3.4 Réactions des internes aux vignettes cliniques décrivant des événements indésirables en 3.4.2 Analyse des modes de gestion des différents cas par les internes et de leurs propositions Dans cette partie nous nous intéressons, à partir des verbatim, aux éléments de discours des internes concernant leur mode de gestion potentielle de la situation théorique présentée dans les vignettes cli-‐ niques et leurs propositions pour que les événements indésirables décrits ne se produisent pas dans leur cabinet. 3.4.2.1 Codification des éléments de discours des internes concernant la gestion des cas et les propositions d’amélioration Les mêmes méthodes de codification et de catégorisation que celles appliquées au paragraphe 3.4.1 ont été appliquées à ce nouveau champ d’analyse. Tableau 35 : Codification des éléments de langage employés par les internes pour la gestion de l’EI et les change-‐ ments à apporter pour éviter la récidive vignette éléments de discours de la gestion du cas et des améliorations à apporter 1 Répondre au téléphone devant un patient bien garder son ordi tourné vers soi (1) -‐ regarder le dossier discrètement (1) -‐ ne pas citer le nom (1)(2)(4)(6)(11)(12) -‐ s'isoler (4)(5)(7)(9) -‐ rappeler le médecin (3)(9) s'excuser (7)(8)(9)(11) -‐ être franc (5)(7)(11)(12) -‐ expliquer au patient en face (4) -‐ donner des in-‐ formations anonymes (6) -‐ former les externes (6) -‐ faire sortir le patient (7)(9) -‐ lui dire de contacter la famille (5) -‐ prévenir la famille (7) -‐ désinvestir le patient (8) -‐ anticiper l'arri-‐ vée des patients aux urgences (8) -‐ prendre des nouvelles de la dame (10) -‐ demander de garder ça pour lui (11)(12) -‐ verbaliser (12) 2 Chute au cabinet s'excuser (1)(2)(3)(5)(6)(8) -‐ assurer les soins (2)(4)(6)(9) -‐ secrétariat téléphonique (3)(4)(8) -‐ table d'examen réglable (9)(8)(12) -‐ aider lors des transferts (8)(9)(10)(11)(12) -‐ expliquer (1)(7) -‐ ne pas se précipiter sur le téléphone (1)(2)(5)(7) -‐ marches plus stables (1) -‐ réexaminer la patiente (2)(5)(7)(8)(10)(11) -‐ prendre des nouvelles (2) -‐ finir ce que l'on fait (3) -‐ attendre que la patiente soit en sécurité (3)(5) -‐ rassurer (5)(11) -‐ pas de té-‐ léphone pendant les consultations (8)(10) -‐ dédramatiser (10) -‐ ergonomie du cabinet (11)(12) 3 Erreur de « clic » s'excuser (1)(5)(6)(7)(8)(9)(10) -‐ expliquer la situation (1)(4)(5)(6)(7)(8)(10)(11) -‐ ordon-‐ nances types (4) -‐ prendre de bons logiciels informatiques (4)(5)(6)(9) -‐ éviter le burn out (4)(6) -‐ relire l'ordonnance (1)(2)(3)(5)(7)(9)(10)(11)(12) -‐ expliquer l'ordonnance (3)(5)(9)(10)(11) -‐ prescrire en DCI (5) -‐ ritualiser (11) 4 Le vaccin s'excuser (1)(2)(3)(4)(6)(7)(9)(10) -‐ expliquer à la maman (3)(4)(6)(7)(9)(10)(11)(12) -‐ re-‐ faire le vaccin (3)(4)(9)(10) -‐ signaler au fabriquant (4) -‐ expliquer à l'enfant (9) -‐ ritualiser (9)(10)(11) -‐ represcrire (1)(2)(5)(7)(11) -‐ faire attention (1) -‐ rassurer (2) -‐ lui dire de re-‐ venir (1)(2)(5)(7)(11) -‐ faire attention (1) -‐ rassurer (2) -‐ lui dire de revenir (1)(2)(5)(7)(11) -‐ ne pas faire payer (5)(7)(10) -‐ installer un coin pour les enfants (8) -‐ voir les enfants un par un (8) -‐ être un peu autoritaire (8) -‐ dédramatiser (12) 5 Le vaccin bis s'excuser (4) -‐ réexpliquer le maintien (1)(4)(5)(10)(12) -‐ ne pas refaire si petite quanti-‐ té(6)(10)(12) -‐ refaire si totalité (5)(7)(8) -‐ expliquer la situation (3)(5)(6)(7) -‐ expliquer la situation (3)(5)(6)(7) -‐ dédramatiser (12) -‐ demander conseil à un confrère (4)(9)(11) -‐ prendre son temps (9) -‐ ne pas le dire si petite quantité (1)(5)(8)(10) -‐ rassurer (2)(3)(8) -‐ déculpabiliser la mère (3) -‐ prévention de la douleur (5)(8) 6 un courrier (8)(9)(10) -‐ essayer de comprendre ce qu'il s'est passé (7)(9) -‐ s'excuser (2)(8) -‐ donner des consignes écrites (9) -‐ vérifier le moyen de transport (1) -‐ expliquer la situation (8) 7 Visite à domicile s'excuser (2)(3)(4)(6)(8) -‐ ordinateur portable (2)(4)(12) -‐ relire le dossier avant la visite (1)(5)(6)(10)(12) -‐ emporter le dossier (6)(11) -‐ réévaluer le traitement (7)(8)(9)(11) -‐ envoi de l'ordonnance (9) -‐ cahier de suivi (1) -‐ expliquer la situation (1)(2)(8)(11)(12) -‐ rassurer (2) -‐ remplir le dossier après la visite (5) -‐ relire l'ordonnance avec le patient (7) -‐ pas de visite à domicile (8) 8 Examens complémentaires non lus les appeler (4)(6)(8)(9)(11) -‐ redonner un RDV dès la première consultation (6)(11) -‐ pré-‐ voir un temps dans la journée pour les résultats (7)(8)(9)(10) -‐ regarder les résultats tous les jours (7)(11) -‐ noter les choses à ne pas oublier (1)(8)(10) -‐ s'excuser (1) -‐ demander des explications au patient (2) -‐ ne pas s'excuser (2)(3)(10) -‐ expliquer les risques (2) -‐ avoir les numéros de téléphone à jour (10) 9 Interactions médicamenteuses logiciel informatique performant (4)(5)(7)(8)(10)(11) -‐ expliquer la situation (1)(2)(3)(4)(6) (7)(8)(9) -‐ s'excuser (2)(4) -‐ vérifier les interactions dans le Vidal pour les pathologies chroniques (2)(4)(7)(9) -‐ rassurer (6) -‐ relire l'ordonnance avec patiente (1)(7) -‐ avertir patiente (1)(5)(11) -‐ nécessité de se former en continu (10)(11)(12) -‐ je ne m'excuse pas (10) 10 Allergie médicamenteuse actualiser le dossier médical (1)(2)(4)(6)(7)(10) -‐ s'excuser (1)(2)(4) -‐ éducation thérapeu-‐ tique de la patiente (2)(3)(8)(9)(11)(12) -‐ travailler les mécanismes de sécurité (2)(11) -‐ essayer de comprendre la situation (3)(6)(7) -‐ remercier le pharmacien (4) -‐ expliquer la situation (5)(6)(11) -‐ vérifier pour les médicaments gros pourvoyeurs d'allergies (5)(6) -‐ expliquer l'ordonnance au patient (7)(8)(11) -‐ interrogatoire systématique à chaque con-‐ sultation (9)(10)(11)(12) 11 Consultation par téléphone éduquer la patiente sur les signes d'aggravation (1)(2)(3)(5)(6)(7)(10)(12) -‐ essayer de comprendre la situation (1)(3) -‐ pas de consultation par téléphone (2)(3)(4)(5)(6)(8)(9)(10) -‐ orienter vers quelqu'un d'autre (4)(6)(10) -‐ expliquer la situation (5)(6)(9) -‐ prendre des notes sur avis tel (10)(11) -‐ vérifier le niveau de compréhension (12) 12 Le confrère noter les choses à ne pas oublier (1)(10)(11) -‐ essayer de comprendre la situation (2)(3)(4)(5)(6)(7)(10)(12) -‐ baliser les prises de RDV pour le patient (2)(3)(4)(5)(7)(9)(10) (12) -‐ contacter le patient (4)(5)(6)(9)(10) -‐ je m'excuse (9) -‐ repenser son organisation (10)(11) -‐ faire un courrier pour les autres intervenants (12) ter la récidive des évènements indésirables dès lors qu’ils y sont confrontés de manière théorique. Pour faciliter les référencements dans la discussion, nous reprenons la numérotation des catégories à la suite du Tableau 23 du paragraphe 3.4.1.2.5. Les catégories repérées suites à la codification sont ensuite re-‐ groupées en grands domaines 3.4.2.2.1 Catégorisation des éléments de discours liés à la gestion potentielles des cas d’EI Le Tableau 36 