Annexe 1 : Fiche de recensement des mères et enfants bénéficiaires Annexe 2 : Fiche de rapport mensuel des activités
Annexe 3 : Fiche de distribution des vivres aux enfants
Annexe 4 : Fiche de contrôle de la distribution des vivres dans les communautés Annexe 5 : Fiche de constitution des groupes de solidarité
Annexe 6 : Fiche de plan d’affaire des bénéficiaires de micro crédits
Annexe 7 : Fiche de distribution de déparasitant et multi-vitamines aux enfants bénéficiaires
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PROJET INTEGRE DE NUTRITION COMMUNAUTAIRE ET DE LUTTE CONTRE LA PAUVRETE
(PINCP)
FICHE DE RECENSEMENT DES MENAGES BENEFICIAIRES DU PROJET
Département :__________________________ Commune : _________________________Arrondissement _______________________
Village : _____________________ Période_______________________________________________________________________
Date Hameaux
N° M ENAGE
Nom et Prénoms du Chef Ménage
Types de cibles (cocher la case) Mère / Gardienne de l’enfant/ Femme
enceinte Enfants
Activité/
Fonction principale de la Mère / Gardienne
de l’enfant/
Femme enceinte Femmes
enceintes Mère d’enfants
de 0 à 6mois
Mère d’enfants
de 0 à 23mois
Mère d’enfants
de 23 à 59 mois
Nom et Prénoms Lien avec l’enfant Age
(année) Nom et prénom Age (mois)
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NB : une ligne à remplir par ménage et par cible recensée
Nom et prénom et Signature de l’ACP Nom et prénom et Signature du Chef CPS :
______________________________________ __________________________________
NB : une ligne à remplir par ménage et par cible recensée
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AFRIC’MUTUALITE CEDEAO/ARAA
PROJET INTEGRE DE NUTRITION COMMUNAUTAIRE ET DE LUTTE CONTRE LA PAUVRETE (PINCP)
FICHE DE RAPPORT MENSUEL DES ACTIVITES DES COMMUNAUTES
VILLAGE : _________________________ COMMUNE : ___________________ MOIS CONCERNE : _________
1° CAUSERIES EDUCATIVES :
1.1 Nombre de séances causeries organisées au cours du mois précédent: __/ 1.2 Nombre de participant (es) à ces séances :_______/ 1.2a) Nombre de mères/tutrices : _____/ 1.2b) Nombre de femmes enceintes : ____/ 1.2c) Nombre d’hommes ____/ 1.3 Nombre de séances causeries organisées au cours du mois: ______/ 1.4 Nombre de participant (es) à ces séances :_______/ 1.4a) Nombre de mères/tutrices : _____/ 1.4b) Nombre de femmes enceintes : ____/ 1.4c) Nombre d’hommes ____/ 1.5 Nombre de séances de démonstrations culinaires(DC): ___/ 1.6 Nombre de participantes à ces séances : ______/
Thème d’IEC :______________________________________________________________________________________
Thème de DC : ______________________________________________________________________________________
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2° SUIVI DE L’ETAT NUTRITIONNEL
2.0 Nombre de séances de pesée organisé au cours du mois ____/ 2.1 Nombre d’enfants de 0 à 23 mois suivis au cours du mois précédent : ____/ 2.2 Nombre d’enfants de 0 à 23 mois suivis au cours du mois : _____/ 2.3 Nombre d’enfants de 0 à 23 mois ayant un poids normal : _____/ 2.4 Nombre d’enfants de 0 à 23 mois souffrant d’insuffisance pondérale Modérée : ______/2.5 Nombre d’enfants de 0 à 23 mois souffrant d’insuffisance pondérale Sévère :____/ 2.6 Nombre total d’enfants de 0 à 23 mois souffrant d’insuffisance pondérale :_____/ 2.7 Nombre d’enfants de 0 à 23 mois souffrant d’insuffisance pondérale référés : _____/ 2.8 Nombre d’enfants de 0 à 23 mois souffrant d’insuffisance pondérale référés et revenus guéris : ______/
