dehors et carotide primitive droite, ascendante en avant et en dedans.
-
La carotide primitive gauche : débute de la convexité aortique à environ 1 cm derrière le tronc artériel brachio-céphalique, à gauche de la ligne médiane. Sa longueur est de 3 à 5 cm au niveau de sa partie thoracique. Elle abandonne le thorax derrière l’articulation sternoclaviculaire gauche.
L’artère sous Clavière gauche : prend naissance à 2 cm à côté de la terminaison de la crosse aortique, en arrière. Elle est en principe postérieure. Elle mesure 3 cm de longueur dans sa partie thoracique. Elle quitte le thorax en arrière e en dehors de l’articulation sternoclaviculaire gauche.B. L’isthme aortique:
L’isthme aortique est généralement défini comme la zone de jonction entre la crosse de l’aorte et de l’aorte descendante.
Il se situe en aval de l'apparition de l’artère sous-clavière gauche, l’isthme aortique constitue le site d’attachement du ligamentum arteriosum, qui représente le vestige du canal artériel embryonnaire, qui fixe l’aorte au niveau de l’artère pulmonaire gauche.
De ce fait, l’isthme aortique se caractérise comme étant une zone charnière entre la portion mobile (crosse de l’aorte) et la portion fixe (aorte descendante) de l’aorte thoracique.
amoindrie.
L’ensemble de ces organisations anatomiques font de l’isthme aortique une zone vulnérable lors des traumatismes thoraciques avec décélération agressive à qui constitue une origine de phénomènes de cisaillement.
C. L’aorte thoracique descendante:
Description: Elle suit l'arc aortique et forme avec lui un angle proche de 90 °. L'aorte thoracique descendante pénètre dans le médiastin postérieur dans la quatrième vertèbre dorsale et trace un trajet qui décent verticalement. En bas et à droite elle est légèrement oblique du fait qu’elle est loin de 2 à 3 cm de la ligne médiane, elle devient franchement médiane et pré vertébrale dans sa partie terminale tout au long de la deuxième vertèbre dorsale. Elle s'enroule aux alentours de l'œsophage thoracique. Dans sa totalité, l’aorte thoracique descendante fait une courbe concave dans sa partie antérieure allant jusqu’à la hauteur de la seconde vertèbre dorsale, elle fait ensuite une courbe concave dans sa partie postérieure jusqu’à l’ostium aortique du diaphragme.
Les branches collatérales de l’aorte descendante:
C’est l'aorte descendante qui vascularise l’œsophage par l’intermédiaire des artères œsophagiennes, la paroi thoracique par l’Intermédiaire des artères intercostaux prenant naissance dans chaque étage métamérique, et les bronches, via les artères bronchiques, Donnant naissance à l’artère d’Adamkiewicz au niveau de sa région basse, juxta-diaphragmatique, qui est responsable de la vascularisation de la moelle épinière.
Les rapports de l’aorte descendante : Les rapports se font :
En arrière : avec la colonne vertébrale (de part et d’autre avec des chaînes parasympathiques), le système azygos et la 8ème veine intercostale.
Et en avant avec : - en haut le pédicule pulmonaire gauche, En dessous : avec l’œsophage.
Et avec le canal thoracique, la veine azygos, la plèvre droite et le champ pulmonaire droite.
A) Vue Frontale.
C) Vue Postérieure.
A. Le trajet:
L'aorte abdominale constitue l'extrémité de l'aorte. Il est localisé au niveau de la région rétro péritonéale, en avant et à gauche de la partie dorso-lombaire du rachis. Son origine étant l’orifice diaphragmatique, passant par l'ouverture du muscle traversant dans la cavité rétro péritonéale, au niveau de d12.
L’aorte abdominale sous rénale, nait sous l’origine des artères rénales (le bord supérieur du corps de la vertèbre L2 ou le 1/3 inférieur de celui de L2).Elle présente le segment V de la classification chirurgicale des anévrismes (4).
Sa longueur est de presque 10 cm, et elle est variable en fonction de la localisation basse ou haute de sa division en artères iliaques primitives : tiers supérieur de L4 ou de L5, la projection cutanée étant l’ombilic.
