1- Critères de dépendance à une substance du DSM IV :
Les critères de dépendance à une substance selon le DSM-IV correspondent à un mode d’utilisation inadapté d’une substance conduisant à une altération du fonctionnement ou une souffrance, cliniquement significatives, caractérisées par la présence de trois (ou plus) des manifestations suivantes, à un moment quelconque d’une période continue de 12 mois :
1. la substance est souvent prise en quantité plus importante ou plus longtemps que prévu ; 2. incapacité de diminuer ou contrôler la consommation malgré un désir persistant d’arrêter ; 3. apparition d’un sevrage à l’arrêt de la consommation ou consommation d’autres substances
pour éviter un syndrome de sevrage ;
4. existence d’une tolérance aux effets de la substance : à dose constante, l’effet de la substance diminue, ou besoin de doses plus fortes pour obtenir le même effet qu’auparavant ;
5. beaucoup de temps passé à se procurer la substance, à la consommer ou à se remettre de ses effets ;
6. réduction ou abandon d’activités sociales, professionnelles ou de loisirs au profit de l’utilisation de la substance ;
7. persistance de la consommation malgré des conséquences néfastes psychiques ou physiques évidentes.
2- Critères de dépendance à une substance psychoactive de la CIM 10 :
Le syndrome de dépendance, selon la CIM-10, consiste en un ensemble de phénomènes comportementaux, cognitifs et physiologiques dans lesquels l’utilisation d’une substance psychoactive spécifique ou d’une catégorie de substances entraîne un désinvestissement progressif vis-à-vis des autres activités. La caractéristique essentielle du syndrome de dépendance correspond à un désir (souvent puissant, parfois compulsif) de boire de l’alcool, de fumer du tabac ou de prendre une autre substance psychoactive (y compris un médicament prescrit). Au cours des rechutes, c’est-à-dire après une période d’abstinence, le syndrome de dépendance peut se réinstaller beaucoup plus rapidement qu’initialement.
Pour un diagnostic de certitude, au moins trois des manifestations suivantes doivent habituellement avoir été présentes en même temps au cours de la dernière année :
1. désir puissant ou compulsif d’utiliser une substance psychoactive ;
2. difficultés à contrôler l’utilisation de la substance (début ou interruption de la consommation ou niveaux d’utilisation) ;
3. syndrome de sevrage physiologique quand le sujet diminue ou arrête la consommation d’une substance psychoactive, comme en témoignent la survenue d’un syndrome de sevrage caractéristique de la substance ou l’utilisation de la même substance (ou d’une substance apparentée) pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage ;
4. mise en évidence d’une tolérance aux effets de la substance psychoactive : le sujet a besoin d’une quantité plus importante de la substance pour obtenir l’effet désiré ;
5. abandon progressif d’autres sources de plaisir et d’intérêts au profit de l’utilisation de la substance psychoactive, et augmentation du temps passé à se procurer la substance, la consommer, ou récupérer de ses effets ;
6. poursuite de la consommation de la substance malgré la survenue de conséquences manifestement nocives. On doit s’efforcer de préciser si le sujet était au courant, ou s’il aurait dû être au courant, de la nature et de la gravité des conséquences nocives.
95 La tolérance à la nicotine se manifeste par l’absence de nausées, d’étourdissements et d’autres symptômes caractéristiques, malgré l’utilisation de quantités substantielles de nicotine, ou par une diminution des effets, alors que l’utilisation se poursuit avec des doses inchangées de nicotine. L’arrêt de l’utilisation de la nicotine entraîne des signes de sevrage.
3- Critères de troubles de l’usage de substance du DSM V :
Source :
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.)
