FACULTE DE MEDECINE
UL
A ^ y-y
THESE
PRESENTEE
A L'ECOLE DES GRADUES
DE L'UNIVERSITE LAVAL
POUR L'OBTENTION
DU GRADE DE MAITRE ES SCIENCE (M. Sc.)
PAR
GERALD LETOURNEAU
DOCTEUR EN MEDECINE
DE L'UNIVERSITE LAVAL
ETUDE DE LA VALIDITE PREDICTIVE D'UN QUESTIONNAIRE
AVANT-PROPOS
Je tiens à remercier ]e Docteur Fernand Turcotte dont ] es judicieux conseils n'ont eu d'égal que la disponibilité offerte tout au long de ce projet, malgré ses nombreuses responsabilités.
Je remercie aussi Monsieur Claude Lapointe dont l'expertise a été des plus appréciée tout au long de 1 a réalisation de cette étude.
Je tiens aussi à souligner la participation exceptionnelle du Docteur Roger Bell eau, pneumologue à l'Hôpital Laval, du Docteur Daniel Beaudry, pneumologue à l'Hôpital de Moncton, et de Monsieur René Verreault, du département de Médecine Sociale et Préventive de l'Université Laval, étudiant au doctorat en épidémiologie.
TABLE DES MATIERES
page
AVANT-PROPOS... ii
TABLE DES MATIERES... iii
LISTE DES TABLEAUX... v
LISTE DES APPENDICES... viii
INTRODUCTION...1
1. Problématique... 1
2. Revue de la littérature...4
A. Physiopathologie générale des voies respiratoires supérieures et inférieures. 4 B. Evaluation physiologique de la respira tion... 8
B-l Spirométrie ... 8
B-2 Facteurs de variabilité . . 9
C. Evaluation clinique de la respiration . . 12
C-l Questionnaire... 12 C-2 Facteurs de variabilité . . 12 3. Objectifs de l'étude...15 4. Méthodologie...17 A. Population étudiée... 17 B. Variables... 19
C. Cueillette de données et instruments. . . 20
D. Traitement des données... 20
RESULTATS... 22
I- Description générale des travailleurs... 22
II- Description des travailleurs selon les résultats de la spirométrie et mesures d'association .... 28
III- Validité de différentes variables utilisées pour identifier les sous-groupes à examiner ... 36
DISCUSSION... 41
CONCLUSION... 47
BIBLIOGRAPHIE ... 49
LISTE DES TABLEAUX
TABLEAU page
TABLEAU 1 : Description des travailleurs de sexe masculin de Mines Gaspé ayant subi une spirométrie... 22
TABLEAU 2 : Répartition des travailleurs selon l'âge... 23
TABLEAU 3 : Répartition des travailleurs selon l'ancienneté à
la mine... 23
TABLEAU 4 : Répartition des travailleurs selon l'âge et la consommation de tabac ... 24
TABLEAU 3 : Pré valence (%) des problèmes respiratoires des travailleurs selon l'âge... 25
TABLEAU 6 : Pré valence (%) des problèmes respiratoires des travailleurs selon la consommation de tabac. . . 26
TABLEAU 7 : Pré valence (%) d'au moins un antécédent respira toire selon l'âge des travailleurs... 27
TABLEAU 8 : Répartition des travailleurs selon le résultat global de la spirométrie... 28
TABLEAU 9 : Valeurs moyennes et écarts-types des différentes fonctions pulmonaires étudiées chez les travail leurs de Mines Gaspé... 29
TABLEAU 10 : Répartition des résultats de la spirométrie selon la présence d'au moins un problème respira
toire ... 29
TABLEAU 11 : Répartition des résultats de la spirométrie selon la présence d'au moins un problème respiratoire ou d'un antécédent... 30
TABLEAU 12 : Répartition des résultats de la spirométrie et risque relatif selon le problème respiratoire . . 31
TABLEAU 13 : Répartition des résultats de la spirométrie selon le statut de fumeur... 32
TABLEAU 14 : Risque de présenter une spirométrie anormale (RSA) selon le statut détaillé de fumeurs. ... 32
TABLEAU 15 : Répartition des résultats de la spirométrie selon l'âge... 33
TABLEAU 16 : Répartition des résultats de la spirométrie selon 1 'ancienneté à la mine (97 mois et plus par rapport à 48 mois et moins)... 34
TABLEAU 17 : Risque de présenter une spirométrie anormale suivant le nombre d'antécédents selon l'âge ... 34
TABLEAU 18 : Risque de présenter une spirométrie anormale, selon le problème respiratoire, en contrôlant pour l'âge... 35
TABLEAU 19 : Risque de présenter une spirométrie anormale selon le problème respiratoire, en contrôlant pour l'âge et le tabagisme (non-fumeurs, risque relatif=l,00) ... 36
TABLEAU 20 s Variations du risque de spirométrie anormale, de la sensibilité, de la spécificité et de la valeur prédictive positive pour divers groupes d'âge... 37
TABLEAU 21 : Sensibilité, spécificité et valeur prédictive positive du critère "fumeurs de plus de 33 ans" . 38
TABLEAU 22 : Sensibilité, spécificité et valeur prédictive positive du critère "fumeurs de plus de 35 ans" quand on lui ajoute "fumeurs de 35 ans et moins avec sifflements"... 40
LISTE DES APPENDICES
page
APPENDICE A-l : Projet Murdochvil le... 60
APPENDICE A-2 : Définition des variables ... 61
APPENDICE A-3 : Cueillette des données et instruments... 64
APPENDICE B : Questionnaire sur ]1 histoire professionnelle des
travail 1 eurs... 67
APPENDICE C : Questionnaire sur les problèmes respiratoires, les antécédents et le tabagisme... 72
APPENDICE D : Nombre de travailleurs selon le contaminant auquel ils sont exposés... 80
APPENDICE E : Risque de présenter une spirométrie anormale selon chaque antécédent... 81
INTRODUCTION
PROBLEMATIQUE:
En 1976, le nombre d'Américains atteints de maladies pulmonaires obstructives chroniques était estimé à 12 millions (1), tout en admettant que ce nombre comportait une sous-estimation importante de la réalité en raison des problèmes liés à la définition et à la déclaration de la maladie. De plus, la " Social Security Administration" des Etats-Unis classait ce groupe de maladies au troisième rang des causes d'indemnisa tion, derrière les maladies cardiaques artériosclérotiques et l'arthrite. Ces statistiques concernaient la population américaine dans son ensemble et ne comprenaient pas les maladies respiratoires restrictives.