Sa terminaison se fait en deux artères iliaques primitives formant un angle de 60 à 70°. L’épaisseur normale de la paroi aortique est 0.7mm.
B. Les branches collatérales de l’aorte abdominale :
Les branches collatérales de l’aorte abdominale sous-rénale sont repartis en cinq types (Fig. 3) :
Les artères rénales : Dans 50 à 80% des cas, on note la disposition modale en une artère rénale gauche et en une artère rénale droite (5).
Et chez 2 à 5 %des sujets normaux on trouve Une artère polaire. Elle peut prendre naissance des artères iliaques primitives ou de l’aorte. Les artères polaires vont devant la veine cave inférieure et présentent la difficulté de leur réimplantation
L’Artère mésentérique inférieure : Elle prend naissance au niveau du bord antérolatéral gauche de l'aorte,situé 6 à 8 cm au-dessous des artères rénales. Elle est responsable de la vascularisation du côlon gauche et du côlon sigmoïde et le développement des anastomoses avec les différentes branches des artères hypogastriques.
Les artères lombaires: Généralement quatre paires d'artères lombaires prennent naissance de l'aorte abdominale sous rénale , elles provoquent parfois une perte sanguine massive lors de la mise à plat de l’anévrisme.
Les artères gonadiques: Elles proviennent symétriquement des bords latéraux de l’aorte, mais elles proviennent des artères rénales dans 17% des cas,
L’artère sacrée moyenne : Elle provient presque toujours de la bifurcation de l'aorte.
L’aorte abdominale est séparée de la colonne vertébrale via le ligament principal antérieur en arrière (Figure 4).
À l'avant, elle est en contact avec le bloc duodéno-pancréatique en haut (au niveau de L2-L3), attaché au fascia de Treiz. Cette partie de la section constitue la première étape de l’approche chirurgicale de l'aorte abdominale sous-rénale. Les composants du système nerveux végétatif sont composés du plexus mésentérique inférieur et du plexus inter-mésentérique. La veine rénale gauche est située latéralement en haut et en avant (L2).
Elle constitue la limite supérieure de la dissection chirurgicale de l'aorte abdominale et précisément sous-rénale. les artères rénales et L'artère mésentérique supérieure s'éloignent discrètement au-dessus de la veine rénale gauche (L2).
Le plexus nerveux mésentérique sympathique se localise au niveau du bord gauche de l'aorte, suivi du plexus nerveux abdominal inférieur qui traverse l'avant de l'artère iliaque primitive gauche. Leur section pose le problème de l'éjaculation rétrograde. Le muscle psoas iliaque et le rein gauche représentent les rapports lointains.
Sur le côté droit de l'aorte se situe la veine cave inférieure. Le confluent iliocave est localisé en face de la vertèbre L5, tandis que par l'artère iliaque primitive droite surcroise la veine iliaque primitive gauche.
Les veines lombaires gauches qui côtoient la région postérieure de l’aorte sont reçues par la veine cave inferieure. Le sigmoïde sur le côté gauche et les anses
grêles devant présentent les rapports lointains. Les uretères sont pris en charge via la chirurgie des artères iliaques, et médicalisés si anévrismes inflammatoires (6)
L'aorte est caractérisée par son élasticité et elle est composée de trois tuniques (intima, média et adventice).
* L’intima présente la couche la plus interne entrant en contact direct avec la circulation sanguine, elle est composée d'une seule couche de cellules endothéliales étroitement connectées adhérant sur la couche sous-endothéliale. * La média étant la couche moyenne, possède plus d’épaisseur. Il se compose d'un réseau multicouche concentrique à pores ouverts de fibres élastiques, entre lesquelles des cellules musculaires lisses (CML) sont insérées et sont composées de fibres de collagène, protéoglycane et glycoprotéine :
• Les fibres élastiques sont constituées d'élastine, un matériau hautement élastique qui peut donner à l'aorte la capacité de s'étirer.
• Les fibres de collagène sont caractérisés par leur rigidité, et ils peuvent conférer à l'aorte son intégrité structurelle et ont la capacité de résister au stress hémodynamique et à l'étirement causés par le flux sanguin.
