AGE, TABAGISME ET SIFFLEMENTS

Au tableau 18 on a vu que la présence de sifflements était le seul problème dont l'association avec une spirométrie anormale persistait, une fois contrôlée l'action confondante de l'âge et du tabac. Le tableau 22 montre les effets sur la sensibilité, la spécificité et la valeur prédictive positive, de l'addition à l'analyse, des travailleurs âgés de 35 ans et moins, qui présentent des sifflements et fument la cigarette.

TABLEAU 22 - SENSIBILITE, SPECIFICITE ET VALEUR PREDICTIVE POSITIVE DU CRITERE "FUMEURS DE PLUS DE 35 ANS" QUAND ON LUI AJOUTE •FUMEURS DE 35 ANS ET MOINS AVEC SIFFLEMENTS"

CRITERE SPIROMETRIE

ANORMALE NORMALE TOTAL

FUMEURS > 35 ANS 154 366 701 FUMEURS 1 35 ANS + SIFFLEMENTS 32 149 Sous-TOTAL 186 515 NON-FUMEURS > 35 ANS 11 50 716 AUTRES TRAVAILLEURS DE 35 ANS ET MOINS 48 607 Sous-TOTAL 59 657 TOTAL 245 1172 1417 SENSIBILITE: 186/245= 75,9% SPECIFICITE: 657/1172= 56,1% VALEUR PREDICTIVE + = 186/701= 26,5%

La valeur de la sensibilité devient égale à celle obtenue dans le groupe des >30 ans (tableau 20), tandis que la spécificité et la valeur prédictive positive sont toutes les deux augmentées . On fait aussi 86 examens de moins. Ceci signifie qu'en demandant la spirométrie aux seuls fumeurs âgés de plus de 35 ans et aux fumeurs de 35 ans et moins qui présentent des sifflements, on identifie près de 76% de tous les travail­ leurs dont la spirométrie est anormale; et ceci, en examinant moins de la moitié des personnes qui étaient éligibles à l'examen spirométrique.

DISCUSSION

La présente étude, réalisée sur les données collectées dans le cadre d'une étude transversale de travailleurs d'une mine de cuivre, avait pour but de dé terminer s'il est possible de prédire le résultat, en terme d'épreuve normale ou anormale, des épreuves de fonction respiratoire, à partir d'informations sur l'histoire professionnelle et les problèmes respiratoires des travailleurs.

Les données étudiées ici ne concernent que la spirométrie, le ques­ tionnaire respiratoire (adaptation du British Medical Research Council), et le questionnaire sur l'histoire professionnelle. La méthodologie uti­ lisée 1 ors de l'étude faite en 1981 et décrite dans les appendices A-l, A-2-, A-3, montre que les instruments de collecte ont été utilisés avec toute la rigueur scientifique et le soin nécessaire pour justifier l'uti­ lisation des données dans la présente étude.

Le questionnaire sur l'histoire professionnelle a été de peu d'uti­ lité dû à l'absence de groupe témoin. On a quand même essayé de mettre en évidence une association entre les contaminants présents dans le milieu de travail et la spirométrie. Comme par définition tous les travailleurs participant à l'étude étaient exposés, la comparaison a été faite entre les travailleurs exposés à une concentration plus grande ou égale à la moitié de la concentration maximale permise (J> 1/2 CMP) selon le "Règlement relatif à la qualité du milieu de travail" publié en 1980 par le gouvernement du Québec (Appendice F), et les autres travailleurs moins exposés. Ce niveau de 2 1/2 CMP est basé sur la notion de "niveau d'intervention" utilisé par le National Institute for Occupational Safety and Health (NI05H) et 1'Occupational Safety and Health Administration (OSHA) des Etats-Unis (97). Ce niveau est celui auquel une intervention

doit être entreprise pour diminuer la concentration du contaminant afin de protéger la santé des travailleurs.

Le groupe témoin étant constitué de travailleurs exposés à des concentrations faibles et même pouvant déjà l'avoir été plus fortement, il était évident pour nous que l'absence d'association ne pouvait permet­ tre de conclure à l'inocuité des contaminants, alors que s'il y avait eu un risque relatif significatif, il aurait été sous-estimé montrant ainsi une association en réalité encore plus forte. Aucun contaminant ne s'est montré associé avec une spirométrie anormale par cette méthode et c'est pourquoi les résultats présentés portaient principalement sur le questionnaire des problèmes respiratoires.