Mode d’utilisation inadapté d'un produit conduisant à une altération du fonctionnement ou à une souffrance, cliniquement significative, caractérisé par la présence de deux (ou plus) des manifestations suivantes, à un moment quelconque d’une période continue de douze mois :
1. Le produit est souvent pris en quantité plus importante ou pendant une période plus prolongée que prévu,
2. Il existe un désir persistant ou des efforts infructueux, pour diminuer ou contrôler l’utilisation du produit,
3. Beaucoup de temps est passé à des activités nécessaires pour obtenir le produit, utiliser le produit ou récupérer de leurs effets,
4. Craving ou une envie intense de consommer le produit,
5. Utilisation répétée du produit conduisant à l’incapacité de remplir des obligations majeures, au travail, à l’école ou à la maison,
6. Utilisation du produit malgré des problèmes interpersonnels ou sociaux, persistants ou récurrents, causés ou exacerbés par les effets du produit,
7. Des activités sociales, occupationnelles ou récréatives importantes sont abandonnées ou réduites à cause de l’utilisation du produit,
8. Utilisation répétée du produit dans des situations ou cela peut être physiquement dangereux, 9. L’utilisation du produit est poursuivie bien que la personne sache avoir un problème psychologique ou physique persistant ou récurrent susceptible d’avoir été causé ou exacerbé par cette substance,
10. Tolérance, définie par l’un des symptômes suivants :
a. besoin de quantités notablement plus fortes du produit pour obtenir une intoxication ou l’effet désiré,
b. effet notablement diminué en cas d’utilisation continue d’une même quantité du produit,
11. Sevrage, caractérisé par l’une ou l’autre des manifestations suivantes :
a. syndrome de sevrage du produit caractérisé (cf diagnostic du syndrome de sevrage du produit),
b. le produit (ou une substance proche) sont pris pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage.
- Présence de 2 à 3 critères : ADDICTION LÉGÈRE - Présence de 4 à 5 critères : ADDICTION MODÉRÉE - Présence de 6 critères ou plus : ADDICTION SÉVÈRE
96 4- Test de Fagerström à 6 questions :
1. Le matin, combien de temps après être réveillé(e) fumez-vous votre première cigarette ? a. Dans les 5 minutes => 3
b. 6 - 30 minutes => 2 c. 31 - 60 minutes => 1 d. Plus de 60 minutes => 0
2. Trouvez-vous qu’il est difficile de vous abstenir de fumer dans les endroits où c’est interdit ? (ex. : cinémas, bibliothèques)
a. Oui => 1 b. Non => 0
3. À quelle cigarette renonceriez-vous le plus difficilement ? a. À la première de la journée =>1
b. À une autre => 0
4. Combien de cigarettes fumez-vous par jour, en moyenne ? a. 10 ou moins => 0
b. 11 à 20 =>1 c. 21 à 30 =>2 d. 31 ou plus => 3
5. Fumez-vous à intervalles plus rapprochés durant les premières heures de la matinée que durant le reste de la journée ?
a. Oui => 1 b. Non => 0
6. Fumez-vous lorsque vous êtes malade au point de devoir rester au lit presque toute la journée ? a. Oui => 1
b. Non => 0
➢ Interprétation selon les auteurs : ´ Entre 0 et 2 : pas de dépendance ´ Entre 3 et 4 : dépendance faible ´ Entre 5 et 6 : dépendance moyenne
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5- Critères de sevrage à la nicotine du DSM IV
:Pour poser le diagnostic de sevrage à la nicotine, le DSM IV exige la présence des quatre critères (A, B, C et D) suivants :
A) utilisation quotidienne de nicotine pendant au moins plusieurs semaines auparavant,
B) l'arrêt brutal ou la réduction de la consommation de nicotine entraîne, dans les 24 heures, au moins quatre des signes suivants :
1. humeur dysphorique / dépressive, 2. insomnie,
3. irritabilité / frustration / colère, 4. anxiété,
5. difficultés de concentration, 6. fébrilité,
7. diminution du rythme cardiaque,
8. augmentation de l'appétit / prise de poids.
C) les symptômes causent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement,
D) les symptômes ne sont pas dus à une affection médicale générale, et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental.
Source : HAS 20014 : Annexe à la recommandation de bonne pratique « Arrêt de la consommation de tabac : du dépistage individuel au maintien de l’abstinence »
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7 - Questionnaire CAGE-DETA
CAGE = Cut-down, Annoyed, Guilty, Eye-opener
DETA = Diminuer, Entourage, Trop, Alcool (Forme française du CAGE)
1. Avez-vous déjà ressenti le besoin de diminuer votre consommation de boissons alcoolisées ? 2. Votre entourage vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre consommation ? 3. Avez-vous déjà eu l’impression que vous buviez trop ?
4. Avez-vous déjà eu besoin d’alcool dès le matin ?
Une réponse positive à deux questions sur quatre est un bon critère prédictif d’un problème de consommation d’alcool.
➢ Une réponse positive à deux questions sur quatre est un bon critère prédictif d’un problème de consommation d’alcool.