Chez les travailleurs, les maladies respiratoires d'origine profes sionnelle, sont une cause importante d'incapacité, d'absentéisme et de décès. Au Québec, en 1977, on estimait qu'environ 70 000 travailleurs étaient exposés à des substances susceptibles de provoquer des maladies pulmonaires (2).
L'importance du problème est d'autant plus grande que ces maladies, qu'elles soient obstructives ou restrictives, sont souvent irréversibles. Il est donc nécessaire de les prévenir et pour ce faire, on doit pouvoir les dépister à temps. En conséquence, 1 'American Thoracic Society (A.T.S.) a établi, en 1982, des critères de surveillance des maladies respiratoires en milieu de travail. L'A.T.S. souligne dans son document que l'un des instruments essentiels de cette surveillance est l'évalua tion médicale de la santé des travailleurs menée avec des examens de dépistage adéquats (3).
Selon la "Commission on Chronic Illness" et l'Organisation Mondiale de la Santé (O.M.S.): Le dépistage consiste à identifier présomptivement, à l'aide de tests, d'examens ou d'autres techniques susceptibles d'une application rapide, les sujets atteints d'une maladie ou d'une anomalie passée jusque-là inaperçue. Les tests de dépistage doivent permettre de faire 1e partage entre 1 es personnes apparemment en bonne santé mais qui sont probablement atteintes d'une maladie donnée et celles qui en sont probablement exemptes (4). Le but premier d'un test de dépistage n'est donc pas d'établir un diagnostic mais bien d'identifier des personnes qui, à cause de résultats positifs ou douteux à l'examen, devront être référées pour investigation diagnostique.
Les instruments utilisés pour le dépistage doivent répondre à cer tains critères (6):
1) le matériel utilisé et 1 a procédure doivent être relative ment simples afin de prévenir des bris occasionnant des contre-temps fâcheux;
2) les examens doivent être sécuritaires et dépourvus le plus possible d'incomfort pour le sujet afin d'obtenir un taux élevé de participation;
3) les résultats des examens ne doivent pas être influencés par la coopération du sujet ou par des biais dûs à 1'observateur, même si cela n'est presque jamais complètement possible.
4) De plus les instruments doivent être capables d'identifier correctement les personnes qui ont la maladie ou la condition recherchée, c'est-à-dire qu'ils doivent être reproductibles et val ides.
L'A.T.S., dans sa liste des éléments du dépistage (3), reprend les critères déjà énoncés de façon plus exhaustive par Harber dans "Prevention and Control of Occupational Lung Disease" (5) et rappelle que
l'histoire naturelle de la maladie, incluant le développement de la phase de latence jusqu'à la phase clinique détectable, doit être bien connue.
Le but du dépistage étant de détecter à un stade suffisamment pré coce les modifications qui conduiront à l'apparition de la maladie, il devient évident qu'il faut connaître l'histoire naturelle de la maladie et disposer d'instruments de dépistage assez sensibles pour détecter la maladie dans sa phase de latence ou au tout début de sa phase clinique.
Dans l'étude épidémiologique des maladies pulmonaires d'origine professionnelle, deux instruments sont largement utilisés pour faire le dépistage (6). Il s'agit de la spirométrie et des questionnaires standar disés. Ces deux instruments sont d'ailleurs recommandés par l'A.T.S. pour faire la surveillance des maladies respiratoires en milieu de travail.
Ces deux instruments se complètent bien; l'un, la spirométrie, permet de mesurer la fonction mécanique du système respiratoire en donnant des informations sur les changements affectant les différents volumes respiratoires et l'autre, le questionnaire, permet de déterminer chez les individus quel est le contexte social (age, tabagisme, etc), le contexte environnemental (histoire professionnelle), et le contexte clinique (symptomatologie, antécédents) dans lequel se situe ce fonction nement .
Cette étude se propose donc de déterminer s'il est possible d'identifier avec un questionnaire, le sous-groupe des travailleurs à qui il faut faire des épreuves de fonction respiratoire. Il devient dès lors évident que si cette identification est possible, une diminution appréciable des coûts, humains et financiers, reliés aux examens faits inutilement sera réalisée.