La proportion de travailleurs présentant des problèmes respiratoires est élevée (tableau 5), ce qui concorde avec les résultats de l'étude de Lebowitz (89) qui démontrent que les travailleurs oeuvrant dans les mines ou les smelters présentent plus de symptômes respiratoires que la popula­

tion en général. La bronchite chronique, entr'autres, est rapportée par 18,1% des travailleurs, et par 6,7% des non-fumeurs (tableau 6).

Ces taux de pré valence sont plus élevés que ceux de la population canadienne. Selon l'enquête sur la santé des canadiens de 1979, la pré va­ lence de la bronchite chronique est 2,1% chez les canadiens âgés de 15 à 64 ans (96); 39,6% de l'échantillon étaient des travailleurs. Chez ces 9114 travailleurs, la pré valence de bronchite chronique était aussi de 2,1%.

La proportion des travail leurs présentant des symptômes est plus grande chez les individus âgés de plus de 35 ans et chez les fumeurs de cigarettes (tableau 5). L'exposition au tabac est calculée en paquet- année, mesure cumulative de l'exposition, qui est liée à l'âge. Pourtant le tabac et l'âge ne sont pas associés de la même manière avec la présen­ ce de problèmes respiratoires.

La fréquence de tous ]es problèmes respiratoires augmente significa­ tivement avec ] 'exposition au tabac, tant chez 1 es fumeurs que chez les ex-fumeurs, tandis que le seul groupe d'âge n1entrai ne d'augmentation significative (p<0,05) que pour la dyspnée, les sifflements et les anté­ cédents de maladies respiratoires. Pour les autres problèmes (toux chro­ nique, bronchite chronique avec ou sans surinfection, crise d'étouffe­ ment), la pré valence est comparable dans les deux groupes d'âge.

Que la pré valence de la bronchite chronique soit plus élevée chez les jeunes (18,6% vs 17,5%) peut aussi s'expliquer par 1 'action des irritants respiratoires présents dans le milieu de travail, le groupe des 35 ans et moins étant exposé depuis moins longtemps au tabac. On observe que les postes de travail les plus exposés sont occupés surtout par les travail leurs plus jeunes. En effet, comme on l'a vu au tableau 2, les travailleurs de 35 ans et moins forment 59% de la population alors qu'ils comptent pour les proportions suivantes parmi les travailleurs exposés à de fortes concentrations (2 1/2 CMP): bioxyde de souffre (502) 162/261 (62,1%), oxyde d'azote (NOx) 5/8 (62,5%), ozone (03) 123/152 (81%), pouss. tôt. 53/73 (72,6), pouss. resp. 79/109 (72,5%), silice 116/177 (65,5%), cadmium 18/24 (75%), oxyde de zinc 1/1 (100%), oxyde de fer 15/18 (83,3%).

L'étude des problèmes respiratoires confirme aussi la ressemblance des ex-fumeurs avec les fumeurs. Presque tous les problèmes sont moins fréquents chez les non-fumeurs que chez les anciens fumeurs (tableau 6). Il en est ainsi pour la dyspnée, comme dans l'étude de Sharp et al (87), pour la toux chronique, la bronchite chronique, les sifflements et les crises d'étouffement. Les études de Fletcher et al (94) ainsi que de Baker et al. (102) ont montré par ailleurs que le fumeur qui abandonne son habitude n'améliore pas tant sa fonction respiratoire (VEMS) que le rythme des pertes subséquentes reliées à l'âge, qui ressembleront à cel 1 es du non-fumeur.

Dans la présente étude, les valeurs de référence utilisées pour la spirométrie, sont celles obtenues à partir des différentes droites de

régression de Knudson, publiées en 1982 (57). La valeur moyenne observée de la capacité vitale forcée (C.V.F.) pour l'ensemble des travailleurs est plus élevée que celle prédite par la droite de régres­ sion de Knudson. Par contre, la valeur moyenne du volume expiratoire maximal seconde (V.E.M.S.) est moins élevée.