2.8 Nombre d’enfant de 24 à 59 mois suivis aux cours du mois précédent ______/ 2.9 Nombre d’enfant de 24 à 59 mois suivis aux cours du mois : ______/ 2.10 Nombre d’enfants de 24 à 59 mois ayant un PB normal _____/ 2.11 Nombre d’enfants de 24 à 59 mois souffrant de Malnutrition Aigüe Modérée : ______/2.12 Nombre d’enfants de 24 à 59 mois souffrant de Malnutrition Aigüe Sévère :____/ 2.13 Nombre total d’enfants de 24 à 59 mois souffrant de Malnutrition Aigüe dépistés :_____/ 2.14 Nombre d’enfants de 24 à 59 mois souffrant de Malnutrition Aigüe référés : _____/ 2.15 Nombre d’enfants de 24 à 59 mois souffrant de Malnutrition Aigüe référés revenus guéris : ______/
2.16 Nombre d’enfants de 6 à 23 mois ayant un PB normal _____/ 2.17 Nombre d’enfants de 6 à 23 mois souffrant de Malnutrition Aigüe Modérée : ______/2.18 Nombre d’enfants de 6 à 23 mois souffrant de Malnutrition Aigüe Sévère :____/
2.19 Nombre total d’enfants de 6 à 23 mois souffrant de Malnutrition Aigüe dépistés :_____/2.20 Nombre d’enfants de 6 à 23
mois souffrant de Malnutrition Aigüe référés : _____/ 2.21 Nombre d’enfants de 6 à 23 mois souffrant de Malnutrition Aigüe
référés revenus guéris : ______/
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3° ORGANISATION DE VISITES A DOMICILE (VD)
3.1 Nbre de VD effectuées au cours du mois: ____/ 3.2 Nbre d’enfants bénéficiaires de ces VD : ______/
4° CONTROLE DE VACCINATION
4.1Nombre d’enfants de 0-5 semaines à jour pour leur état vaccinal (BCG+polio 0) : ____/4.2Nombre d’enfants de 6-9 semaines à jour pour leur état vaccinal (PENTA1+POLIO1+PCV13_1) : ____/ 4.3Nombre d’enfants de 10-13 semaines à jour pour leur état vaccinal (PENTA2+POLIO2+PCV13_2) : ___/ 4.4Nombre d’enfants de 14-32 semaines à jour pour leur état vaccinal (PENTA3+POLIO3+PCV13_3) : ___/ 4.5Nombre d’enfants de 9 Mois à jour pour le ROUVAX (VAR+AA): ____/
4.6Total d’enfants de 9 mois et plus complètement vaccinés : _____/
5° CONSULTATION D’ENFANTS SAINS
5.1 Nombre d’enfants consultés : _____/ 5.2. Nombre de filles : ______/ 5.3. Nombre de garçons : ______/
5.4. Principales affections : 1. ________________________ 2. _______________________ 3. _____________________
6.° GESTION DES MICRO CREDITS
5.1Nbre total de mères bénéficiaires du micro-crédit à la fin du mois :____/ 5.2 Montant total des micro crédits accordés aux
bénéficiaires : _____/ 5.3Nbre de bénéficiaires ayant épargné : _______/ 5.4Montant total des épargnes : ______/
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7.° GESTION DES VIVRES
VIVRES
A B C=A+B D E= C-D Nombre de
bénéficiaires de vivres Stock restant
du mois passé
Quantité reçue pour le mois
Total disponible pour le mois
Quantité distribuée
Stock après distribution MAÏS (KG)
FARINE ENRICHIE (KG) HUILE ROUGE (LITRE)
8° DECLARATION DE NAISSANCE
6.1. Nombre d’enfants suivi et déclarés à la naissance : ___/, 6.2. Nombre de filles : _____/ , 6.3. Nombre de Garçons : ___/
6.4. Nombre d’enfants déclarés et ayant un acte de naissance :__/6.5. Nombre de filles : __/ 6.6. Nombre de Garçons : ___/
9° SCOLARISATION DES FRERES ET SŒURS DES ENFANTS PESES
7.1. Nombre d’enfants suivis ayant tous leurs frères et sœurs en âges de scolarisation à l’école : ___/
7.2. Nombre de filles : _/ 73. Nombre de Garçons : ___/
10° MAINTIEN DES FRERES ET SŒURS DES ENFANTS PESES DANS LES FOYERS PARENTAUX 8.1. Nombre d’enfants suivi ayant tous leurs frères et sœurs en âge de scolarisation dans le foyer parental : ___/
8.2. Nombre de filles : ____/8.3. Nombre de Garçons : ___/
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11.° PLANIFICATION FAMILIALE
11.1Nbre total de mères suivies qui utilisent une méthode de planification familiale : ____/11.2Nbre total de mères suivies qui utilisent les contraceptifs oraux : ___/ 11.3 Nbre total de mères suivies qui utilisent les contraceptifs injectables : ___/