REVUE DE LA LITTERATURE:
L'étude des maladies respiratoires à J'aide d'instruments nécessite ]a compréhension de J a dynamique respiratoire afin que ceux-ci soient orientés vers J a détection de modifications physiopathologiques précises. Nous aborderons dans un premier temps la physiopathologie générale des voies respiratoires supérieures et inférieures, dans un deuxième temps, l'évaluation physiologique faite par les épreuves de fonction respira toire, et dans un troisième temps,l'évaluation clinique faite par le questionnaire, tout en rappelant les facteurs de variabilité de ces deux instruments.
A) PHYSIOPATHOLOGIE GENERALE DES VOIES RESPIRATOIRES SUPERIEURES ET INFERIEURES
Les voies respiratoires sont divisées en trois groupes, selon leur dimension:
1) les voies respiratoires distales ayant un diamètre de 2mm ou moins,
2) les voies respiratoires de plus de 2mm, s'étendant jusqu'à la trachée,
3) les voies respiratoires supérieures comprenant la trachée, le larynx, le pharynx, le nez et la bouche.
Les voies respiratoires sont constituées de fibres musculaires lisses, de fibres élastiques et de cellules diverses. Dans les classes 2 et 3, se retrouvent surtout des cellules vouées à la sécrétion du mucus,
des cel ]u]es ciliées assumant le transport de ce mucus, ainsi que des cellules immunitaires composant une barrière de défense.
Le rôle de cette partie du système respiratoire est d'assurer la ventilation, c’est-à-dire le transport de l'air. C'est au niveau des voies respiratoires distales que se trouve la fonction principale des poumons: l'oxygénation ou encore l'échange gazeux qui transfère l'oxygène de l'air au sang et en retire le gaz carbonique.
Le parenchyme pulmonaire est constitué de plus de 40 sortes de cellules (7) regroupées en quatre catégories:
1) les ce 1 Iules servant à 1 'échange des gaz proprement dits : ce sont les cellules alvéolaires en contact avec l'air acheminé aux al véol es et les cell ul es endothé 1 ial es en contact avec 1 a micro- circulation pulmonaire;
2) les cellules "spécialisées" ayant une fonction spécifique comme certains pneumocytes spécialisés dans la synthèse du surfactant, ou encore les cellules sécrétantes et les cellules ciliées qu'on a déjà présentées;
3) les cellules interstitielles ayant pour rôle de maintenir 1 'in tégrité de la structure conjonctive du parenchyme; si bien, que lorsqu'elles fonctionnent de façon excessive, on aura de la fibrose pulmonaire;
4) les cellules immunitaires assurant la défense des poumons contre les corps étrangers ou les agents infectieux; ce sont les phagocytes mononucléaires (macrophages), les lymphocytes et les neutrophil es.
L'air doit donc passer par les voies respiratoires supérieures, les bronches et les bronchioles pour se rendre aux alvéoles où l'échange gazeux se produira.
Ainsi de nombreux produits nocifs, retrouvés dans ]1 industrie et ]'environnement sous forme de gaz, vapeur, brouillard, fumée ou pous sière, peuvent pénétrer l'arbre pulmonaire en empruntant ces voies. Ils sont alors susceptibles de donner des manifestations différentes suivant leur niveau et leur mécanisme d'action.
Un aggresseur qui agit en réduisant l'aire des voies de transport, provoque une augmentation de la résistance au passage de l'air, donc un effet obstructif. Si son action est plutôt d'attaquer l'intégrité du parenchyme pulmonaire ce sera alors un effet restrictif. Ces deux types d'effets sont souvent présents ensemble et constituent les mécanismes pathologiques les plus importants au niveau des poumons. Il faut noter que ces aggressions peuvent aussi susciter la croissance de tumeurs, bénignes ou malignes, dans les poumons ou bien à l'extérieur de ceux-ci; dans ce dernier cas, le système respiratoire sert alors de voie d'entrée dans l'organisme.
Le syndrome obstructif résulte de la résistance à la circulation de l'air dans les poumons. Cette résistance survient principalement au niveau des grosses voies respiratoires. Ce phénomène est facilement expliqué par l'observation de l'anatomie des poumons qui permet de constater qu'au fur et à mesure qu'on approche de la périphérie, les canaux deviennent de plus en plus nombreux de sorte que l'aire de circu
lation est de plus en plus grande.
Les voies périphériques ayant une surface totale beaucoup plus grande, il en résulte qu'une très faible partie de la résistance totale des voies respiratoires peut leur être attribuée. En corollaire cela signifie qu'il peut y avoir une importante réduction de l'aire en périphérie sans pour autant qu'elle soit perceptible (8). Ainsi une maladie touchant les voies respiratoires distales peut très bien ne donner aucune manifestation au niveau des grosses bronches. Donc une technique d'étude portant sur l'enregistrement des volumes identifiés à ce niveau peut très bien ne pas rendre compte de ce qui se passe réelle ment en périphérie.
La circulation de l'air dépend aussi de 11 effort fourni par les muscles associés à la respiration (diaphragme, intercostaux, etc) et de l'élasticité des poumons. Par exemple, lorsqu'un sujet normal expire le plus rapidement possible après une inspiration maximale, on constate que 25% du volume expiré dépend de l'effort musculaire (9) et se réalise durant les premières 100 mil 1isecondes (l). La circulation de l'air se fait uniformément par la suite et est influencée surtout par l'élasticité des poumons et 1'intégrité des voies respiratoires.
