Notre analyse multivariée de la corrélation avec la diminution de l’épaisseur maculaire centrale à 6 mois a été ajustée sur la présence d’un décollement séreux rétinien, le type œdème maculaire centrale, sur la présence
d’exsudats, la présence de points hyper-réflectifs, sur le volume maculaire, sur le délai de switch, sur le nombre de microanévrisme à 3,6 mm, ainsi que sur la meilleure acuité visuelle corrigée.
Restent significatifs
- Le type d’Œdème Maculaire Central avec un coefficient de corrélation β de +130,5 IC95%(+0,4 ; +260,8),
- La présence d’exsudats avec un coefficient de corrélation β de +223,9 IC95%(+76,5 ; +371,2)
- Et la présence de points hyper-réflectifs avec un coefficient de corrélation β de -305,5 IC95%(-467,9 ; -141,7) Variable Coefficient de corrélation Borne inférieure Borne supérieure Décollement Séreux Rétinien -168,3 -373,6 36 Œdème Maculaire Cystoïde 130,5 0,4 260,8 Exsudats 223,9 76,5 371,2 Points Hyper-Réflectifs -305,5 -467,9 -141,7 Volume maculaire -4,7 -29,6 20,4 Délai de Switch 0,07 -0,03 0,2 Microanévrismes à 3.6 mm 0,1 -5,6 5,8 MAVC 0,2 -2,1 2,5
37
V. Discussion
Il existe actuellement 4 acteurs dans la prise en charge de l’œdème
maculaire diabétique, ayant à la fois l’Autorisation de Mise sur le Marché et le Remboursement : 2 anti-VEGFs (le ranibizumab Lucentis® et l’afflibercept Eylea®) utilisables tous les deux en première intention, ainsi que 2
corticostéroïdes, l’implant de dexaméthasone Ozurdex® en deuxième intention(48) et l’implant de fluocinolone, Illuvien® en dernière intention(30). L’implant intravitréen, en particulier l’implant intravitréen de Dexaméthasone est par conséquence un choix logique en cas d’impasse avec l’utilisation des anti-VEGF(48).
Les caractéristiques de base de notre population était assez proches de celles étudiées dans les autres études portant sur l’utilisation de l’implant intravitréen de dexaméthasone dans l’œdème maculaire diabétique, qu’il s’agisse des études portant spécifiquement sur les patients
réfractaires(36,38,39,49,52) aux anti-VEGF ou non (48,53). Concernant les caractéristiques SD-OCT, 9,4% de nos patients présentaient un DSR à l’inclusion, ce qui était significativement plus faible que dans les dernières études(38,39,49), sans que nous ne puissions l’expliquer.
Concernant les autres paramètres, nous avons retrouvé la présence de logettes dans la couche nucléaire externe chez 100% des patients, la présence de points hyper-réflectifs dans 96,6%, la présence d’un DPV dans 50 % et la présence d’une traction vitréo-maculaire dans 10,3% des patients. En comparaisons l’étude récente de Zur. D et al. Par exemple retrouvait dans le sous-groupe des patients réfractaires aux anti-VEGF la présence d’un DSR dans 25,6%, la présence de logettes dans la couche nucléaire externe dans 98,9%, la présence de points hyper-réflectifs dans 97,8%, la présence d’un DPV dans 74.4% et la présence d’une traction vitréo-maculaire dans 2,2% de sa population.
38
Le nombre d’injection d’implant de dexaméthasone dans les 6 mois suivant l’inclusion a été de 1,25 dans notre étude (à 6mois) contre 1,2 sur 9 mois dans l’étude MOZART. La différence aurait été bien plus importante si nous avions prolongé le suivi jusqu’à 9 mois, preuve d’un traitement plutôt bien mené et répété dans notre protocole, pouvant en partie expliquer nos bons résultats visuels.