11.4 Nbre total de mères suivies qui utilisent les implants: ____/ 11.5 Nbre total de mères suivies qui utilisent autres méthodes de contraception ____/
12.° Utilisation de MILD
12.1° Nbre de mères d’enfants suivis disposant de MILD: __/ 12.2° Nbre de mères d’enfants suivis dormant sous MILD: __/
12.3° Nbre d’enfants suivis dormant sous MILD: __/ 12.4° Nbre de femmes enceinte suivies dormant sous MILD: ____/
13.° Bonne hygiène/ WASH
13.1.° Nbre de mères qui lavent les mains à l’eau et au savon avant de préparer les aliments ____/ 13.2° Nbre de mères qui lavent les mains à l’eau et au savon avant de nourrir les enfants ____/ 13.3° Nbre de mères qui lavent les mains à l’eau et au savon après les toilettes ____/ 13.4° Nbre de mères qui lavent les mains à l’eau et au savon après avoir changé les couches de leurs enfants ____/ 13.5° Nbre de mères qui ne disposent pas de latrines ou qui défèquent dans la nature ____/ 13.6° Nbre de mères qui utilisent les fosses sans dalles ou des trous ouverts ____/ 13.7° Nbre de mères qui utilisent des latrines ____/13.8°
Nbre de mères qui utilisent autres types d’aisance ____/
Nom et Prénoms de l’ACP: ______________________________________________________________________
Date : ___________________________________ Signature : _________________________________________
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AFRIC’MUTUALITE- ONG
Projet Intégré de Nutrition Communautaire &
de lutte Contre la Pauvreté au Bénin (PINCP)
COMMUNE : ____________________ VILLAGE : __________________________ MOIS : ________________________
FICHE DE DISTRIBUTION DE VIVRES AUX MERES D’ENFANTS BENEFICIAIRES
N° NOMS ET PRENOMS DE LA MERE NOMS ET PRENOMS DE L’ENFANT
STATUT NUTRITIONNEL
DE L’ENFANT
QUANTITES DE VIVRES RECUS SIGNATURE DE LA MERE MAIS
(KG)
FARINE ENRICHIE
(KG)
HUILE (L)
Le Chef CPS ____________________________ L’ACP ____________________________________
39 AFRIC’MUTUALITE-ONG
Projet Intégré de Nutrition Communautaire et de lutte contre la Pauvreté (PINCP) Fiche de contrôle de la distribution des vivres dans les communautés 1. Localisation
Commune de : ____________________________________ CPS de : ___________________________
Mois contrôlé : ____________________________ Date du contrôle : __________________________
2. Réception /Achat de vivres
Vivres Quantité reçues/
Achetées
Quantité
distribuées Différence Observations Maïs (Kg)
Soja (Kg) Huile (L)
3. Répartition des vivres
Vivres Villages
Total Maïs (Kg)
Soja (Kg) Huile (L)
4. Observations générales du contrôleur
5. Recommandations du contrôleur
a) ___________________________________________________________________________________
b) ___________________________________________________________________________________
c) ___________________________________________________________________________________
d) ___________________________________________________________________________________
Fait à : _________________________________ le _____________________________
Le contrôleur __________________________le chef CPS _________________________________
40 AFRIC’MUTUALITE-ONG
Projet Intégré de Nutrition Communautaire et de lutte contre la Pauvreté (PINCP) Fiche de contrôle de la distribution des vivres dans les communautés 6. Localisation
Commune de : ____________________________________ Village : ___________________________
Mois contrôlé : ____________________________ Date du contrôle : __________________________
7. Tableau de distribution des vivres par catégorie de personne Catégorie
Dotation du mois Quantités
distribuées Différence Maïs
8. Contrôle physique du stock au magasin Vivres Quantité restante Quantité