Au niveau du parenchyme, on regroupe en trois catégories l'action des agents nocifs: l'action peut être directe, attaquant l'intégrité même de la cellule comme c'est le cas pour la fibre chrysotil e dans 1 ' amian tose; l'action peut être due à une stimulation antigénique telle qu'on la retrouve dans le "poumon du fermier", provoqué par les spores de l'acti nomycète thermophi1ique; et dernièrement il peut s'agir d'une action attaquant 1 'intégrité des cellules immunitaires comme c'est le cas dans la silicose (7). Il faut toutefois noter que les dommages dûs à un agent aggresseur résultent le plus souvent d'une combinaison de ces trois actions.
Quant aux manifestations cliniques et fonctionnelles des agents nocifs, plusieurs facteurs les déterminent. Ainsi, dans le cas d'un agent aggresseur sous forme de particule, ce sera sa dimension qui déterminera le niveau de l'atteinte alors que dans le cas d'un gaz, ce sera sa solubilité qui sera dé terminante. La dose reçue, la toxicité de l'agent, la sensibilité individuelle et les facteurs prédisposants sont les autres facteurs qui déterminent la physiopathologie des maladies respiratoires d'origine professionnelle.
Les connaissances acquises au cours des dernières décennies permet tent de comprendre beaucoup mieux la physiopathologie respiratoire même si de nombreuses questions relatives à la cytopathologie restent à élucider (7,10,11,12).
L'amélioration des connaissances a permis de rationnaiiser l'utili sation de certaines techniques comme la spirométrie et les questionnaires et d'en justifier l'usage dans le dépistage des maladies respiratoires. Car, si "la relation entre ce que le test mesure et les changements fonctionnels et structuraux de la maladie doit être clairement établie", comme le disait Macklem et al.(13), l'état actuel des connaissances justifie l'utilisation de ces deux instruments recommandés par l'American Thoracic Society (A.T.S.) (3), l'American College of Chest Physicians (A.C.C.P.) (14) et l'Organisation Mondiale de la Santé (O.M.S.) (16).
Tout programme de dépistage exige beaucoup de discernement de la part de ceux qui le mettent sur pied et il doit répondre à plusieurs critères afin d'être efficace. Parmi ces critères l'0.M.S.(16) attache une grande importance à la reproductibilité, essentielle pour la préci sion, et à la validité mesurée par les concepts de sensibilité, de spéci ficité et de valeur prédictive.
B) EVALUATION PHYSIOLOGIQUE DE LA RESPIRATION
B-l) SPIROMETRIE:
Certains éléments des épreuves de fonction respiratoire ont déjà une assez longue histoire. En effet, Hutchinson (17,18) a mesuré la capacité vitale pour la première fois en 1844 et Tiffeneau, le volume expiratoire maximal à une seconde, en 1947 (19). Toutefois ce n'est que depuis quel ques décennies que l'utilisation de ces mesures en milieu de travail pour le dépistage des maladies respiratoires s'est répandue. Il y a, certes, des épreuves de fonction pulmonaire plus sensibles et plus sophistiquées que la spirométrie (20-23), mais la complexité de l'appareillage qu'elles exigent, les rend peu ou pas utilisables en milieu de travail. Ce sont des tests utilisant des gaz comme l'azote, l'hélium, 11 oxygène et d'autres instruments plus complexes.
La spirométrie est l'étude des volumes respiratoires et de la vites se à 1 aquel 1e ces vol urnes sont dépiacés. Elle permet de mesurer entre
autres la capacité vitale, le volume inspiratoire, la réserve inspira toire et expiratoire et le volume d'air circulant à chaque respiration (24). Les mesures les plus utilisées et recommandées par l'A.T.S. et l'O.M.S. dans le dépistage des maladies respiratoires, sont la capacité vitale forcée (C.V.F.), le volume expiratoire maximal en une seconde (V.E.H.5.) et le rapport de ces deux résultats (V.E.M.S./C.V.F.).
La capacité vitale forcée est le volume d'air obtenu quand, après avoir fait une inspiration maximale, le sujet expire aussi rapidement que possible l'air contenu dans ses poumons. Quant au volume expiratoire maximal en une seconde, il est obtenu tout simplement en calculant le volume d'air expiré durant la première seconde de la manoeuvre précéden te. De façon générale, les maladies obstructives réduisent la capacité à déplacer l'air, alors que les maladies restrictives réduisent le volume d'air à déplacer sans interférer avec sa circulation.
Une diminution de la C.V.F. suggère une maladie restrictive et une diminution du V.E.M.S. sera présente aussi bien dans la maladie obstruc tive que restrictive et c'est le rapport (V.E.M.S./C.V.F.) qui nous permettra de déterminer s'il y a obstruction (25,26).
Dans la maladie restrictive simple, V.E.M.S. et C.V.F. sont habituellement diminués tous les deux de façon proportionnelle et le rapport V.E.M.S./C.V.F. est normal. Dans l'obstruction, le V.E.M.S. sera diminué et la C.V.F. normale, donc le rapport V.E.M.S./C.V.F. sera abais sé indiquant une obstruction. Tel qu'on peut s'y attendre, les deux phénomènes sont souvent présents ensemble dans la réalité.