est établi à partir du tableau précédent (Tableau 35) et présente les éléments de langage concernant la gestion de l’événement indésirable. Beaucoup d’éléments de langage sont identiques entre les vignettes et les internes. Dans ce cas nous indiquons entre parenthèse le nombre d’occurrences. Tableau 36 : Catégorisation des codes concernant la gestion immédiate de l’EI catégorie* Catégorisation des éléments de discours liés à la gestion potentielle de l’EI par les internes** 24 Action directe pour modifier la situation prévenir la famille -‐ désinvestir le patient -‐ lui dire de contacter la famille -‐ prendre des nouvelle de la dame (x2) -‐ assurer les soins (x4) -‐ réexaminer la patiente (x6) -‐ refaire le vaccin (x7) -‐ re-‐ prescrire (x5) -‐ lui dire de revenir (x5) -‐ ne pas faire payer (x3) -‐ ne pas refaire si petite quantité (x3) -‐ envoi de l'ordonnance -‐ les appeler (x5) -‐ orienter vers quelqu'un d'autre (x3) 25 S'excuser je m'excuse (x40) 26 Ne pas s'excuser je ne m'excuse pas (x4) 27 Comprendre ce qui a mené à la situation pour savoir si effectivement il n'avait rien compris -‐ je lui demanderais "mais pourquoi vous n'êtes pas partis aux urgences?" -‐ je cherche à comprendre pourquoi je n'ai pas vu les résultats -‐ j'essaye de comprendre (x3) -‐ "qu'est-‐ce que j'ai fait de mal? qu'est-‐ce que je n'ai pas fait?" -‐ je la requestionnerais sur comment il était la nuit d'avant -‐ pour parler de la situation après coup -‐ je lui demande ce qu'il s'est passé -‐ pour comprendre pourquoi il n'est pas venu -‐ je vais voir ce qu'il a compris -‐ peut-‐être lui demander pourquoi il n’a pas fait les examens 29 Expliquer au patient la situation actuelle être franc (x5) -‐ expliquer au patient en face -‐ demander de garder ça pour lui (x2) -‐ verbaliser -‐ je lui expliquerais (x17) -‐ j'expliquerais à la maman (x9) -‐ j'expliquerais à l'enfant -‐ déjà expliquer -‐ il faut lui expliquer -‐ je lui dirais (x8) -‐ j'assume -‐ en toute transparence -‐ dire les choses honnête-‐ ment ** le nombre d’occurrences des termes employés est indiqué entre parenthèses Pour gérer la situation, les internes proposent principalement de s’excuser et d’expliquer, de rassurer et de refaire l’examen ou l’acte, 3.4.2.2.2 Propositions d’améliorations Les internes confrontés aux EI décrits dans les vignettes ont aussi élaboré des solutions pour que ceux-‐ci ne se reproduisent pas. On peut distinguer deux grandes familles de propositions d’améliorations : celles qui concernent le patient et celles qui concernent le médecin. Ces deux domaines sont catégorisés dans les deux tableaux suivants (Tableau 37 & Tableau 38). Le nombre d’occurrences des éléments de langage identiques sont indiqués entre parenthèses. Tableau 37 : Catégorisation des codes concernant les propositions d’amélioration au niveau du patient catégorie* aux barrières à mettre en place au niveau du patient** Catégorisation des éléments de discours liés 30 Mieux expliquer expliquer l'ordonnance (x8) -‐ réexpliquer le maintien (x5) -‐ joindre l'entourage (x8) -‐ donner des consignes écrites -‐ relire l'ordonnance avec le patient (x3) -‐ expliquer les risques -‐ avertir la pa-‐ tiente (x3) -‐ éducation thérapeutique de la patiente (x6) -‐ éduquer la patiente sur les signes d'ag-‐ gravation (x8) -‐ baliser les prises de RDV pour le patient (x8) -‐ contacter le patient (x5) 31 Meilleure gestion du dossier médical cahier de suivi -‐ remplir le dossier après la