• Les cellules musculaires lisses jouent un rôle dans la contraction et la sécrétion, elles sont nécessaires à la synthèse des éléments de la matrice extracellulaire et au maintien de l’architecture de la paroi de l’aorte. Les caractères du TGF beta et de la stimulation mécanique sont réalisés par leur connexion de microfibres et des fibres élastiques.
L’une unité lamellaire constitue l'unité fonctionnelle de la paroi aortique, dont la synthèse est régulée par des stimuli biochimiques, qui sont constitués de cellules musculaires lisses et d'une matrice extracellulaire se situant entre deux couches de fibres élastiques.
Les caractéristiques mécaniques de la paroi de l’aorte dépendent essentiellement du média, dans laquelle trouvant du collagène, de l’élastine, et des fibres
Musculaires lisses, qui confèrent à l'aorte un comportement physique compliqué, élastique, plastique et visqueux.
Figure 5 : : La Structure de la paroi aortique et l’aspect du Vasa-vasorum au niveau de l’adventice (7)
L’adventice : est composé d’un tissu conjonctif lâche qui fait de fibroblastes et de protéoglycanes. Sa fonction est de connecter les artères aux organes de voisinage. Elle contient des nerfs et des vaisseaux nommés Vasa-Vasorum, qui aident à irriguer la région externe de la couche moyenne.
Les trois tuniques sont séparées par des limitantes élastiques, qui sont internes entre l’intima et le média et externes entre le média et l'adventice.
I- Description de l’étude :
Notre travail est une étude rétrospective intéressant deux malades opérés dans une période allant de 2008 à 2020 au sein du service de la chirurgie vasculaire de l’hôpital Militaire d’instruction Mohamed V. dont 1 cas de pseudo anévrysme de l’arc aortique, un cas de rupture d’un faux anévrysme de l’aorte abdominale avec un âge moyen de 43ans.
En étudiant les dossiers médicaux de ces patients, on a collecté rétrospectivement les données cliniques, paracliniques, préopératoires, opératoires et le suivi.
A travers cette étude on a pu déterminer les particularités épidémiologiques, cliniques et paracliniques, ainsi que connaitre en détail les techniques chirurgicales ont été optées pour ces malades ainsi que les suites postopératoires immédiates pour mieux comprendre ce qui caractérise les anévrismes aortiques au cours du VIH.
II- Observations:
A. Observation n°1:
Il s’agit d’un patient de 42 ans, ayant comme antécédents : Hépatite chronique virale B
Infection par le VIH (transmise par des rapports sexuels depuis 7 ans) sous traitement antirétroviral hautement actif comprenant deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse et un inhibiteur de protéase . * Infections opportunistes et pneumonie atypique a mycobactéries il y’a 6 mois, traité par Rifampicine, Ethambutol et Pyrazinamide, un traitement prophylactique a été instauré avec le sulfamethoxazole et le trimethoprime (Bactrim simple).
A l’examen clinique, le patient était apyrétique et normo tendu.
Un bilan biologique a été fait et revenu en faveur d’une anémie et d’une hypo albuminémie :
• Hémoglobine : 9,2 g/dl
• Numération des globules blancs : 4600/mm3 • Numération CD4 : 180 / mm3
• Albuminémie : 24 g/L.
• La fonction rénale était dans les limites normales.
• Les tests sérologiques non spécifiques et spécifiques pour la syphilis étaient négatifs
• Bilan infectieux : pro calcitonine était inférieure à 0.05 ng/ ml Protéine c réactive était de 32,4/dl
Hémoculture : négatif
Charge virale : 250 copies d’ARN/ml
Angiotdm thoracique: a confirmé le diagnostic par la mise en évidence d’un grand pseudo anévrysme survenant sur la partie inférieure (Fig 7 A), ainsi que l’aspect de l’arcade de l’aorte mesurant 61 x 70 mm (Fig 7 B).
Figure 7: Une angiographie tomo-densitométrique tri-dimensionnelle.
A : L’angiographie tomodensitométrique tridimensionnelle montrant un grand
pseudo-anévrysme (flèche) dans l'aorte thoracique.
B : Une vue postérieure montrant le pseudo-anévrysme survenant sur la face inférieure (flèche)
le passé et une hypo albuminémie qui justifiait une approche hybride.