B-2) FACTEURS DE VARIABILITE:
La spirométrie, comme toutes les techniques de dépistage, comporte certaines imperfections. On reconnaît d'abord les limites dues au spiro mètre. Des études ont montré de grandes variations d'un appareil à
l'autre (28,29), allant de 1-60% pour la C.V.F. et de 1,4-15% pour le V.E.M.S. L'American Thoracic Society a en conséquence formulé des
recommandations relatives aux caractéristiques "minimales" que doivent posséder les appareils et à leur mode d'utilisation. Une simple variation de la température ambiante peut conduire à des différences statistique ment significatives dans les mesures (27,30).
L'A.T.S. a aussi fait des recommandations à propos de la manière avec laquelle il convient de faire passer l'examen, dans le but de réduire le plus possible la variation entre les techniciens (6) principalement due au fait qu'ils ne réussissent pas tous aussi bien à obtenir l'effort respiratoire maximal exigé du sujet lors de l'examen
(31).
Plusieurs facteurs reliés au sujet examiné peuvent aussi susciter une variation importante des résultats des épreuves spirorné triques. (6,31-39,41). La valeur des indices de fonction respiratoire diminue avec l'âge, est moindre chez les femmes, et les gens de race noire ont des écarts al 1 ant jusqu'à 15% de moins que les gens de race blanche; el le varie aussi avec la taille des individus et l'altitude (31,42-44). Ces facteurs de variation sont relativement bien contrôlables, tandis que d'autres, tels la cigarette (6,31,34,38,39,45), les variations diurnes (45,49,50), les variations d'une journée à l'autre (51,52) et plus encore les variations dues à la motivation du sujet (33,50), le sont beaucoup moins.
Dans la majorité des études, les résultats de la spirométrie sont analysés en fonction de valeurs prédites pour déterminer si les valeurs observées sont normales ou non. Selon les différentes publications, les valeurs prédites du volume expiratoire maximal en une seconde et de la capacité vitale forcée peuvent varier jusqu'à 20% d'une étude à l'autre (53). Selon Ferris, la principale cause de cet écart est due au fait que les valeurs prédites expriment la variabilité dans la population en général (17). D'une étude à l'autre, les populations de référence utilisées diffèrent dans leur composition, en raison des critères de sélection des sujets. Les méthodes utilisées pour le test et le calcul des résultats varient elles aussi (1,6,14,25,31,37,51,53-58).
Selon G1indmeyer (59) qui a étudié différentes valeurs prédites publiées depuis Hutchinson en 1846, il y aurait même des variations séculaires; par exemple, un individu âgé de 30 ans vivant en 1846 avait une capacité vitale de 165 ml inférieure à celle de l'individu du même âge et de la même taille vivant aujourd'hui. Aussi l'utilisation de valeurs prédites ne fait pas l'unanimité chez les chercheurs. Certains estiment que ces valeurs sont spécifiques à des groupes et ne devraient donc pas être appliquées à d'autres groupes (6,17,42,45,55).
Mais là ne s'arrêtent pas les difficultés car, selon Morris (1), l'élément le plus variable des épreuves de fonction respiratoire est 1'interprétation des résultats. Un bon exemple nous en est donné par cette étude faite à Washington auprès de 26 médecins qui, sur 780 résul tats de spirométrie à interpréter, se sont accordés seulement dans 60% des cas (61); ou encore cette autre étude de Miller et al.(62), impli quant deux laboratoires très expérimentés qui ont classé différemment 47% des 181 individus ayant subi les mêmes tests de fonction respiratoire. Un des laboratoires a même classé comme "très atteints" dix individus que l'autre avait classés comme "normaux".
Ces sources de variation dues à l'appareil, au technicien, à l'interprétation des résultats et au sujet lui-même faisaient dire à Buttler que "L'utilisation des tests de fonction pulmonaire demeure un art plutôt qu'une science" (45). Certains auteurs remettent même en question leur utilisation comme instrument de dépistage car, selon eux, ces tests ne sont pas suffisamment sensibles et ne détectent les lésions qu'à un stade avancé de sévérité, voire même à un stade irréversible (20,35,63,65,66,68-74). D'autres auteurs par ailleurs, ne sont pas unanimes quant à la sensibilité, la spécificité et la reproductibilité des différents paramètres utilisés. On préfère soit les deux mesures, la C.V.F. et le V.E.M.S.(6,75); soit le V.E.M.S. (32,77); ou soit encore le rapport de ces deux mesures (25,26,43). Souvent, comme mentionné précédemment, on leur préfère d'autres tests mais dont le degré de sophistication les rend peu utilisables dans un dépistage de masse.
C) EVALUATION CLINIQUE DE LA RESPIRATION
C-l) QUESTIONNAIRE:
Selon le dictionnaire "Petit Robert", Je questionnaire se définit comme suit: "Série de questions méthodiquement posées en vue d'une en quête" . Dans Je domaine de J a santé ou du dépistage des ma J adies, les questions sont posées dans Je but de trouver des manifestations cJ iniques de la maladie (signes et symptômes), et de préciser Je contexte dans 1 equeJ se manifestent ces signes et ces symptômes. Le questionnaire de dépistage des maladies respiratoires Je plus fréquemment utilisé est celui du British Medical Research Council (16). L'Organisation Mondiale de la Santé suggère d'ailleurs que ce questionnaire soit utilisé comme standard de référence, ce qui se fait en Europe ainsi qu'aux Etats-Unis, par le National Heart and Lung Institute.
