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Em quase duas décadas ou precisamente em dezenove anos de existência, o modelo assistencial preconizado pelo SUS, através de seus princípios defendidos constitucionalmente, vem tentando viabilizar uma maior aproximação dos serviços com as necessidades dos indivíduos e da coletividade, planeando um atendimento mais humanizado, resolutivo, que contemple a promoção da saúde, a prevenção e a recuperação dos agravos. Ou seja, vem trazendo em seu arcabouço a necessidade imediata de mudança na forma de entender, de trabalhar e de avaliar os serviços assistenciais de saúde, numa perspectiva de conceber ações integrais com capacidade de resposta às necessidades de saúde da população (GRIEP; CAMPIOL, 2004).

Nesse meio tempo, foram formulados diversos programas alternativos, propostas e estratégias em prol da viabilidade de sua plena consolidação. Entre estas, o PSF, hoje estratégia, mereceu e vem ocupando lugar de destaque, por compartilhar dos mesmos princípios e diretrizes do SUS, sendo instituído em todas as regiões do país, pelo governo federal, como forma de promover a reorganização progressiva dos serviços de saúde, a política de recursos humanos e a gestão descentralizada, tendo como centralidade das mudanças a acessibilidade, o controle e a participação social, fortalecendo a atenção primária e o processo de municipalização da saúde (ARAÚJO, 2004).

47 Essa estratégia, em princípios, ao sofrer um processo acelerado de expansão, abre um novo e promissor espaço no mercado de trabalho para os profissionais de saúde, pelo crescente aumento da capacidade de absorção dos municípios brasileiros, nível local de produção e de organização dos serviços a que essa proposta se destina (PEREIRA; ALVES, 2004).

No entanto, num primeiro momento, algumas poucas categorias profissionais foram privilegiadas para compor a equipe mínima de trabalho na estratégia, entre elas, a médica e a de enfermagem [enfermeiros, auxiliares e técnicos de enfermagem], as quais cumprem o papel de desenvolver seu trabalho na Unidade de Saúde da Família - USF no âmbito da comunidade.

Nessa difícil tarefa de construir a estratégia saúde da família em todos os seus fundamentos, além de expandir e fortalecer o processo de consolidação do SUS, a partir da atenção primária, o enfermeiro, foi requisitado de forma preferencial entre os profissionais de saúde para compor a equipe, destacando-se “neste processo por possuir experiências de planejamento, execução e avaliações de ações assistenciais, administrativas e educativas, as quais, no PSF, são requisitos fundamentais” (PEREIRA; ALVES, 2004, p. 314).

Para Rocha e Almeida (2000) e Barbosa et al. (2004), um dos motivos do destaque alcançado pela categoria da enfermagem deve-se ao fato de a mesma constituir o maior contingente da força de trabalho em cuidados à saúde, configurando-se também no grupo profissional como aquele que detém os mais diversos papéis, funções e responsabilidades.

Estando nas raízes do surgimento do então conhecido PSF, a enfermagem galgou seu lugar junto aos ACS, desempenhando importante papel na condução do PACS, orientando os agentes comunitários, formando-os e supervisionando-os, na realização do seu trabalho de acompanhamento das famílias na comunidade.

Desse modo, ainda no PACS, o enfermeiro ampliou sua inserção, abriu possibilidades e colocou-se à frente de espaços estratégicos, qualificando o trabalho na operacionalização dos programas, identificando valores necessários à re-estruturação da atenção básica à saúde, na lógica organizativa do PSF, adotado, poucos anos depois, como estratégia para assegurar a consolidação do SUS.

48 Segundo Sousa (2006, p. 12),

Estes valores são edificados em diferentes espaços de atuação dos trabalhadores da Enfermagem, desde a sua ação direta com indivíduos/famílias/comunidades, cuidando, com atenção e carinho, dos seus processos saúde-doença, passando pela responsabilidade decisória na gestão dos sistemas municipais de saúde, pela gerência das unidades básicas, pela organização dos programas estratégicos [...], pelos processos de assessoramento, consultorias e auditorias em diferentes instâncias de governo [...], pela docência, com o compromisso ético e social de formar profissionais capazes de responder aos desafios atuais do SUS, chegando na pesquisa, esta como uma forma de aferir os resultados já alcançados e aponta para o futuro, em uma espécie de novos termômetros para a consolidação as Atenção Básica, estratégia saúde da família no Brasil.

Sousa (2000a) destaca ainda que a enfermagem tem estado presente, não somente no PACS e PSF, mas em todos os programas, projetos e estratégias brasileiras, adotando os princípios de atenção primária à saúde nos processos de formação, atuando como protagonista nos movimentos da construção social da saúde, defendendo os princípios fundamentais da reforma sanitária e construindo ao longo dos últimos anos o SUS.