8 - Trame des appels des patients initialement perdus de vue
« Bonjour (madame/monsieur …)
Je me présente, Frédérique Pradet étudiante en médecine.
Je réalise actuellement un travail de thèse sur le Champix sous la direction du Dr Lajzerowicz que vous avez consultée dans le cadre d’un sevrage tabagique en (année). Vous en souvenez ?
….
Dans le cadre de mes recherches, je souhaiterais vous poser quelques questions brèves.
Ce que vous répondrez reste sous le sceau du secret professionnel, il s’agit d’une étude statistique. Acceptez-vous d’y répondre ?
…. »
Une fois le consentement recueilli, le nombre et la nature des questions dépendait des données manquantes. Elles portaient, selon le cas, sur :
- L’obtention de l’abstinence : oui ou non - Sa durée
- Au bout de combien de temps (délai d’obtention) - La durée de prise du traitement
- Les évènements indésirables
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9 - Patients non inclus :
Cela a concerné 134 patients sur la période d’intérêt.
Dans le cadre des consultations externes, les motifs de non-prescription ont été très variés (n = 123) : - Motifs psychiatriques pour 26 patients comportant psychose, délire, schizophrénie, bipolarité
sévère sous neuroleptique et non stabilisée et antécédents de suicide.
- Refus personnel de la varénicline pour 31 patients par inquiétude (n=20) ou suite à une intolérance lors d’une tentative antérieure (n=11).
- Nécessité d’un arrêt immédiat pour 5 patients en prévision d’une chirurgie ou de la pose d’implants dentaires.
- Grossesse en cours ou tentative de grossesse pour 7 patientes.
- Démarche de sevrage déjà en cours soit par substituts nicotiniques pour 21 patients ou par cigarette électronique pour 7 patients
- Patients déjà sevrés (n=4) et venus pour un suivi.
- Souhait d’une autre méthode de sevrage pour 10 personnes: acupuncture ou hypnose pour 3 patients, sans traitement pour 5, ou bupropion pour 2.
- Très faible taux de CO expiré pour 5 patients - Troubles de la déglutition pour 1 patient
- Sevrage en cours de réflexion ou non souhaité pour 6 patients. Méthode d’aide au sevrage choisie :
- 97 ont eu une prescription de TSN - 2 une prescription de bupropion
- 24 ont fait l’objet d’une autre méthode de sevrage telle que cigarette électronique, acupuncture, hypnose ou d’aucune.
11 patients hospitalisés dans le cadre d’une prise en charge d’addiction à l’alcool ont bénéficié d’une prescription de TSN
10- Patients n’ayant pas initié le traitement à dose efficace :
Concernant les 40 patients dont le traitement a été considéré comme non initié à dose efficace, 30 d’entre eux ont pu étre joint par téléphone en octobre 2016 :
Ainsi nous sommes parvenues à joindre 30 d’entre eux par téléphone :
- 17 n’ont pas débuté le traitement dont 15 qui ne l’ont pas acheté et 2 qui l’ont acheté mais non pris :
11 n’ont pas débuté le traitement par inquiétude : 5 d’entre eux ont entendu des avis négatifs d’amis ou collègues, 3 ont vu le traitement déconseillé par leur médecin traitant, 2 ont estimé prendre déjà trop de traitement, 1 s’est inquiété en lisant la notice, et 1 ne l’a pas débuté en raison d’antécédent d’insomnie sous varénicline. 2 ne l’ont pas acheté à cause du coût.
4 n’ont pas su préciser leur inquiétude ou n’avait pas envie de se sevrer. - 7 ont débuté le traitement mais l’ont interrompu dont :
6 à causes des effets indésirables (5 à cause de nausées et 1 suite à une crise d’angoisse le 1er
jour de traitement) dont 2 avaient un médecin traitant opposé au traitement, 1 n’a pas eu envie de continuer.
103 - 5 ont pris le traitement et sont parvenu à une abstinence pérenne, dont 4 avec une seule
boite de traitement et 1 ayant continué le suivi avec le médecin traitant. - 1 ne se souvenait pas être venu à la consultation de tabacologie.
Sur les 10 personnes que nous n’avons pas réussies à joindre, 6 avaient changé de numéro de téléphone et 4 n’ont pas répondu.
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SERMENTD’HIPPOCRATE
Au moment d'être admise à exercer la médecine, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité.
Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.
Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J'interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité.
J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences.
Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me le demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.
