Analyse de l’effet de l’ordre de présentation des questions Action et Intention

Le graphique ci-dessous présente la différence (positive ou négative) entre les scores totaux obtenus aux questions Action quand la question Intention est posée au préalable et la différence entre les scores totaux obtenus aux questions Intention quand celle-ci intervient après la question Action. Deux patients (EM – WM) obtiennent des scores significativement supérieurs pour leurs performances aux questions Action lorsque la question Intention a été posée au préalable et un patient (FF) a un score significativement supérieur pour les questions Intention lorsque la question Action a précédé.

On ne retrouve pas de tendance globale quant au fonctionnement des patients en fonction de l’ordre de présentation des deux questions.

Graphique 2. Différences entre les scores aux questions Action et aux questions Intention,

en fonction de l’ordre de présentation

DISCUSSION

L’objectif de ce mémoire était d’étudier les liens qui peuvent exister entre la TDE et la pragmatique au moyen d’épreuves évaluant ces deux domaines. À l’heure actuelle, la majorité des tests évaluant la pragmatique n’impliquent pas le participant et font intervenir des processus de compréhension plutôt cognitifs et assez automatiques. Ce constat a donc motivé l’élaboration d’une épreuve visant à évaluer le raisonnement inférentiel, au moyen de situations contextualisées de la vie quotidienne où le participant est acteur, nécessitant à

-10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10 JPH AD CL FF EM SM FL WM LD

PragmaToM score total action modifié par intention préalable PragmaToM score total intention modifié par action préalable

la fois des compétences pragmatiques et de TDE. Deux mémoires précédant celui-ci ont permis d’élaborer cette épreuve mais la version que nous proposons aujourd’hui a fait l’objet de remaniements et d’enrichissements tout au long de l’année.

Afin d’appréhender les qualités de cette nouvelle épreuve et d’examiner les relations entre TDE et pragmatique, nous avons soumis le PragmaToM à un groupe de patients cérébrolésés et un groupe de sujets contrôles et comparé leurs scores avec ceux de deux autres épreuves, les ALI du protocole MEC et la TOM15, évaluant respectivement la pragmatique et l’attribution d’états mentaux.

En référence aux travaux de Cheang et Pell (2006) et Champagne et Stip (2010), notre hypothèse principale suggérait que la pragmatique du langage n’impliquait pas toujours d’attribution d’états mentaux. Certains auteurs tels que Muller et al (2009) soutiennent même l’idée d’une indépendance totale entre la théorie de l’esprit et les autres aspects de la cognition sociale comme la pragmatique du langage.

Afin de tester cette hypothèse, nous avons comparé les résultats des patients aux épreuves des ALI, de la TOM15 et du PragmaToM. Nous avons obtenu plusieurs profils de patients mettant en exergue des dissociations entre leurs scores aux épreuves d’ALI et de TOM15 et leurs scores au PragmaToM. Étant donné le nombre de patients ainsi que l’hétérogénéité des pathologies et donc des localisations de lésions (traumatiques ou vasculaires), il nous a semblé pertinent de privilégier une analyse individuelle.

Ainsi AD semble présenter un trouble authentique de théorie de l’esprit comme le montrent ses résultats à la TOM15 tandis que son score aux ALI est comparable à ceux des sujets contrôles. On observe également que son score au PragmaToM est très déficitaire ce qui semble rationnel puisque cette épreuve est censée faire appel aux compétences pragmatiques mais aussi à l’attribution d’états mentaux. Si l’on poursuit ce raisonnement, tous les sujets présentant un score pathologique à la TOM15 ou aux ALI devraient également obtenir un score déficitaire au PragmaToM. Il se trouve que c’est toujours le cas excepté pour un patient au profil assez atypique. Il s’agit de JPH dont les performances aux ALI sont significativement inférieures à celles des sujets contrôles alors que son score au PragmaToM est satisfaisant. Par ailleurs, il présente un score déficitaire à la TOM15 en fausse croyances mais également en compréhension ce qui ne permet pas d‘affirmer l’existence d’un vrai trouble de théorie de l’esprit. On peut s’interroger sur ses difficultés de compréhension à la TOM15 alors même que le PragmaToM nécessite également des capacités de compréhension fine et que l’énoncé est soumis, dans les deux cas, en modalité auditive et visuelle pour soulager la mémoire de travail. On peut supposer que les situations du PragmaToM plus

proches des situations de la vie quotidienne du patient favorisent sa compréhension. De plus, ses résultats à la MOCA soulignent des difficultés attentionnelles qui peuvent expliquer en partie ses résultats à l’épreuve de compréhension de la TOM15 qui intervient après l’épreuve de fausses croyances, coûteuse du point de vue cognitif.