Nessa mesma linha de raciocínio, nas décadas de 1980 e 1990, Rocha e Almeida (2000, p. 97) destacam que

[...] observa-se uma mobilização da enfermagem na reorganização do setor saúde em várias regiões do mundo, dando suporte à área de atenção primária. Os enfermeiros estão também na zona rural de países pouco desenvolvidos, muitas vezes, sendo os únicos trabalhadores em saúde disponíveis, coordenando vários programas [...], trabalhando na assistência ao parto, nos cuidados preventivos e na educação em saúde.

Além das funções amplamente desempenhadas na área de saúde coletiva, é possível visualizar que o profissional enfermeiro também realiza um conjunto de atividades e possui diversificadas atribuições na área hospitalar e na assistência especializada, geralmente, enquadrada no modelo clínica de atenção à saúde.

De acordo com Lima et al. (2000), tanto no nível teórico, quanto no prático os enfermeiros, que trabalham nas instituições hospitalares e clínicas de atendimento especializado, executam uma série de atividades que vão da administração e gerência dos serviços aos procedimentos relacionados com cuidado direto ao paciente. Embora algumas

49 atividades se sobressaiam mais do que outras, as responsabilidades e as atribuições são muitas, todas exigem competência técnica, científica e política do enfermeiro para garantir o desenvolvimento do trabalho de qualidade de atenção à saúde.

Desse modo, já existe um acúmulo de experiências diversificadas envolvendo o modelo clínico e o epidemiológico, tanto o nível micro, como no macro político do sistema de saúde, apontando o enfermeiro como mediador técnico e científico das transformações internas com vistas à reorganização das ações e serviços de saúde (SOUSA, 2006).

No plano macropolítico, esse profissional tem demonstrado seu papel na inversão do financiamento na saúde, no campo técnico-gerencial, no campo social, no desenvolvimento de pessoal e até na expansão da cobertura da atenção em todos os níveis do sistema de saúde (SOUSA, 2006).

Isso se justifica porque, nesses espaços estratégicos, o enfermeiro é figura presente nos conselhos, participando das conferências locais, estaduais e nacionais de saúde, onde são pactuados os princípios, definidas as diretrizes e tomadas as decisões operacionais. Além disso, por ser reconhecido pela sua experiência de administração, esse profissional absorve novas ações, responsabilizando-se por atividades que vão da assessoria técnica até a gerência de unidades, atuando na gestão do sistema, assumindo cargos de coordenação, conduzindo a formação de redes de parceiros e a luta por investimentos na saúde, em prol da organização e fortalecimento da atenção básica (SOUSA, 2006).

No plano micropolítico, esse profissional, foi o único entre todos os demais da área da saúde, que esteve presente de forma significativa nas ações administrativas, assistenciais e educativas, desde a implantação até a expansão dos programas e estratégias envolvidas com a evolução do SUS (PEREIRA; ALVES, 2004).

Com relação à sua inserção no plano micropolítico, especificamente na ESF, o enfermeiro tem ficado à frente de todo o trabalho de estruturação da proposta, preparando as pessoas da comunidade para receber a estratégia, elaborando a territorialização, identificando os principais problemas de saúde e sócio-culturais das famílias sob sua responsabilidade assistencial, desenvolvendo ações de educação em saúde, preparando agentes comunitários para o trabalho com as famílias.

Nessa perspectiva, o enfermeiro vem participando de todas as etapas do processo de produção dos serviços, assumindo atribuições que vão desde o planejamento até as atividades de assistência individual e coletiva específicos da enfermagem, passando pela execução, supervisão e avaliação da organização das ações (ARAÚJO, 2003).

50 No trabalho em equipe multiprofissional, por exemplo, o enfermeiro encontra ambiente propício para interação e integração com outros saberes e práticas profissionais, tendo a oportunidade de participar de igual modo da construção de um novo modelo assistencial e de superar a visão fragmentada do trabalho em saúde no âmbito da assistência individual e coletiva (MARQUES; SILVA, 2004).

Dentro desse cenário, o profissional deixa de ser um complemento e/ou instrumento do trabalho médico e passa a se constituir numa parcela do trabalho coletivo em saúde, co- responsável pela produção dos serviços, com seus saberes e práticas subordinados às necessidades sociais e de saúde da população (MARQUES; SILVA, 2004).

Para tanto, o trabalho em equipe, de certa forma, permitiu avanços para a categoria, que vem acumulando experiências e se valorizando como profissão pelo estabelecimento de laços com usuários/famílias/comunidade e pela colaboração na construção de projetos comuns e compartilhados com os outros profissionais que compõem a equipe de saúde. Com essa postura, o enfermeiro conseguiu conquistar a confiança dos usuários e estabelecer uma melhor comunicação com os elementos da equipe, ficando reconhecido por sua agilidade, capacidade de entender, escutar, encaminhar e facilitar o desenvolvimento das ações dentro e fora dos serviços de saúde (MORETTO, 2000; PEREIRA; ALVES, 2004).