visite -‐ avoir les numéros de téléphone à jour -‐ actuali-‐ ser le dossier médical (x6) -‐ interrogatoire systématique à chaque consultation (x4) 32 Mieux prescrire relire l'ordonnance (x9) -‐ prescrire en DCI -‐ réévaluer le traitement (x4) -‐ vérifier les interactions dans le Vidal pour les pathologies chroniques (x4) -‐ vérifier pour les médicaments gros pour-‐ voyeurs d'allergies (x2) 33 Meilleure adaptation au type de patient aider lors des transferts (x5) -‐ attendre que la patiente soit en sécurité (x2) -‐ voir les enfants un par un -‐ prévention de la douleur (x2) -‐ vérifier le moyen de transport -‐ s'assurer de la compré-‐ hension (x5) * la numérotation des catégories continue celle du Tableau 36 (§ 3.4.2.2.1) ** le nombre d’occurrences des termes employés est indiqué entre parenthèses 34 Modification de l'organisation bien garder son ordi tourné vers soi -‐ regarder le dossier discrètement -‐ s'isoler (x4) -‐ rappeler le médecin (x2) -‐ faire sortir le patient (x2) -‐ éviter le burn out (x2) -‐ ritualiser (x4) -‐ faire attention -‐ prendre son temps -‐ vérifier son passage aux urgences (x4) -‐ relire le dossier avant la visite (x5) -‐ emporter le dossier (x2) -‐ redonner un RDV dès la première consultation (x2) -‐ prévoir un temps sur la journée pour les résultats (x4) -‐ regarder les résultats tous les jours (x2) -‐ noter les choses à ne pas oublier (x3) -‐ prendre notes sur les avis téléphoniques (x2) -‐ repenser son organisation (x3) 35 Arrêt d'anciennes habitudes ne pas se précipiter sur le téléphone (x4) -‐ pas de téléphone pendant les consultations (x2) -‐ pas de visites à domicile -‐ pas de consultations par téléphone (x8) 36 Matériel à acheter table d'examen réglable (x3) -‐ marches plus stables -‐ ergonomie du cabinet (x2) -‐ prendre de bons logiciels informatiques (x10) -‐ installer un coin pour les enfants -‐ ordinateur portable (x3) 37 Communication avec confrères ne pas citer le nom (x6) -‐ donner des informations anonymes -‐ anticiper l'arrivée des patients aux urgences -‐ demander conseil à un confrère (x3) -‐ faire un courrier (x3) -‐ remercier le pharmacien -‐ faire un courrier pour les autres intervenants 38 Personnel à embaucher secrétariat téléphonique (x3) -‐ interprétariat téléphonique (x2) 39 Formations à faire former les externes -‐ signaler au fabriquant -‐ nécessité de se former en continu (x3) -‐ travailler les mécanismes de sécurité (x2) * la numérotation des catégories continue celle du Tableau 37 ci-‐dessus ** le nombre d’occurrences des termes employés est indiqué entre parenthèses Concernant les améliorations des relations avec le patient, les internes proposent principalement de faire l’éducation thérapeutique du patient, ensuite d’avoir une meilleure gestion du dossier médical, d’établir des réflexes lors de la prescription et de s’adapter au type de patient. Pour les améliorations concernant le médecin, ils proposent prioritairement de modifier leur organisa-‐ tion et leurs habitudes. Ils envisagent aussi de mieux s’équiper, de mieux gérer les communications avec les confrères et de se former en continu. 3.5 Modification de la vision des internes concernant les EI Dans le document Évolution des perceptions des internes de Médecine Générale au cours de leur diplôme d’Études Spécialisées concernant la sécurité du patient au cabinet : les évènements indésirables en Médecine Générale vus par un groupe d’internes de Diplôme d’Études Spé (Page 56-61)