Pour revenir aux dissociations entre les scores aux ALI et à la TOM15, les patients CL et FF présentent eux aussi une dissociation, inverse de celle de AD, avec de bonnes capacités de TDE mais des scores déficitaires aux ALI et au PragmaToM qui laissent supposer que c’est la pragmatique du langage qui est atteinte ici.

Pour finir, un seul patient (EM) présente un score total déficitaire au PragmaToM sans révéler de scores pathologiques aux ALI ou à la TOM15 : le PragmaToM pourrait donc se révéler plus sensible, notamment aux difficultés pragmatiques, que l’épreuve d’ALI. L’existence de ces dissociations va donc en faveur de notre hypothèse principale. En effet, l’épreuve d’ALI ne semble pas requérir l’attribution d’états mentaux et les domaines de la pragmatique et de la TDE semblent fonctionner indépendamment.

En ce qui concerne les scores des patients aux questions Action et Intention, les analyses montrent une corrélation positive mais non significative entre ces deux scores. En revanche, il existe une corrélation significative entre le score des patients aux questions Action et leurs scores à la TOM15. Cela laisse donc penser que les questions Actions font appel à plus de capacités d’attribution d’états mentaux que les questions Intention. Cependant, cette corrélation n’est pas suffisante pour confirmer l’hypothèse selon laquelle une modalité de questions (Action ou Intention) échouée signe la présence d’une atteinte spécifiquement pragmatique ou de TDE devant la très grande hétérogénéité de profils observés.

Par ailleurs, il semble logique de penser que toute situation interpersonnelle ambiguë comme celles exposées dans le PragmaToM nécessite d’analyser l’intention du locuteur en lui attribuant un état mental afin de réagir de façon adaptée. Pourtant EM affiche par exemple un résultat déficitaire en Action mais pas en Intention. Ces résultats soulignent donc que le comportement d’un sujet dans une situation interpersonnelle n’est pas forcément dépendant de l’analyse qu’il a faite de l’intention de son interlocuteur. Ils mettent en exergue les disparités de personnalité et de fonctionnement cognitif de chacun, certainement à mettre en lien avec des déficits de certaines composantes exécutives, comme les études de Champagne et Joanette (2009), MacDonald et al. (2014) et Bosco et al. (2016) le suggèrent.

En parallèle, nous avons retrouvé ces mêmes disparités en s’intéressant aux différents types d’erreurs effectuées par les patients. En effet, bien que la majorité des erreurs en réponse libre correspondent à des erreurs d’interprétations littérales ou d’inférences erronées, certains patients se sont démarqués en effectuant un nombre d’erreurs anormalement élevé par rapport aux autres patients dans une autre catégorie. Par exemple, le patient AD a commis 8 erreurs d’adhérence à la vie personnelle (sur les 11 au total), signalant ainsi ses difficultés à inhiber son propre point de vue pour se mettre à la place de quelqu’un d’autre. Des difficultés d’inhibition plus globales semblent pouvoir expliquer ce comportement puisque ce patient s’est également montré logorrhéique durant la passation des tests.

Nous décelons également 5 faux-pas sociaux (sur 10 au total) parmi les erreurs commises par EM qui semble particulièrement sur la défensive lors de nos rencontres. Il s’avère que ce patient présente une lésion au niveau de l’artère cérébrale antérieure droite qui correspond à une partie des structures du contrôle émotionnel.

Enfin, le profil de CL est également notable puisqu’il commet un nombre d’interprétations littérales considérables (14) et totalise le plus grand nombre d’erreurs parmi le groupe de patients malgré des compétences de TDE préservées. Cette observation semble indiquer que notre épreuve est certainement plus sensible aux difficultés pragmatiques qu’aux difficultés de TDE.

Au sujet des erreurs littérales, deux patients (EM-SM) présentant des scores corrects aux ALI effectuent également un nombre important (respectivement 9 et 8) d’erreurs littérales. Ces erreurs peuvent être envisagées comme spécifiques de trouble pragmatique puisqu’elles traitent de la capacité à saisir l’implicite ou le second degré en s’appuyant sur des éléments du contexte et en inhibant le sens premier. L’analyse plus précise des réponses littérales données par ces deux patients souligne effectivement leurs difficultés à prendre en compte les éléments fournis par le contexte et corrobore les observations retrouvées dans les travaux d’Abumsara et al (2009). Ainsi ces éléments vont en faveur de l’idée selon laquelle les ALI feraient appel à des processus de compréhension plus automatiques et moins sensibles que ceux requis pour la passation du PragmaToM. En effet, les différents items de notre épreuve ont été retravaillés tout au long de l’année pour obtenir des situations ambiguës mais dont les éléments apportés par le contexte permettent la compréhension. Le score total relativement faible du groupe de sujets contrôles au PragmaToM (65,2/80) ainsi que l’étendue de l’écart type (±5,3) suggèrent effectivement que cette épreuve relève d’un niveau de complexité assez élevé.