Assim, para desempenhar tal função, o enfermeiro precisa ter clareza dos seus limites de atuação e de intervenção, agir por meio de uma prática humanizada e tecnicamente competente, desenvolvendo habilidades para construir e manter o vínculo/responsabilização e o acolhimento entre o serviço e os usuários. Situação que subjaz a necessidade de ampliação do seu campo de visão para qualificar a produção de saberes e o modo de agir em saúde, como forma de fugir dos valores do paradigma biologicista e buscar a promoção de ações voltadas para o cuidado, em atenção às novas e complexas necessidades de saúde da população.

Para isso, as reformulações no processo de ensino-aprendizagem têm sido cada vez mais acentuadas e pertinentes, uma vez que as novas e complexas demandas do SUS direcionam a formação para um novo perfil desejado, um perfil que dê conta de todas as expectativas, conhecimentos necessários e competências técnico-políticas para a atuação dos enfermeiros nos serviços de saúde em todos os níveis do sistema.

Todo esse movimento de mudança no ensino de graduação, na educação permanente e nos cursos de capacitação e desenvolvimento dos profissionais para o trabalho no SUS, ainda permeia a formação do enfermeiro, porque a maioria dos profissionais de saúde, em atuação

51 nos serviços, não possui qualificação e preparo necessário direcionado para o novo desenho profissional desejado (PEREIRA; ALVES, 2004).

Neste momento, é importante lembrar que a enfermagem enquanto prática criada e subordinada historicamente ao saber médico se desenvolveu na vigência do paradigma positivista, centrado no dualismo cartesiano, com predomínio racional e mecânico, tornando- se concomitantemente desumana, fundamenta uma assistência voltada para a especialização de tarefas, racional, mecânica e impessoal (SANTOS; NÓBREGA; RODRIGUES FILHO, 2002).

Essa perspectiva de mudança que se reflete na formação e na qualificação dos enfermeiros desde o início da década de 1990 está intimamente relacionada com a transição paradigmática que tem atravessado o campo da saúde, iniciada com as críticas à ineficiência do modelo hegemônico (GRIEP; CAMPIOL, 2004) e com a evolução dos paradigmas que vem norteando a prática da enfermagem como profissão ao longo dos anos.

No entanto, apesar dos avanços conseguidos mediante a construção de projetos pedagógicos dos cursos de formação mais comprometidos com a construção de um profissional generalista, ético-humanístico e com a gradual adequação das práticas e saberes de enfermagem às transformações dos perfis epidemiológicos e às propostas de reorganização do sistema de saúde, ainda existe um longo e denso caminho a ser percorrido pelos enfermeiros e demais profissionais de saúde para a consecução dos princípios e diretrizes do SUS (BARBOSA et al., 2004).

Por isso, a busca por renovação e produção de um novo modelo pedagógico capaz de superar a complementariedade que opera no contexto da produção do conhecimento e do trabalho do enfermeiro, para que este, tendo suas atribuições explicitadas em toda a gama dos serviços de saúde do SUS e na comunidade, seja preparado para atender às necessidades sociais de saúde e capaz de assegurar a integralidade da atenção, a qualidade e a humanização do atendimento. Competências que exigem desse trabalhador habilidades para assumir os papéis de educador, de prestador de cuidados, de consultor e as constantes solicitações e transformações da sua práxis, intermediadas pelas mudanças correntes no seu espaço de trabalho (SANTOS et al., 2000).

Desse modo, o enfermeiro, como membro da equipe de saúde, ocupa espaço relevante no SUS, assumindo, na saúde coletiva, o papel fundamental e preponderante da implementação de propostas voltadas para a [re]organização dos serviços, além da construção de um progressivo campo de atuação, que vem favorecer, antes de tudo, a possibilidade de

52 construção de sua autonomia e identidade profissional desvinculada da prática médica, assumindo uma posição e exercendo um papel distinto do que lhe era conferido quando inserido nas instituições estruturadas no modelo tradicional (ARAÚJO, 2003).

Esta premissa desemboca no reconhecimento das potencialidades e vulnerabilidades do enfermeiro, conferindo um saber e um poder capaz de interferir, com habilidades e competências, no processo de conformação do modelo assistencial, entendido como um sujeito pró-ativo, ou seja, como um ator social, na defesa do projeto sanitário que se deseja construir na saúde.

2.4 A FORMAÇÃO DO ENFERMEIRO PARA O SUS: INTENÇÕES DO NOVO-VELHO