Un debranching de la crosse aortique a été réalisé avec en premier temps un pontage inter-carotidien en prothèse dacron 8mm tunnilisé en retro oesophagien puis un déplacement de l’artère sous-Clavière gauche sur l’artère carotide primitive gauche.
Dans un second temps l'exclusion endovasculaire de l'anévrisme thoracique s'est faite sous AG par voie fémorale, on a catheterisé la crosse par un guide hydrophile 0.0035'' puis l'angiographie fut réalisée par une sonde Pigtail. Après avoir remplacer le guide hydrophile par un guide super stiff (Lunderquist) une endoprothèse Zenith alpha (Cook medical bloomingron ind) de 40×36×167mm fut implantée à travers l'axe fémoral gauche avec déploiement proche du tronc artériel brachio-céphalique (Fig 8).
Figure 8: Une angiographie dirigée par cathéter après débranchement démontrant un contrôle angiographique final après réparation d’un anévrysme endovasculaire thoracique révélant une exclusion de
160 mg / j a été prescrite indéfiniment.
Une tomodensitométrie de contrôle réalisée 3 mois plus tard n'a montré aucune endofuite et une thrombose complète du pseudo-anévrysme. Pontage carotidien avec réimplantation de l'artère sous-clavière gauche était perméable (Fig 9, A-C). Cependant, le diagnostic d'un anévrisme mycotique n'a pas été exclu et nous avons planifié à long terme une surveillance clinique et imagerie avec tomodensitométrie de contrôle à 6, 12, 18 et 24 mois postopératoires. Des marqueurs biologiques ont été réalisés tous les mois pour exclure les infections bactériennes.
Figure 9A : Une image d’une coupe sagittale d’une angiographie par tomodensitométrie de contrôle post opératoire de 3 mois révélant une
Figure 9 B: une image d’une coupe frontale du CTA montrant une bonne perméabilité du pontage carotidien (flèche) et de la transposition de l’artère
Figure 9 C: Une CTA tri-dimensionnelle montrant une exclusion complète des pseudo-anévrismes.
Il s’agit d’un homme de 44 ans, diabétique depuis 4ans sous insuline.
Il a été admis pour douleur abdominale d’apparition récente d’intensité croissante avec une fièvre se développant vers l’altération de l’état général.
L’examen clinique du malade a été en faveur de : * Un mauvais état général du patient.
* Une fièvre 38.5 C.
* Un abdomen souple avec absence de masse palpable. * Des lésions cutanées diffuses en faveur d’une candidose. Le bilan biologique :
* Une leucopénie modérée associée a une insuffisance rénale d’allure chronique avec une créatinine a 24 mg/ ;
* Hémocultures : Négatives.
L’angioscanner abdominal a montré : La présence d’un faux anévrysme de l’aorte terminale de 6 cm de diamètre.
L’Échocardiographie : Normale.
Devant le risque de rupture, le patient fut opéré en urgence par laparotomie médiane, on a découvert un faux anévrysme de l’aorte abdominale terminale, rompu en postérieur avec une perte de substance à l’emporte-pièce.
Les suites opératoires immédiates furent simples. Aj+3, le malade a présenté un coma inexpliqué d’évolution rapide ayant entrainé le décès. L’examen bactériologique de la coque a montré la présence de salmonelles. L’examen anatomopathologique a révélé un remaniement inflammatoire de la paroi avec destruction par endroits de la totalité de la paroi aortique jusqu’à l’adventice. La sérologie HIV est revenue séropositive sur deux prélèvements faits en postopératoires.
C. Résultats
1) Age: L’âge de nos patients varie entre 42 et 44 ans 2) Sexe: Tous les patients étaient de sexe masculin
3) Facteurs de risques cardiovasculaires : Un seul patient de notre série avait un facteur de risque cardiovasculaire = diabète
4) Contexte de découverte : Chez les deux patients l’anévrysme de l’aorte fut découvert suite à une symptomatologie bruyante :
* Patient 1: Douleur thoracique + dyspnée
* Patient2: Douleur abdominale + fièvre et altération de l’état général. 5) Étiologie: L’anévrysme dans les deux cas était d’origine infectieux.