Enfin, s’agissant de l’ordre de présentation des questions, nous pensions observer une influence significative de l’ordre de présentation des questions Action et Intention. Les résultats prouvent qu’il n’y a pas de différence significative entre les items en fonction de l’ordre de présentation. De plus, nous pensions qu’une fois l’intention du locuteur identifiée, le patient aurait les clés pour réagir de façon appropriée et nous nous attendions à observer des différences plus importantes aux questions Action préalablement modifiées par la question Intention qu’aux questions Intention préalablement modifiées par la question Action. À contrario, 3 patients (CL – FF – FL) affichent des scores aux questions Action qui diminuent suite à la présentation des questions Intention. Le patient FF montre même une augmentation significativement différente de son score aux questions Intention après la présentation des questions Action. Finalement, les résultats n’indiquent pas de tendance globale mais permettent de saisir à un moment donné le fonctionnement cognitif de chacun des patients.

En somme, les 3 épreuves utilisées pour cette étude évaluent des processus différents. Au regard des résultats, le PragmaToM semble solliciter de façon plus importante nos capacités inférentielles pragmatiques que l’attribution d’états mentaux. Cette épreuve se révèle également plus sensible pour déceler des troubles pragmatiques de sévérité modérée que l’épreuve d’ALI.

Par ailleurs, les différentes passations du PragmaToM auprès des patients et des sujets contrôles ont fait émerger différentes limites qu’il nous semble intéressant d’exposer. Tout d’abord, la durée de passation du PragmaToM s’est allongée au gré des modifications d’une année sur l’autre. En effet, le fait de proposer à chaque fois deux questions (Action et Intention) sous deux modalités différentes (réponses libres et choix forcé) a augmenté la durée de l’épreuve et occasionné des redondances. Les sujets ayant été performants, principalement des sujets contrôles, ont parfois exprimé une forme de lassitude liée au fait de fournir à chaque fois des réponses similaires en réponse libre et choix forcé pour une même question. Nous avons également pu noter un fléchissement de leur attention.

De plus, nous avons observé que certains items étaient majoritairement échoués par les patients ou par les sujets contrôle révélant ainsi une trop grande ambiguïté ou difficulté liée au niveau de langage. Par exemple, la compréhension d’un certain item jouait sur la double signification de l’expression idiomatique employée (‘’Bon vent’’ 1 = pour les marins, que le vent soit favorable à ton voyage ou 2 = bon débarras). Or il s’est avéré que plusieurs participants n’avaient pas connaissance de cette expression ou des deux significations possibles. Au vu des remarques préliminaires concernant la durée de passation, nous avons

pensé qu’il serait plus approprié d’épurer l’épreuve en ne gardant que les items les plus pertinents.

En outre, le mode de présentation a également été remis en question, notamment suite aux remarques de sujets contrôles qui nous ont interrogés sur l’intonation ou la mimique d’un personnage lorsqu’il prononce sa phrase. Preuve ici que les sujets sains présentent des capacités de méta-analyse supérieures à celles des patients cérébrolésés qui n’ont d’ailleurs jamais formulé de plainte autour de la cognition sociale, révélant ainsi pour certains une anosognosie. La question d’une présentation des items sous forme de courtes vidéos a donc été soulevée. Cela permettrait d’apporter les informations para verbales manquantes qui constituent des indices supplémentaires à la compréhension d’une situation d’interaction. Enfin, l’une des principales limites à laquelle nous avons pu être confrontés concerne la cotation des erreurs en réponses libres qui fait appel à des représentations personnelles et subjectives. Qu’est-ce qu’un faux-pas par exemple ? Nous l’avons défini plus haut comme une maladresse ou un impair réalisé dans un contexte social. Or la définition d’un impair peut varier en fonction de nos références en matière de savoir-vivre, de tact mais également en fonction de la situation et de la personne à qui l’on s’adresse. Par exemple, la modalité « Absence de prise en compte de l’inférence » a été ajoutée parce que nous notions des situations où le participant comprenait la demande de son interlocuteur mais refusait de s’y soumettre, par convictions personnelles, sans pour autant aller jusqu’à dire qu’il commettait un faux pas.

La modalité « inférence incomplète » ne s’est avérée utile que pour un seul item nous interrogeant sur sa réelle pertinence. En revanche, il nous semblerait judicieux de garder la modalité « "Adhérence à la vie personnelle », car même si elle est peu représentée dans la totalité des réponses, elle apporte un éclairage intéressant sur le comportement et le fonctionnement de certains patients en lien avec certaines composantes exécutives comme l’inhibition.