En épidémiologie, il est primordial d'avoir des méthodes d'investi gation uniformes si l'on veut avoir des résultats comparables entre les études. C'est ainsi que dans les années 50 Je comité de recherche du British Medical Research Council sur la bronchite chronique commença à mettre au point un questionnaire respiratoire qui fut publié pour la première fois en 1960 et révisé en 1966 et 1976. Il faut souligner qu'au début ce questionnaire fut créé pour vérifier l'hypothèse qui prévalait alors, que la production de mucus conduisait à 1'obstruction des voies respiratoires. Le but du comité était alors de détecter les premiers stages de l'hypersécrétion de mucus (78). Le questionnaire fut adopté par J'A.T.S. en 1968, tandis qu'en 1971, le National Heart and Lung Institute en fait une version modifiée dans le but d'adapter son utilisation aux Etats-Unis.
C-2) FACTEURS DE VARIABILITE:
Le questionnaire du British Medical Research Council avait à 1'ori gine été développé pour l'étude des maladies respiratoires chroniques non spécifiques mais il fut, et est encore, très largement utilisé dans
Le questionnaire est un instrument auquel on peut appliquer à peu près les mêmes critiques que pour la spirométrie, en ce sens qu'il peut lui aussi présenter des faiblesses quant à sa reproductibilité et sa validité.
La reproductibilité du questionnaire du B.M.R.C. a été étudiée, entre autres, par Fletcher 1959, Holland 1966, Van der Lende 1972 et Samet en 1978 (78). Les questions relatives aux symptômes montraient une constance de 80-90% sauf dans l'étude de Samet où elle n'était que de 70%. Dans cette dernière étude toutefois, on expliquait cette variation par un changement d'attitude du syndicat des travailleurs 1 ors delà deuxième administration du questionnaire. Pour les questions concernant l'usage de la cigarette, la reproductibilité était beaucoup plus grande, atteignant même 99% dans l'étude de Holland (80).
La validité d'un questionnaire, c'est-à-dire sa capacité de mesurer ce qu'il est supposé mesurer, est une qualité indispensable. La valida tion d'un questionnaire consiste à comparer les réponses obtenues avec d'autres critères plus objectifs. Il est évident qu'un symptôme comme la toux, par exemple, est difficilement évaluable à partir d'un paramètre indépendant et c'est pourquoi la validation du questionnaire du B.M.R.C. a été limitée aux questions portant sur l'expectoration, la dyspnée et les antécédents de maladies respiratoires. Cependant, Samet (78) conclut de l'examen de différentes études que seulement les questions relatives à l'expectoration ont été validées adéquatement.
Un questionnaire, même quand il est reproductible et utilisé d'une manière uniforme, peut souffrir de biais parfois assez importants pour en réduire la validité.
Les principales sources d'erreur systématique 1 ors de l'utilisation d'un questionnaire, sont attribuables soit à l'observateur, soit au mode d'administration, soit à la saison où il est administré, soit aux modifi j'étude des maladies respiratoires en milieu de travail (79).
cations qu'on y apporte ou bien encore à l'attitude du répondant. Samet a révisé plusieurs études qui traitent de ce sujet (78) et conclut que lorsqu'il est utilisé de façon adéquate, les biais reliés à 1 'obser vateur, à la saison, au mode d'administration et aux modifications du questionnaire peuvent être évités, tandis qu'il s'avère beaucoup plus difficile de contrôler l'attitude du répondant.
Il est difficile d'évaluer la sensibilité du questionnaire car c'est parfois la seule méthode diagnostique, comme c'est le cas pour la bronchite chronique. Il en est de même quand les changements ne sont pas spécifiques à des modifications anatomo-pathologiques bien caractérisés comme c'est le cas pour la dyspnée qui peut accompagner aussi bien l'atteinte cardiaque que l'atteinte pulmonaire. La sensibilité du questionnaire est parfois évaluée en relation avec la spirométrie. Les résultats des études sont toutefois contradictoires. Certains auteurs estiment que le questionnaire permet d'identifier une maladie d'une manière plus précoce (63,81-83), tandis que d'autres pensent le contraire (25,35,43,55,66). Plusieurs études démontrent une bonne corrélation entre ces deux instruments (6,33,36,66,68,75,78,81,83-89) tandis que pour d'autres elle est faible sinon absente (26,31,79,90-94). Elle peut être bonne pour un groupe de symptômes dans une étude, et pour un seul symptôme dans une autre. Parfois même, le symptôme le plus étroitement associé est différent d'une étude à l'autre.
Ces divergences sont reliées à la diversité méthodologique de ces études, ou bien encore à la diversité des objectifs qu'elles poursuivent.
L'histoire naturelle de la maladie, fournit un autre dénominateur commun à ces divergences, en suggérant que ces deux instruments pour raient bien ne pas mesurer la même chose: par exemple, dans la bronchite chronique simple, donc sans obstruction, les volumes pulmonaires sont normaux alors que la symptomatologie est présente. Howard (55) a fait une étude longitudinale pour voir l'évolution des symptômes respiratoires et de la spirométrie chez des travailleurs et arrive à la même conclusion.