Admise dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçue à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.
Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.
J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité.
Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonorée et méprisée si j'y manque.
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RESUMEETMOTSCLES
Introduction : La varénicline, médicament addictolytique utilisé dans le traitement de l’addiction au tabac, a été peu étudiée en France. Cette étude avait pour objectifs de mettre en évidence les facteurs associés à l’abstinence d’au moins 6 mois sous varénicline ainsi que ceux associés à sa tolérance et aux modalités de prise en charge.
Méthode : Etude rétrospective unicentrique, basée sur l’analyse des dossiers de la consultation de tabacologie de l’Hôpital Suburbain du Bouscat (Gironde) de 2011 à 2015, incluant les patients ayant reçu une prescription de varénicline et initié le traitement. Le critère de jugement principal était l’abstinence d’au moins 6 mois. 59 variables ont été traitées en analyses univariée et multivariée. Résultats : 266 patients ont été inclus en intention de traiter (ITT). 52,6% sont parvenus à au moins 6 mois d’abstinence. Les facteurs associés à l’abstinence d’au moins 6 mois en ITT sont un score TDN < 7 (p < 0,001), un premier sevrage sous varénicline (p = 0,011), et la survenue de vertiges (p = 0,017). L’analyse Per Protocole (n=231) a mis en évidence 3 facteurs supplémentaires : un délai de sevrage < 16 jours (p = 0,17), l’absence d’antidépresseur (p = 0,020) et la présence d’une ALD (p = 0,029). Le tabagisme antérieur, le niveau de motivation ou de confiance, et le sexe n’ont pas montré d’association significative avec le taux de succès. Les principaux évènements indésirables étaient les nausées (36,6%), les troubles du sommeil (33,2%) et l’abattement (24,5%), motivant l’adaptation des doses pour 40,4% des patients. Les nausées étaient plus fréquentes chez les femmes (p = 0,001) et les patients de faible poids (p = 0,03). Les gros fumeurs ont nécessité un délai de sevrage plus long (p = 0,041) et davantage de consultations de suivi (p = 0,001).
Conclusion : La varénicline est un traitement efficace et bien toléré de l’addiction au tabac, peu utilisé en France. Remboursée depuis le 1/05/2017, elle semble pouvoir être utilement prescrite à une large population, sous réserve d’un accompagnement adapté.
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MOTS CLES : Addiction ; Tabac ; Abstinence ; Thérapie médicamenteuse ; Varénicline ; Facteurs associés
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TITRE
ETRESUMEEN
ANGLAIS
Treatment of tobacco addiction with varenicline: Factors associated to the abstinence of at least 6 months.
ABSTRACT
Background: Varenicline, drug therapy used in the treatment of the tobacco addiction, was little studied in France. This study had to highlight factors associated to the abstinence of at least 6 months in the treatment by varenicline as well as those associated to the tolerance of the treatment, and to the methods of care.
Methods: Retrospective, unicentric studies, based on the analysis of the consultation files of tobacco addiction of the Suburbain Hospital of Bouscat (Gironde) from 2011 until 2015, including the patients who received a varenicline prescription, and started the treatment. The main criterion was the tobacco abstinence of at least 6 months. 59 variables were treated by univariate, and adjusted multivariate analysis.
Results: 266 patients were included with intention of treatment (ITT). 52,6 % have reached at least 6 months of abstinence. The associated factors to the abstinence of at least 6 months with ITT are a Fagerström score <7 (p < 0,001), a first cessation under varenicline (p = 0,011), and dizziness (p = 0,017). The per protocol analysis (n=231) allowed to highlight 3 additional factors: a cessation period <16 days (p = 0,17), the absence of antidepressant treatment (p = 0,020), and the presence of an ALD (p = 0,029). The importance of previous smoking, the motivation or confidence level in its capacities, and the sex, did not show significant association with the success rate. The main unwanted events were the nausea (36,6 %), sleeping disorders (33,2 %) and despondency (24,5 %), motivating an adjustment of doses for 40,4% of patients. Nausea was more frequent in women (p=0,001), an in patients of low body weight (p=0,03). Heavy smokers required a longer cessation period (p = 0,041), and more follow-up consultations (p = 0,001).
Conclusions: Varenicline is an effective and well tolerated treatment by the tobacco addiction, little used in France. Refunded since 1/05/2017, it seems to be able to be usefully prescribed to a wide population, subject to an adapted support.