6) Évaluation des malades: Chez les deux patients l’angioscanner a confirmé le diagnostic
*Mortalité opératoire:
-La mortalité peropératoire: nulle.
-Un patient sur deux est décédé après 3 jours.
*Morbidité: Le suivi post opératoire était simple, notant disparition de la douleur.
L’un des deux patients a présenté à J + 3 un coma inexpliqué rapidement évolutif. Tardivement, le patient survivant a bénéficié d’une TDM de contrôle qui n’a montré aucune endofuite et une thrombose complète du pseudo anévrysme.
Tableau 1: Un tableau récapitulatif de nos 2 observations.
Observation N1 N2
Age 42 44
Sexe Masculin Masculin
Antécédents
*Hépatite virale chronique B *VIH
*Pneumonie atypique a mycobactérie
Diabète
Signes Cliniques *Douleur thoracique *Dyspnée
*Douleur abdominale *Syndrome fébrile
*Altération de l’état général *Lésions cutanées diffuses Angioscanner
Échocardiographie
Grand pseudo anévrysme sur la partie inferieure
Aspect de l’arcade de l’aorte mesurant 61*70mm
Normale
Faux anévrysme de l’aorte terminale de 6cm de diamètre. --- Biologie * Anémie * Hypo albuminémie * CD4 : 180/mm3
* Sérologie syphilis : négative Hémoculture :
Négative
La charge virale : 250 copies d’ARN/ml
* Leucopénie modérée. *Insuffisance rénale d’allure chronique.
* Hémoculture : négative. * Sérologie : HIV
Traitement
* Débranchement de l’arc aortique en 1er puis pontage de
l’ACC de droite à gauche et réimplantation de l’artère sous Clavière G
* Cathétérisme de l’arc aortique
Mise à PAT avec greffe. Prothétique aorto-biiliaque + epiploplastie.
* Examen bactériologique de la coque et examen anatomo-pathologique.
Évolution Satisfaisante Coma conduisant au décès à j+3
I- Épidémiologie:
L’anévrisme de l’aorte est une dilatation permanente et localisée de l’artère, dépassant 50 % de son diamètre normal, au quelle s’ajoute la notion de la déformation de ses bords, donnant la forme de sac (A. sacciforme : Fig 10 A) ou de fuseau (A. fusiforme: Fig 10 B) (9)
Figure 10: Types d’anévrismes. A : Un anévrysme de forme fusiforme de l’aorte thoracique B : Un anévrysme de forme sacciforme de l’aorte thoracique
Les anévrysmes infectieux peuvent toucher toute Les artères, l’aorte représente les localisations les plus rencontrées, suivies des artères de types périphériques, cérébrales, puis des artères viscérales (10). Les anévrismes infectieux de l'aorte
présence d’un germe au niveau des hémocultures, les thrombus muraux ou des parois aortiques (13).
La répartition topographique des anévrysmes aortiques infectieux connu une différence par rapport à celle des anévrysmes athéromateux.
Jusqu'à présent, l'aorte abdominale sous rénale est le site le plus fréquent des anévrismes athéromateux (85% à 87%), elle n’est le site que dans seulement 30% à 40% des anévrismes fongiques (14, 15, 12).
L’atteinte de l'aorte thoracique et de l'aorte abdominale supra rénale représentant la plupart des cas (60 à 70% (15, 13)), dans 56% des cas les branches de l’aorte principale peuvent être atteintes (14) : artère coronaire, Les troncs supra aortiques, le tronc cœliaque, l'artère mésentérique supérieure, l'artère rénale et l'artère mésentérique inférieure. Ils ont un diamètre maximal moyen de 5,4 cm (14,15) et une longueur totale de 4,5 cm (14). La forme multiple des anévrysmes aortiques infectieux est exceptionnelle.
Une étude de Ronns et al (16) a décrit 226 patients séropositifs pour le VIH avec une maladie artérielle périphérique et un Age moyen de 36 ans, 111 traités pour des anévrismes et 115 pour une maladie occlusive.
