5. Traitement des sinusites
5.2.1 Antibiothérapie selon l’âge
Le traitement des sinusites bactériennes repose sur une antibiothérapie pouvant aller de 5 à 10 jours (Collège Français d'ORL et de chirurgie Cervico-fac, 2014) (AntibioLor, 2014). Celle-ci est généralement guidée par un prélèvement bactériologique conduisant à un antibiogramme (IFCNS, 2007c). Malgré tout, certaines indications ont été mises en place. En effet, lors d’une sinusite maxillaire aiguë bactérienne, l’antibiothérapie est indiquée de même qu’en cas d’échec du traitement symptomatique initial ou en cas de sinusite d’origine dentaire (Collège Français des Enseignants d'ORL, 2010). Lors d’une sinusite frontale, ethmoïdale ou sphénoïdale, une antibiothérapie est indiquée d’emblée si l’origine est bactérienne (Collège Français d'ORL et de chirurgie Cervico-fac, 2014) (Collège Français des Enseignants d'ORL, 2010). Il a donc été mis en place certains critères afin de guider les prescripteurs dans leur diagnostic. En effet, on peut considérer que le diagnostic de sinusite bactérienne repose sur l’existence de certains critères pouvant être qualifiés de « majeurs » (Georgel, et al., 2008). En la présence de 2 ou 3 de ses critères, le diagnostic de sinusite bactérienne peut être conforté (Georgel, et al., 2008).
Voici les critères :
- Persistance ou augmentation des douleurs sinusiennes malgré un traitement symptomatique prescrit pendant au moins 48 heures (Georgel, et al., 2008) : interrogatoire indispensable.
83 - Type de douleur :
o Caractère unilatéral,
o Et/ou augmentation tête penchée en avant, o Et/ou caractère pulsatile,
o Et/ou acmé en fin d’après-midi et la nuit (Georgel, et al., 2008).
- Augmentation de la rhinorrhée et augmentation de la purulence de la rhinorrhée : ce signe a d’autant plus de valeur qu’il devient unilatéral (Georgel, et al., 2008).
La présence de critères mineurs associés aux signes précédents renforce la suspicion de diagnostic (Georgel, et al., 2008) :
- Fièvre persistante au 3ème jour d’évolution ;
- Obstruction nasale, éternuements, gène pharyngée, toux persistante au-delà de 10 jours (Georgel, et al., 2008).
Bien que l’antibiothérapie permette de réduire la fréquence des complications, notamment ophtalmiques ou cérébrales, elle ne peut les éviter totalement. Dans tous les cas, il est particulièrement important d’informer clairement le patient et de l’inciter à consulter en cas d’apparition d’un signe pouvant laisser penser à une complication (Georgel, et al., 2008).
5.2.1.1 Chez l’adulte
L’antibiothérapie est recommandée chez l’adulte en cas de sinusite bactérienne aiguë frontale, ethmoïdale ou sphénoïdale, de même qu’en cas de sinusites aiguës maxillaires caractérisée, purulentes ou unilatérales associées à une infection dentaire homolatérale de l’arc dentaire supérieure (Fédération Française d'Infectiologie, 2011). Une antibiothérapie est également mise en place à la suite d’un échec thérapeutique symptomatique initial ou lors des complications (Fédération Française d'Infectiologie, 2011).
Les principales bactéries impliquées dans les sinusites sont Haemophilus influenzae et
Streptococcus Pneumoniae (pneumocoque) avec une forte proportion de souches résistantes
aux antibiotiques (Collège Français des Enseignants d'ORL, 2010). Le choix de l’antibiothérapie de première intention se fait considérant les AMM et l’évolution des résistances bactériennes. Concernant les rhinosinusites « douteuses » ou formes subaiguës (cf Sinusite aigue), le traitement est symptomatique et n’inclut pas d’antibiothérapie initiale (Collège Français d'ORL et de chirurgie Cervico-fac, 2014). Cependant une réévaluation est nécessaire après 48-72 heures, considérant les risques d’évolution vers une rhinosinusite bactérienne (Collège Français d'ORL et de chirurgie Cervico-fac, 2014).