La moyenne de la CVF chez les travailleurs de Mines Gaspé est égale à 4,714 L (5=0,760), alors que la valeur moyenne attendue pour cette même population est de 4,576 L (5 = 0,629). Pour le VEMS, la valeur moyenne observée est 3,784 L (5=0,726), alors que la valeur attendue est 3,821 L (5=0,563). Le rapport VEMS/CVF x 100 moyen observé est 80,133 (5=7,977) et le rapport moyen attendu 83,803 (5=2,698). La différence entre moyenne observée et moyenne attendue est significative au seuil de 0,05 pour la C VF (p<0,001), le VEMS p=0,02 et pour le rapport VEMS/CVF (p<0,00l).

Les droites de Knudson étant établies à partir d'une population considérée comme normale (57), la valeur de la CVF des travailleurs de Mines Gaspé suggère que les deux populations sont différentes. Cette différence pourrait être due à un "effet de bonne santé", c'est-à-dire que certains travaux exigeant un état de santé supérieur à la moyenne sont, par sélection spontanée ou active, occupés par des gens jouissant d'une santé particulièrement robuste. Comme le rapportent Miller et al. (31), cette différence peut aussi être le fait d'un plus grand développe­ ment de la musculature, y compris les muscles de la respiration, chez des individus qui travaillent très dur physiquement. La moyenne des CVF observée chez les travailleurs de Mines Gaspé comprend une proportion de CVF anormales égale à 2,3% qui contribue à diminuer la valeur de la moyenne qui eût été encore plus élevée, si l'observation avait porté seulement sur les seuls travailleurs normaux.

Quant au rapport VEMS/CVF qui est plus bas chez les travailleurs de Mines Gaspé que dans la population de Knudson, il laisse supposer que même si les travail leurs ont une CVF plus élevée ils sont quand même affectés de phénomènes obstructifs. Ces phénomènes obstructifs peuvent

être associés à 1 a présence d'agents toxiques ou irritants dans Je miJieu de travail ou encore à ]1 exposition au tabac, deux groupes de contaminants auxquels les participants à l'étude de Knudson n'étaient pas exposés.

L'influence du tabagisme sur la diminution de la performance aux épreuves de fonction respiratoire retrouvée dans cette étude ne fait que confirmer ce qui a été démontré par plusieurs autres études (98-101). Chez les travailleurs de Mines Gaspé, le risque d'avoir une spirométrie anormale est 4 1/2 fois plus élevé pour les fumeurs exposés à 20 p.a. et plus que pour les non-fumeurs (tableau 14). Les ex-fumeurs présentent aussi un risque élevé d'avoir une spirométrie anormale (RR= 2,19), appuyant 1'hypothèse qu'un individu cessant de fumer ne rend pas sa fonction respiratoire comparable à celle du non-fumeur, tout en la gardant meilleure que celle des gros fumeurs comme Wright et al .(73) l'ont décrit. Cette observation supporte aussi 1 'hypothèse selon laquel­ le les individus qui cessent de fumer, sont souvent amenés à mettre fin à cette habitude par les problèmes respiratoires qui les affligent.

Dans l'ensemble, le risque de présenter une spirométrie anormale est plus grand pour les individus âgés de 35 ans et moins et qui ont 2 et 3 antécédents (tableau 17), ce qui suggère que les individus les plus vulnérables aux atteintes pulmonaires ne peuvent persévérer dans ce genre d'emploi; ou encore que les individus plus jeunes qui présentent des antécédents multiples sont plus susceptibles d'avoir une altération de leur fonction pulmonaire d'une gravité telle qu'il leur faille abandonner leur emploi, ce qui en définitive revient au même.

A l'instar d'autres recherches (6,33,36,66,68,75,78,81,83-89), cette étude montre que le risque d'avoir une spirométrie anormale est lié à la présence de symptômes, sauf pour les crises d'étouffements (tableau 12). Toutefois dans l'analyse, lorsqu'on tient compte de l'âge et de la consommation de tabac, seule la relation entre spirométrie anormale et les sifflements respiratoires persiste (tableau 19).