Nos résultats renforcent encore une fois la preuve de l’efficacité de l’implant intravitréen de dexaméthasone sur l’acuité visuelle et l’épaisseur maculaire centrale. Nous avons en effet constaté une augmentation significative de l’acuité visuelle moyenne de 7,3 lettres à 1 mois, de 6,4 lettres à 3 mois, suivi d’une stabilisation à un gain de 4,8 lettres à 6 mois ce qui est comparable avec les récentes études des patients réfractaires aux anti-VEGF (33,36,39). L’augmentation de l’acuité visuelle constatée n’est toutefois pas aussi
importante que dans l’étude MOZART, qui retrouvait une augmentation de +7.6 lettres à 6 mois, mais qui avait inclus à la fois les patients naïfs et les patients résistants. Dans ce sens, les patients naïfs montrent une
récupération significativement meilleure dans l‘étude IRGREL-DEX (52) en comparaison des patients réfractaires.
Par ailleurs, à 6 mois :
- 15,6% de nos patients avaient gagné 15 lettres ou plus ; - 30% ont gagné 10 lettres ou plus ;
- 12 (37,5%) patients avaient une acuité supérieure à 70 lettres (seuil légal pour la conduite automobile) contre 8 (25%) à l’inclusion. Autrement dit, 17% des patients ayant une acuité <70 lettres à l’inclusion ont présenté des acuité visuelles >70 lettres à 6 mois.
Ils renforcent également la preuve de l’efficacité de l’implant intravitréen de dexaméthasone sur l’épaisseur maculaire centrale. Notre étude retrouve en effet une baisse majeure dès le premier mois et persistante jusqu’au sixième mois : 471µm à l’inclusion (assez semblable aux études citées
39
mois, et 83,8µm au 6ème mois par rapport à l’inclusion. Cette dynamique est la dynamique classique de l’efficacité de l’implant de dexaméthasone.
Encore assez peu d’études ont porté sur les facteurs prédictifs d’efficacité de l’implant de dexaméthasone dans l’œdème maculaire diabétique. Notre étude a encore réduit la population cible se limitant aux patients ayant présenté un échec des anti-VEGFs. Nous avons de plus eu accès à 6 mois de données et nous avons étudié un nombre important de critères.
Concernant la corrélation avec l’efficacité visuelle, nous trouvons à nouveau l’impact négatif des DRIL sur l’acuité visuelle finale confirmée en analyse multivariée. Cette information est intéressante car allant dans le même sens que la totalité des études récentes (37–39).
Les études du Dr Bonfiglio (38) et du Dr Z. Zur (39) allaient également dans le sens d’une corrélation entre l‘efficacité de l’implant de dexaméthasone et la présence d’un décollement séreux rétinien. Dans notre étude, nous retrouvons une corrélation statistiquement significative entre la présence initiale d’un DSR et la diminution de l’épaisseur maculaire centrale en analyses univariées mais nous ne parvenons pas à le conclure sur nos analyses multivariées, probablement à cause d’un manque de puissance. Nous retrouvons enfin que la présence d’un œdème maculaire de type cystoïde était un facteur de mauvais pronostique sur la diminution de l’épaisseur centrale.
L’étude du Dr Bonfiglio (38) retrouvait une corrélation entre la présence de points hyper-réflectifs et l’efficacité de l’implant de dexaméthasone. De même, nous retrouvons ce lien, que ce soir sur l’analyse univariée ou
multivariée. Cependant nous avons retrouvé des points hyper-réflectifs chez presque 100% de nos patients à l’inclusion (96,6%), ce résultat est donc à prendre avec des réserves.
La présence d’exsudats aurait également eu un impact positif sur la diminution de l’épaisseur maculaire centrale mais en analyse multivariée uniquement. Nous n’avons pas trouvé d’autre papier annonçant cela.
40
Une nouveauté qu’a apporté notre étude a été le décompte des
microanévrismes centraux sur l’angiographie, critère qui n’avait jamais été étudié. Nous avions l’intuition d’une meilleure efficacité de l’implant de dexaméthasone dans les cas où il existait une densité importante de microanévrismes. Nous n’avons pas eu de résultat nous permettant de conclure sur leur impact mais nous persistons à croire qu’il existe un lien entre leur nombre ou leur répartition et le succès de l’implant de
dexaméthasone. Notre étude n’avait cependant pas le design adapté pour le montrer. Par ailleurs, nous devons souligner le caractère manuel du
décompte, le caractère unique de l’examinateur, et la fixation arbitraire des limites du décompte (1,2 µm centraux, 3,6 µm centraux, microanévrisme de plus de 50µm). De plus, la date de réalisation de l’angiographie n’a pas pu être contrôlée, ce qui limite d’après nous la comparaison des patients.