Dans ce sens, il serait intéressant d’évaluer de manière approfondie d’autres composantes cognitives telles que la mémoire de travail ou les fonctions exécutives afin d’apporter un éclairage supplémentaire à l’interprétation de toutes ces données et d’étayer les différentes hypothèses soulevées dans la littérature par les études de Champagne et Joanette (2009), Martin et MacDonald (2014) ou Bosco et al (2016) par exemple. Le Hayling test (Burgess et Shallice, 1997) qui évalue l’inhibition, le Stroop (Stroop, 1935) qui évaluent l’attention sélective et la résistance à l’interférence ainsi que le Wisconsin Card Sorting Test (Grant et Berg, 1948) mesurant la flexibilité mentale pourraient ainsi être proposés.

D’autre part, l’obtention d’informations plus précises quant à la localisation des lésions chez ces patients permettrait également d’effectuer des corrélations entre un comportement et des données neuro-anatomiques.

Enfin, il est nécessaire de rappeler que l’effectif réduit de notre groupe de patients ainsi que l’hétérogénéité de leurs pathologies constituent également une limite à la généralisation de nos résultats mais illustre la diversité et complexité de ces troubles de la cognition sociale.

En résumé, l’usage du PragmaToM permet une évaluation en cohérence avec les exigences des situations auxquelles les patients sont confrontés, notamment grâce à la désignation du participant comme acteur de la situation. Actuellement, les épreuves qui évaluent les mêmes aspects comme les ALI présentent plutôt des situations où le participant observe des personnages de l’extérieur. De plus, cette épreuve offre un niveau de complexité important et permet le recueil de nombreuses données qualitatives qui offrent des perspectives intéressantes en ce qui concerne la compréhension du fonctionnement cognitif d’un sujet afin de cibler des axes de rééducation pertinents.

Le PragmaToM apparaît donc comme un outil particulièrement sensible pour dépister des troubles pragmatiques fins ou des troubles d’attribution d’états mentaux. Pour une analyse plus précise, l’association avec une épreuve de TDE comme la TOM15 permettrait de déterminer le type d’atteinte.

CONCLUSION

Ce mémoire s’est inscrit dans la continuité d’un travail engagé depuis deux ans autour de l’élaboration d’une épreuve d’évaluation de la pragmatique et d’attribution d’états mentaux : le PragmaToM. Pour ce faire, 20 items proposant des situations d’interaction contextualisées nécessitant de déterminer l’intention du locuteur ont été imaginés. De nombreux remaniements ont été effectués cette année et l’étude de la distinction entre TDE affective et TDE cognitive adoptée en premier lieu a été abandonnée au profit de la généralisation des questions Action et Intention à tous les items pour en faire varier l’ordre de présentation.

Afin d’évaluer les qualités de ce nouvel outil et de répondre à l’objectif de ce mémoire qui était d’étudier les liens entre la pragmatique du langage et la théorie de l’esprit, nous avons soumis le PragmaToM à 9 patients cérébrolésés et 9 sujets contrôles. Puis nous avons comparé les résultats de notre épreuve à deux autres épreuves évaluant la théorie de

l’esprit et la pragmatique du langage, respectivement la TOM15 et l’épreuve d’ALI du protocole MEC.

Comme nous le présumions, les différentes dissociations retrouvées parmi le groupe de patients entre leurs scores de TOM15 et d’ALI permettent de suggérer un fonctionnement indépendant de la TDE et de la pragmatique. De plus, le PragmaToM s’est avéré plus sensible que les ALI aux troubles pragmatiques de sévérité modérée et mais aussi aux déficits de l’attribution d’états mentaux.

De plus, nous trouvons une corrélation significative entre les scores des patients aux questions Action et leurs scores à la TOM15 laissant ainsi penser que les questions Actions pourraient faire appel à plus d’habiletés de TDE que les questions Intentions. En ce qui concerne l’influence de l’ordre de présentation des questions, nous ne trouvons pas de tendance spécifique dans le groupe patients. Cependant l’analyse individuelle de ces résultats permet de mettre en lumière des données cruciales sur le plan clinique pour analyser le fonctionnement cognitif de chacun des patients et permet aux thérapeutes d’apporter des réponses rééducatives ciblées et pertinentes.

Bien que cette épreuve mérite quelques améliorations, cette étude permet de mettre en avant les qualités du PragmaToM. En effet, il se révèle être un outil de dépistage intéressant pour les troubles pragmatiques fins et les troubles de la TDE, tout en fournissant des informations pour comprendre les processus cognitifs inhérents à ces troubles. Finalement, le travail mené cette année pourrait être poursuivi en effectuant en parallèle des mesures de la mémoire de travail et de différentes composantes exécutives afin d’obtenir une compréhension plus intégrative des troubles de cognition sociale.

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