Cette observation confirme ce]3e de Kuja]a P. (61) qui a identifié une association entre la diminution du Volume Expiratoire Maximal Seconde et la présence de sifflements.

C'est donc chez les fumeurs de plus de 35 ans et chez les fumeurs de 35 ans et moins avec sifflements (fumeurs et ex-fumeurs regroupés) qu'on retrouve le plus grand nombre d'épreuves spirométriques anormales. Quand on recourt aux variables âge, sifflements et consommation de tabac pour identifier parmi les travailleurs, ceux qui sont à risque élevé de présenter une spirométrie anormale, on peut estimer à 75,9% la sensibili­ té du test, à 56,1% sa spécificité, et à 26,5% sa valeur prédictive positive (tableau 22). Cette valeur prédictive positive n'est pas élevée, pas assez en tout cas pour conclure que les résultats de la spirométrie peuvent être prédits à partir des informations obtenues avec le question­ naire utilisé dans cette étude. Ce questionnaire peut toutefois servir à tamiser une population de manière à réduire le nombre de tests faits inutilement, chez des individus normaux par exemple, puisqu'on identifie 76% des individus ayant une spirométrie anormale avec la moitié moins de spirométries.

CONCLUSION

Cette étude se proposait d'étudier s'il existe une relation, entre les informations obtenues par questionnaire et les résultats d'épreuves de fonction pulmonaire obtenues par la spirométrie, qui permettrait d'identifier dans une population soumise au questionnaire, les individus susceptibles d'avoir une spirométrie anormale. A cette fin, nous avons utilisé les informations sur la symptomatologie respiratoire, les habi­ tudes de vie et l'histoire professionnelle de 1437 travailleurs d'une mine de cuivre (Mines Gaspé) qui avaient été recueillies par un groupe de recherche en 1981, et nous avons comparé ces informations avec les résul­ tats spirométriques de ces derniers.

L'étude montre une association entre la présence de problèmes respi­ ratoires et une spirométrie anormale, mais cette association disparaît, sauf pour les sifflements respiratoires, quand on contrôle pour les autres variables qui se sont montrées associées avec une spirométrie anormale, soit l'âge et la cigarette.

On n'a pas pu démontrer que la présence de contaminants dans le milieu de travail est associée avec une spirométrie anormale, ce qui n'autorise pas à conclure à l'inocuité de ces agents toxiques. Pour étudier spécifiquement les effets de ces contaminants sur la santé des

travailleurs, il eut fallu recourir à d'autres méthodes.

L'utilisation des sifflements respiratoires, de l'âge et de la consommation de tabac permet de détecter une proportion substantielle des individus qui ont une spirométrie anormale (sens. 75,9%), mais cette

relation n'est pas assez forte, comme en témoigne la proportion de faux positifs (Vp + 26,5%), pour conclure qu'il est possible de prédire les résultats de la spirométrie à partir des variables utilisées.

Ce manque de spécificité de la relation questionnaire-spirométrie est dû premièrement au fait que ces deux instruments ne mesurent pas toujours la même chose, la spirométrie ayant été mise au point pour l'étude de phénomènes obstructifs et restrictifs, alors que le question­ naire du British Medical Research Council a d'abord et avant tout été élaboré pour l'étude de la pré valence de la bronchite chronique qui elle, n'est pas nécessairement associée à la seule obstruction.

Deuxièmement, ces instruments sont imparfaits pour chercher les signes précoces d'aggression respiratoire, la spirométrie n'étant pas assez sensible pour détecter certaines modifications cliniquement signi­ ficatives, alors que le questionnaire du British Medical Research Council n'est pas assez sensible pour appuyer cliniquement des changements physiologiques détectés par la spirométrie.

Ces observations ne peuvent être généralisées à des populations non comparables à la nôtre, mais nous croyons que ce sont là des imperfections assez importantes pour peut-être justifier la remise en question de l'utilisation de ces deux instruments dans le dépistage de masse des maladies respiratoires, au moins jusqu'à ce qu'on en ait amélioré la sensibilité. Il en serait peut-être autrement dans une usine où l'empoussiérage serait très important, par exemple, mais cette hypothèse requiert cependant vérification.

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