Cette étude possède plusieurs limites. D’abord son faible nombre de patients, qui limite sa puissance. Ensuite, certaines données ont été collectées sur des examens inadaptés et par un seul examinateur. Par exemple, le DPV été évaluée sur les coupes OCT maculaires, et l’épaisseur de la couche des cellules ganglionnaire a été faite sur des images parfois mal définie, relevant d’une certaine subjectivité
Nous n’avons par ailleurs constaté aucun cas d’hypertonie oculaire qui n’ait pu être contrôlé par une thérapie hypotonisante locale pure, et aucune complication sévère n’a été constatée, en particulier aucun implant intra cristallinien ou fragmentation de l’implant de dexaméthasone.
VI. Conclusion
Notre étude conforte les dernières conclusions sur l’impact négatif des DRIL sur la récupération visuelle. Elle retrouve également un effet positif des points hyper-réflectifs sur la diminution de l’épaisseur maculaire centrale. Elle va également dans le sens d’une corrélation entre la présence d’un
41
décollement séreux rétinien initial et la diminution de l’épaisseur maculaire centrale.
Par ailleurs, elle pointe d’autres pistes dans la recherche de nouveaux biomarqueurs, comme les exsudats et la catégorie œdème maculaire cystoïde.
Nous avons également réaffirmé l’efficacité de l’implant intraoculaire de dexaméthasone Ozurdex® dans l’œdème maculaire diabétique après échec des anti-VEGF. Toutefois ce n’est pas une étude comparative, et il pourrait être intéressant de comparer, dans ces cas d’échec, le switch vers l’implant de dexaméthasone versus la poursuite des anti-VEGF.
Nous aimerions pousser notre étude plus loin en y incluant une nouvelle base de données.
Enfin, elle laisse en suspens notre suspicion concernant l’impact des microanévrismes sur l’efficacité de l’implant de dexaméthasone.
42
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Résumé
Introduction : L’œdème maculaire diabétique (OMD) est une cause majeure de baisse de l’acuité visuelle dans les pays développé. Plusieurs molécules sont disponibles : les anti-VEGFs en première intention, et l’implant intra- vitréen (Ozurdex®) de dexaméthasone en seconde. En cas d’échec des anti- VEGFs, existe-t-il des critères incitant à un switch précoce vers l’Ozurdex® plutôt qu’à un maintien sous anti-VEGF ?
Matériel et Méthode : Analyse rétrospective observationnelle de tous les œdème maculaire diabétique résistants aux anti-VEGFs ayant bénéficié d’injection(s) d’Ozurdex® avec suivi sur 6 mois, et analyse des coefficients de corrélation avec l’acuité visuelle et l’épaisseur maculaire centrale à 6 mois de 15 biomarqueurs SD-OCT et angiographique.
Résultats : 32 yeux ont été inclus. A 6 mois, nous retrouvons un coefficient de corrélation β : de -8,9 IC95% (-0,8 ; -16,9) en analyse univariée et de -9,2 IC95% (-17,0 ; -1,4) en multivariée entre la présence d’une désorganisation des couches rétiniennes internes (DRIL) et l’acuité visuelle ; de -389,3 IC95%(-609,6 ; -167) en analyse univariée et -305,5 IC95%(-467,9 ; -141,7) en multivariée entre la présence de points hyper-réflectifs (HRD) et
l’épaisseur maculaire centrale (CMT) ; de +152,4 IC95%(+43,8 ; +263) en analyse univariée et de +130,5 IC95%(+0,4 ; +260,8) en analyse multivariée entre la catégorie Œdème Maculaire Central et l’épaisseur maculaire central.
Conclusion : Cette étude confirme l’association des DRIL à la mauvaise récupération visuelle, et des HRD à la diminution du CMT à 6 mois chez les patients traités par Ozurdex® pour un OMD résistant aux anti-VEGFs.