OBJECTIFS DE L'ETUDE
OBJECTIF GENERAL:
La présente étude a pour but de dé terminer s'il est possible de prédire les résultats de la spirométrie à partir d'informations recueil lies par questionnaire auprès de 1437 travail leurs d'une entreprise minière (Mines Gaspé). Ces informations se rapportent à la symptomatolo gie respiratoire et aux habitudes de vie (questionnaire du B.M.R.C.), ainsi qu'au contexte environnemental (histoire professionnelle), c'est-à- dire aux contaminants auxquels le travailleur est habituellement exposé à son poste de travail.
OBJECTIFS SPECIFIQUES:
1) Décrire la population de travailleurs de Mines Gaspé ayant subi une spirométrie selon:
-1'âge, -la tail 1e,
-1'ancienneté dans 1'entreprise,
-les réponses obtenus à des questionnaires concernant: -la symptomatologie respiratoire,
-les antécédents de maladies respiratoires ou cardiaques,
-la consommation de tabac,
-1'exposition à des agents nocifs pour le système respiratoire.
2) Identifier les variables les plus fortement associées aux résultats de la spirométrie.
3) Etablir pour chacune des variables identifiées, la validité relative (sensibilité et spécificité) et la validité prédictive d'une spirométrie anormale.
METHODOLOGIE
MISE AU POINT
Les données utilisées dans la présente étude n'ont pas été collectées par l'auteur et font partie de l'ensemble des données recueillies par un groupe de recherche constitué de professionnels du Département de Santé Communautaire de l'Hôtel-Dieu de Gaspé et du Département de Médecine Sociale et Préventive de l'Université Laval lors d'une étude clinique transversale réalisée d'août à novembre 1981 à Murdochville en Gaspésie.
En plus d'avoir l'avantage de toucher un grand nombre d'individus, les données nécessaires à la présente étude ont été jugées satisfaisantes à cause de la méthodologie utilisée et du soin apporté à les recueillir, comme le lecteur pourra en juger par lui-même en consultant les appen dices A-l, A-2, A-3.
1) POPULATION ETUDIEE:
Le 31 août 1981, 1729 personnes travaillaient à la Société Mines Gaspé de Murdochville. Cette société exploite un complexe industriel consacré à l'extraction, au traitement et au raffinage du minerai de cuivre.
Mis en service en 1956, le complexe est composé de cinq grands sec teurs: l'extraction du minerai, la préparation de concentrés, le raffi nage du concentré, les services techniques et d'ingénierie, les services d'entretien et administratifs.
A 1 ' occasion de ]'étude clinique transversale réalisée par les Départements de Santé Communautaire de l'Hôtel-Dieu de Gaspé et de Méde cine Sociale et Préventive de l'Université Laval , l'histoire profession nelle de tous les employés a été reconstituée à l'aide d'entrevues struc turées faites sur les lieux de travail par des enquêteurs.
L'histoire professionnelle a par la suite été confrontée à une grille des postes de travail identifiant les contaminants habituellement déce lés au poste de travail. Cette gril 1e a été réalisée à 1 a suite d'une étude d'hygiène industriel 1e de tout le complexe minier.
C'est à la suite de cette confrontation qu'on choisissait les examens qu'il convenait d'administrer aux travailleurs. Toute exposition à des gaz irritants ou asphyxiants, ou encore à des poussières, rendait éligible à l'examen du système respiratoire.
Cet examen comprenait quatre éléments: un examen par questionnaire, un examen clinique, un examen radiologique et un examen spirométrique.
La population de 1 a présente étude est composée de tous les employés de sexe masculin qui ont subi des épreuves de fonction pulmonaire (spiro mé trie) et qui ont répondu aux questionnaires sur les maladies respira toires et sur l'histoire professionnelle.
2) VARIABLES:
N.B. Lorsque la variable n'est pas définie ici, c'est parce que la définition est la même que celle utilisée lors de l'étude d'où proviennent les données et on pourra la retrouver à l'appendice A-2.
a) AGE
b) TAILLE
c) ANCIENNETE DANS L'ENTREPRISE
d) PROBLEMES RESPIRATOIRES
Les problèmes respiratoires étudiés sont la toux chronique,la bronchite chronique avec ou sans surinfection, la dyspnée, les sifflements (wheezing), et les étouffements.
e) ANTECEDENTS DE MALADIES RESPIRATOIRES OU CARDIAQUES
Les antécédents retenus sont : accidents ou opérations touchant la cage thoracique, la bronchite, la pneumonie, la pleurisie, la tuberculose, l'asthme, le rhume des foins, les maladies cardiaques en général , et une dernière catégorie intitulée autres maladies respiratoires.
f) CONSOMMATION DE TABAC
g) EXPOSITION
Le but du bilan de santé des employés de Mines Gaspé réalisé en 1981 était de mettre sur pied un programme de surveillance de la santé des travailleurs exposés. Ainsi par définition un travailleur devait être défini comme étant exposé pour y partici per.
h) EPREUVE DE FONCTION RESPIRATOIRE
Les paramètres étudiés sont la Capacité Vitale Forcée (CVF), le Volume Expiratoire Maximal Seconde (VEMS), et le rapport de ces deux paramètres (VEMS/CVF).
Dans la présente étude, les valeurs de référence utilisées pour juger de la normalité des valeurs observées ont été calculées à partir des droites de régression mises au point par Knudson en 1982 (57). Le 5ième percentile a été choisi comme valeur limite de la normale. Ainsi une valeur observée en bas du 5ième percentile de la valeur prédite est considérée comme anormale. De plus, une spirométrie a été considérée anormale lorsque l'un ou l'autre des paramètres étudiés (CVF,VEMS,VEMC/CVF) était anormal.