en stock Différence Observations Maïs (kg)
Soja (kg) Huile (L)
9. Observations générales du contrôleur
10. Recommandations du contrôleur
e) ____________________________________________________________________________
f) ____________________________________________________________________________
g) ____________________________________________________________________________
Fait à : _________________________________ le _____________________________
Le contrôleur _______________________le chef CPS _________________L’ACP______________
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AFRIC’MUTUALITE –ONG
Projet Intégré de Nutrition Communautaire et de lutte contre la Pauvreté (PINCP) FICHE DE CONSTITUTION DES GROUPES DE SOLIDARITE
Commune de : _______________________Village de : _____________________________
Nous soussignées, membres du groupe de solidarité dénommé << _________________________>>
avons constitué ce jour ledit groupe pour renforcer la solidarité entre les membres et apporter une caution solidaire à chaque membre dans le cadre de la mise en œuvre des microcrédits du PINCP.
N° Nom et prénom Fonction dans le
groupe Contact/adresse Signature
1. Présidente
2. Secrétaire
3. Trésorière
4. Membre
5. Membre
6. Membre
7. Membre
8. Membre
9. Membre
10. Membre
Nous nous engageons à veiller à ce que les activités de chaque membre du groupe se déroulent telles qu’elles sont décrites dans leur plan d’affaire.
Fait à : , le ___/___/____
Signature
La secrétaire du groupe La Présidente du groupe
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AFRIC’MUTUALITE –ONG
Projet Intégré de Nutrition Communautaire et de lutte contre la Pauvreté (PINCP) FICHE DE PLAN D’AFFAIRE DES BENEFICIAIRES DE MICRO CREDITS Commune : _________________________ Village : ______________________
Bénéficiaire : _______________________________________________________________
1. Principales activités commerciales du village
a) ____________________________________ b) _______________________________
c) _____________________________________d) _______________________________
2. Principaux besoins à satisfaire dans le village
a) ____________________________________ b)_______________________________
c) _____________________________________d) _______________________________
3. Besoins non satisfaits :
a) ____________________________________ b) _______________________________
c) _____________________________________d) _______________________________
Activité proposée par la bénéficiaire : __________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Description de l’activité
Prévision d’achat Prévision de vente
Quantité Quantité prévisionnelle à vendre par jour
Cout unitaire Nombre de jour d’activité par semaine
Transport Recette prévisionnelle par semaine
Cout total Dépense par semaine
Prix de vente Bénéfice attendu
Coût de l’activité
Évaluation des moyens propres Besoins de financement Total
Fait à _____________________, le ___/____ /____/
Signature
Bénéficiaire : ______________________ Présidente _____________________
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AFRIC’MUTUALITE-ONG
Projet Intégré de Nutrition Communautaire &
de lutte Contre la Pauvreté au Bénin (PINCP)
COMMUNE : ____________________ VILLAGE : __________________________PERIODE : _______________________
FICHE DE DISTRIBUTION DE DEPARASITANTS ET MULTI-VITAMINES AUX ENFANTS BENEFICIAIRES
N° NOMS ET PRENOMS DE LA MERE NOMS ET PRENOMS DE L’ENFANT
QUANTITES DE MULTIVITAMINES
REÇUS (plaquette)
QUANTITES DE DEPARASITANTS
RECUS (comprimé)
SIGNATURE DE LA MERE S1 / DATE 1 T1/ DATE 1 T2/ DATE 2
Le Chef CPS ____________________________ L’ACP ___________________________________