84 5.2.1.1.1 Amoxicilline
En cas de sinusite maxillaire, l’antibiothérapie de première intention est l’Amoxicilline à une posologie de 2 à 3 g/j en 2 à 3 prises par voie orale pendant 7 à 10 jours soit 1g d’Amoxicilline 2 à 3 fois par jour (Collège Français d'ORL et de chirurgie Cervico-fac, 2014) (Collège Français des Enseignants d'ORL, 2010) (Fédération Française d'Infectiologie, 2011) (AntibioLor, 2014). La prise se fait pendant ou en dehors des repas mais de préférence pendant en cas de sensibilité digestive aux antibiotiques. L’Amoxicilline est la molécule par voie orale la plus active sur les pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline et est active sur plus de 80% des H. influenzae (Fédération Française d'Infectiologie, 2011). Les autres antibiotiques, quant à eux, ont un rapport bénéfice-risque moins favorable et ne sont donc pas indiqués en première intention en cas de sinusite bactérienne maxillaire (Fédération Française d'Infectiologie, 2011). Exemple de médicaments : - Amoxicilline - Clamoxyl® - Amodex® - Flemoxine® - Bristamox® - Bactox® - Agram® - Hiconcil®
5.2.1.1.2 Amoxicilline – Acide clavulanique
En cas de sinusite maxillaire avec une origine dentaire ou en cas d’échec avec l’Amoxicilline seule, l’alternative antibiotique est l’association Amoxicilline Ŕ Acide clavulanique. Ce traitement est également préconisé dans les sinusites frontale, ethmoïdale ou sphénoïdale (Fédération Française d'Infectiologie, 2011) (AntibioLor, 2014). La posologie est alors de 2 à 3 g/j en 2 à 3 prises pendant 7 à 10 jours par voie orale (AntibioLor, 2014) soit 1g 3 x/jour. Présentant plus d’effets indésirables (EI) (Fédération Française d'Infectiologie, 2011), comme notamment des EI digestifs, il est recommandé de le prendre au début du repas voire de l’associer avec des probiotiques mais tout en décalant les prises par rapport à l’antibiotique. Exemple de médicaments :
- Amoxicilline Ŕ Acide clavulanique - Augmentin®
85 5.2.1.1.3 Céphalosporines
Dans les sinusites maxillaires, en cas d’allergie aux pénicillines mais sans allergie aux céphalosporines (Fédération Française d'Infectiologie, 2011), on emploie des Céphalosporines de 2ème et 3ème générations (sauf céfixime) (Collège Français d'ORL et de chirurgie Cervico-fac, 2014) (Collège Français des Enseignants d'ORL, 2010) (AntibioLor, 2014). La posologie consiste en 2 prises par voie orale par jour bien espacées d’environ 12 heures pendant 5 jours (Collège Français des Enseignants d'ORL, 2010) (Collège Français d'ORL et de chirurgie Cervico-fac, 2014) (Klossek, 2010).
Céfuroxime-axétil (C2G) : 500 mg par jour en 2 prises (Gilain, et al., 2005) soit 250 mg 2 x/j (AntibioLor, 2014)
A la fin des repas (Vital Durand, et al., 2012)
Cefpodoxime-proxétil (C3G) : 400 mg par jour en 2 prises (Gilain, et al., 2005) soit 200 mg 2 x/j (AntibioLor, 2014)
Au cours ou en dehors des repas (Vital Durand, et al., 2012)
Céfotiam-hexétil (C3G) : 400 à 800 mg par jour en 2 prises (Vital Durand, et al., 2012) Exemple de médicaments : - Céfuroxime - Cefpodoxime - Zinnat® Céfuroxime - Cepazine® Céfuroxime - Orelox® Cefpodoxime - Taketiam® Céfotiam hexétil - Texodil® Céfotiam hexétil
5.2.1.1.4 Pristinamycine et Télithromycine
Lors d’une sinusite maxillaire, en cas de contre-indication ou d’allergie aux bétalactamines (pénicillines et céphalosporines) (Collège Français des Enseignants d'ORL, 2010) (Fédération Française d'Infectiologie, 2011) (Klossek, 2010) (Vital Durand, et al., 2012), les synergistines peuvent être une alternative comme la pristinamycine ou certains macrolides comme la télithromycine. La prescription de pristinamycine est à raison de 2 à 3 g/jour en 2 ou 3 prises (Gilain, et al., 2005) (Vital Durand, et al., 2012) pendant 5 jours (Fédération Française d'Infectiologie, 2011) (AntibioLor, 2014) soit environ 1 g 2 x/j (AntibioLor, 2014). En ce qui concerne la prise de la télithromycine, la posologie est de 800 mg soit 2 cp/jour en une prise pendant 5 jours (Vital Durand, et al., 2012). La prise de la pristinamycine doit être faite au cours des repas tandis que celle de la télithromycine peut se faire également en dehors des repas (Vital Durand, et al., 2012). Il faut noter que l’utilisation de la télithromycine est actuelle très rare du fait de son risque élevé d’effets indésirables graves : troubles du rythme cardiaque notamment (Fédération Française d'Infectiologie, 2011).