La maladie anévrysmale provoquée par le VIH est une entité́ clinique distincte, sans étiologie bien définie, et qui affecte généralement les patients plus jeunes sans facteurs de risque d'athérosclérose (17). Ils ont une prédominance masculine (3 hommes pour une femme) (18)
En ce qui concerne notre série de cas, l’âge moyen était 43 ans avec une prédominance masculine, ce qui cohére avec les données de la littérature.
II- Physiopathologie et étiologies :
Le développement d'anévrismes chez les patients séropositifs pour le VIH peut se produire de différentes manières :
A la suite d'une action directe du virus sur la paroi de l'aorte, déclenchant un processus inflammatoire ; infections bactériennes de l'aorte avec dégénérescence préalable, caractérisant un anévrisme mycotique; ou dégénérescence de la paroi de l'aorte, entrainant des anévrismes athérosclérotiques, dont l'apparition peut être anticipée par des modifications du métabolisme lipidique causées par un traitement antirétroviral (17, 19).
Elle est généralement associée à une réduction des taux de CD4 et peut entrainer des lésions de l’adventice et des lésions du vasa vasorum par le VIH Ces anévrismes sont sacculaires et se retrouvent dans des sites atypiques.
Cependant, les patients séropositifs peuvent également avoir une longue survie et développer des anévrismes athérosclérotiques en raison d'une exposition à des facteurs de risque cardiovasculaire. Les patients porteurs de VIH sont à risque d'infection microbienne qui peut conduire à la formation d'anévrisme mycotique secondaire après que des bactéries se sont logées dans la paroi artérielle.
Pour les anévrysmes mycotiques, On distingue quatre mécanismes de survenue (10, 20, 21) :
Des micro-emboles infectieux au niveau du vasa vasorum d’une artère de calibre normal ou ayant eu déjà un anévrisme (comme par exemple l’endocardite infectieuse) (20). Ces emboles septiques sont à l’origine d’une inflammation et d’une nécrose de la média et de l’adventice, ainsi que d’une expansion anévrismale.
au niveau de la lumière artérielle lors d’une bactériémie.
Une infection artérielle causée par dissémination d’un foyer infectieux (spondylodiscite, abcès ...) à travers les vaisseaux lymphatiques.
Une contamination Infectieuse directe de la paroi artérielle par un traumatisme, le plus fréquemment iatrogène (cathétérisme artériel ou chirurgie). La formation d’un anévrisme ou d’un pseudo-anévrisme (rupture contenue) précède souvent L’atteinte infectieuse de la paroi artérielle (10). Les anévrismes préexistants peuvent également être infectés, ce qui est estimé à 3% des anévrismes (22).
Avant l’utilisation de l'antibiothérapie, les bactéries les plus rencontrés étaient le streptocoque et la syphilis pâle (syphilis) (10, 23, 12). Dès l’évolution des antibiotiques, la nature des bactéries impliquées a changé : Aujourd’hui les bactéries les plus courantes sont les Cocci à Gram positif (Staphylococcus aureus, Streptococcus, Enterococcus) et les bacilles à Gram négatif (particulièrement Salmonella). (11, 13)). La salmonelle est un agent virulent et la seule ayant la possibilité d’envahir une intima normale (21).
Parfois, d'autres bactéries sont impliquées (13), comme que Listeria monocytogenes, Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae, Clostridium septicum et Coxiella burnetti. De plus, même avec l'augmentation récente de l'incidence de la syphilis en France, la maladie cardiovasculaire syphilitique est encore rare (12).
Les mycobactéries ; (13, 14) et les agents fungiques (Candida, Aspergillus, Crypto- coccus) (23) Sont des causes peu fréquentes d’anévrysme infectieux survenant chez l’immunodéprimés.
Avant l'introduction des antibiotiques, l'endocardite bactérienne était la principale cause des anévrismes aortiques infectieux, ce qui n'est plus le cas aujourd'hui.
D'autres situations dangereuses ont également été découvertes : d'une part, les maladies athéromateuses (10, 22), mais aussi dès l’immunodépression (néoplasie et chimiothérapie, diabète, alcoolisme, glucocorticoïdes, agents immunosuppresseurs), usage des drogues intraveineuses, manœuvres intra-artérielles invasives et les pathologies congénitales aortiques (coarctation, canal artériel) (24, 22, 25, 26).