86 Exemple de médicaments :
- Pyostacine® Pristinamycine - Ketek® Télithromycine
5.2.1.1.5 Fluoroquinolones anti-pneumococciques
Les fluoroquinolones et plus précisément la Lévofloxacine et la Moxifloxacine sont utilisées en cas d’échec de traitement et après documentation bactériologique dans les sinusites maxillaires (AntibioLor, 2014) (Collège Français d'ORL et de chirurgie Cervico-fac, 2014) (Collège Français des Enseignants d'ORL, 2010) (Fédération Française d'Infectiologie, 2011). Elles sont également utilisées comme alternative dans les sinusites frontales, ethmoïdales et sphénoïdales (AntibioLor, 2014). Selon certaines sources, elles sont réservées aux situations cliniques les plus sévères et susceptibles de complications graves (Collège Français d'ORL et de chirurgie Cervico-fac, 2014) (Collège Français des Enseignants d'ORL, 2010) (Fédération Française d'Infectiologie, 2011). La moxifloxacine étant associée à un risque plus élevé de survenue d’effets indésirables graves, son utilisation doit être d’autant plus réservée au traitement des sinusites après documentation bactériologique et/ou radiologique lorsqu’aucun autre antibiotique ne peut être utilisé (Fédération Française d'Infectiologie, 2011). Son utilisation non appropriée n’a démontré aucune amélioration de l’état pathologique (Klossek, 2010).
Lévofloxacine : 500 mg/jour en 1 prise (Gilain, et al., 2005) (AntibioLor, 2014) pendant 8 à 10 jours (AntibioLor, 2014).
Moxifloxacine : 400 mg/jour en 1 prise (Gilain, et al., 2005) (AntibioLor, 2014) pendant 8 à 10 jours (AntibioLor, 2014).
Au cours ou en dehors de repas (Vital Durand, et al., 2012).
Comme pour toutes les fluoroquinolones, il est contre-indiqué de s’exposer au soleil pendant le traitement du fait de la phototoxicité des fluoroquinolones. De la même manière, il faut éviter tout sport sollicitant le tendon d’Achille qui peut être également fragilisé par ce type d’antibiotiques.
On peut noter que des données microbiologiques et pharmacologiques sont en faveur de la moxifloxacine par rapport à la lévofloxacine, vis-à-vis du pneumocoque (Klossek, 2010). Cependant aucune étude clinique ne valide la pertinence clinique de cette différence entre les deux molécules (Klossek, 2010).
Exemple de médicaments : - Lévofloxacine - Moxifloxacine
- Tavanic® Lévofloxacine - Izilox® Moxifloxacine
87
Tableau IV : Récapitulatif des traitements antibiotiques dans les sinusites bactériennes (AntibioLor, 2014)
Sinusites maxillaires Conditions Spécialités Posologie Durée
Antibiothérapie de
1ère intention / Amoxicilline 2 Ŕ 3 g/j soit 80-90 mg/kg/j 7-10 j
Alternatives
Si sinusite dentaire /
Si échec à l’Amox. Amox. Ŕ Ac. clavulanique 2 - 3 g/j soit 80 90 mg/kg/j 7-10 j
Si allergie aux pénicillines
Cefuroxime 250 mg 2x/j 5 j
Cefpodoxime 200 mg 2x/j (8 mg/kg/j) (8-10 j pour les enfants) 5 j
Cefotiam 200 mg 2x/j 5 j
Si CI aux βlactamines (à partir de 6 ans) Pristinamycine 1 g 2x/j 5 j Si échec après documentation bactériologique Levofloxacine 500 mg 1x/j 8-10 j Moxifloxacine 400 mg 1x/j 8-10 j Sinusites frontales, ethmoïdales et
sphénoïdale Conditions Spécialités Posologie Durée
Antibiothérapie de
1ère intention / Amox. Ŕ Ac. clavulanique 3 g/j soit 80 mg/kg/j 7-10 j
Alternatives / Autres fluoroquinolones Levofloxacine 500 mg 1x/j 8-10 j
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5.2.1.2 Chez l’enfant
Chez l’enfant, les antibiotiques sont le traitement fondamental des sinusites bactériennes (Collège Français d'ORL et de chirurgie Cervico-fac, 2014). Une antibiothérapie est indiquée d’emblée en cas de sinusite aiguë sévère maxillaire ou frontale, évoquant une sinusite purulente (Fédération Française d'Infectiologie, 2011). Dans le cas d’un tableau de rhinopharyngite se prolongeant au-delà de 10 jours sans amélioration ou se réaggravant secondairement, la mise en place d’une antibiothérapie est recommandée (Fédération Française d'Infectiologie, 2011). Mais il faut noter qu’en cas de rhinopharyngite, l’antibiothérapie ne prévient pas la survenue de sinusite (Fédération Française d'Infectiologie, 2011).
Pour les enfants ne présentant aucun facteur de risque (asthme, cardiopathie, drépanocytose), le bénéfice de l’antibiothérapie est controversé et deux attitudes sont possibles : soit une surveillance sous traitement symptomatique avec réévaluation à 3-4 jours, soit la prescription d’antibiotiques d’emblée (Fédération Française d'Infectiologie, 2011).
5.2.1.2.1 Amoxicilline
L’Amoxicilline est prescrite en première intention à la dose de 80-90 mg/kg/j en 2 à 3 prises quotidiennes par voie orale (Fédération Française d'Infectiologie, 2011) (AntibioLor, 2014) (Collège Français d'ORL et de chirurgie Cervico-fac, 2014). Si le temps entre les 3 prises quotidiennes ne peut être équidistant (environ 8h), il est préférable d’administrer le produit en 2 prises (Fédération Française d'Infectiologie, 2011). La durée de traitement est classiquement de 8 à 10 jours (Fédération Française d'Infectiologie, 2011). Concernant les autres antibiotiques, ils ont un rapport bénéfice-risque moins favorable, comme pour l’adulte (Fédération Française d'Infectiologie, 2011).
5.2.1.2.2 Amoxicilline – Acide clavulanique
En seconde intention, l’Amoxicilline-Acide clavulanique est prescrit à la dose de 80 mg/kg/j en 2 à 3 prises pendant 7 à 10 jours (AntibioLor, 2014). Cette alternative se rencontre en cas d’échec de traitement d’une sinusite aiguë maxillaire par amoxicilline, de sinusite aiguë maxillaire d’origine dentaire ou de sinusite frontale, ethmoïdale ou sphénoïdale (AntibioLor, 2014) (Fédération Française d'Infectiologie, 2011).
5.2.1.2.3 Cefpodoxime
La Cefpodoxime est utilisée en cas d’allergie vraie aux pénicillines sans allergie aux céphalosporines à la dose de 8 mg/kg/j en 2 prises pendant 8 à 10 jours (AntibioLor, 2014).
89 5.2.1.2.4 Cotrimoxazole
Le Cotrimoxazole est prescrit en cas de contre-indication aux béta-lactamines (pénicillines et céphalosporines) à la dose de 30 mg/kg/j en 2 prises pendant 8 à 10 jours (AntibioLor, 2014). Cependant du fait de l’évolution de la résistance aux antibiotiques, les macrolides, les céphalosporines de 1ère génération et le cotrimoxazole ne sont plus recommandés (Fédération Française d'Infectiologie, 2011).
Exemple de médicaments : - Cotrimoxazole - Bactrim®
5.2.1.2.5 Généralités sur les sinusites chez l’enfant
Chez l’enfant, ni une radiographie standard ni un scanner ne doivent être demandés systématiquement lors d’une suspicion de sinusite maxillaire. Ces examens doivent seulement être effectués en cas de doute diagnostic devant un tableau clinique atypique.
Cependant, un scanner est indiqué en cas de sinusites compliquées, comme notamment les frontales, et pour les sinusites sphénoïdales, car les radiographies ne permettent pas de les visualiser (Fédération Française d'Infectiologie, 2011). Chez l’enfant, l’ethmoïdite aiguë étant une urgence médicale, voire chirurgicale, nécessitant une hospitalisation immédiate, le scanner est alors également indiqué (Collège Français d'ORL et de chirurgie Cervico-fac, 2014). Ceci permet au clinicien de la détecter rapidement afin d’instaurer en urgence une antibiothérapie parentérale ayant une bonne diffusion osseuse et cérébro-méningée. On utilise alors des C3G injectables, comme la ceftriaxone, associés à un aminoside ou à la fosfomycine qui est recommandée en cas de suspicion d’infection au staphylocoque. Bien entendu la réalisation d’un prélèvement bactériologique est fortement recommandée (Collège Français des Enseignants d'ORL, 2010). (Cf. Annexe 3)