3) CUEILLETTE DE DONNEES ET INSTRUMENTS
Tel que déjà mentionné, la cueillette des données a été réalisée en 1981 dans le cadre d'une autre étude (appendice A-3).
L'histoire professionnelle de chaque travailleur a été reconstituée à l'aide d'un questionnaire spécifique (appendice B) et l'information sur la symptomatologie respiratoire, les antécédents médicaux et le tabagisme a été recueillie avec le questionnaire du British Medical Research Council (B.M.R.C.) (appendice C).
4) TRAITEMENTS DES DONNEES:
Le traitement des données recueillies par questionnaires a été fait au Centre de Traitement de l'Information (C.T.I.) de l'Université Laval. Les résultats de la spirométrie avaient été colligés sur disquette par le pneumologue à l'aide d'un micro-ordinateur Radio Shack modèle I puis retransmises par la suite au C.T.I.
5) ANALYSE DES RESULTATS:
Pour déterminer 1 es variables qui permettraient d'identifier dans la population de travailleurs ceux susceptibles d'avoir une spirométrie anormale, l'analyse discriminante semblait une méthode de choix que l'on a dû abandonner en raison du trop grand nombre de variables dichotomi ques .
L'étude de l'association entre les informations obtenues par ques tionnaire et par la spirométrie a donc été réalisée avec la méthode du risque relatif, pour lequel on a calculé l'intervalle de confiance à 95%. Le risque relatif est habituellement utilisé dans les études de cohorte mais il est aussi une bonne mesure d'association dans les études transversales et correspond à ce que Kleinbaum et al. (103) définissent comme le «prevalence ratio».
Après avoir identifié avec cette méthode les variables associées à une spirométrie anormale, de nouveaux tableaux de contingence ont été réalisés à l'aide du programme "Statistical Package for Social Science" (S.P.S.S.) de manière à pouvoir tenir compte des variables telle que l'âge et le tabagisme pour identifier parmi ces différentes variables, celles qui séparent le mieux les individus ayant une spirométrie normale de ceux ayant une spirométrie anormale. Pour l'étude des différences entre les groupes le Test de Z est utilisé afin de connaître la signifi cation statistique de ces différences.
On a ensuite estimé la sensibilité, la spécificité et la valeur prédictive des variables retenues.
RESULTATS
I - DESCRIPTION GENERALE DES TRAVAILLEURS
La Société Mines Gaspé employait 1729 travailleurs au 31 août 1981; 150 ont été jugés non exposés à des agents nocifs en raison de leur emploi, la plupart faisant partie de 1'administration.
Parmi les 1579 travailleurs exposés, 19 étaient de sexe féminin et sont exclues de la présente étude. Des 1560 restant, 1437 (92,1%) ont subi une spirométrie.
Le tableau 1 donne une vue d'ensemble des travailleurs ayant subi une spirométrie et répondu aux questionnaires portant sur 1'histoire professionnelle et les problèmes respiratoires. Ce tableau montre qu'il s'agit d'une population à la fois jeune et stable au service de l'entreprise, 1 'ancienneté moyenne de la main-d'oeuvre dépassant 9 ans. Au moment de l'étude faite en 1981, ces employés occupaient en moyenne leur poste depuis plus de 5 ans.
TABLEAU 1 - DESCRIPTION DES TRAVAILLEURS DE SEXE MASCULIN DE MINES GASPE AYANT SUBI UNE SPIROMETRIE
VARIABLES MOYENNE ECART-TYPE
Age (N=1436) 35,48 11,83 Taille Nbre mois à (N=1437) 171,23 6,23 Mines Gaspé Nbre mois (N=1414) 116,36 95,68 emploi actuel (N=1408) 62,83 61,03
Le tableau 2 répartit les travailleurs selon l'âge et démontre que près de 60% des travailleurs sont plus jeunes que l'âge moyen.
TABLEAU 2 - REPARTITION DES TRAVAILLEURS SELON L'AGE
AGE Nbre travailleurs %
35 ans et moins 847 59,0
Plus de 35 ans 589 41,0
TOTAL 1436 100,0
Le tableau 3 permet d'observer que l'ancienneté à la mine est forte ment dispersée. Près de 30% des travailleurs sont à l'emploi de la mine depuis plus de 9 ans alors que 27,7% sont là depuis 4 ans et moins.
TABLEAU 3 - REPARTITION DES TRAVAILLEURS SELON L'ANCIENNETE A LA MINE
ANCIENNETE Nbre travailleurs %
1 -48 mois 391 27,7
49-96 mois 354 25,0
97 et plus 669 47,3
TOTAL 1414 100,0
Cette population de travailleurs compte un fort contingent de fumeurs: 59,1% des travailleurs étaient fumeurs au moment de l'étude et seulement 17,9% étaient des non-fumeurs (Tableau 4). De plus, on retrouve autant de très gros fumeurs (20 paquets-année et pi us) que de non- fumeurs. Les ex-fumeurs forment aussi un groupe important et comme il convient de les regrouper avec les fumeurs quand il faut contrôler pour la confondance due au tabac, fumeurs et ex-fumeurs comptent pour 82,1% de la population comprise dans la présente étude.
TABLEAU 4 - REPARTITION DES TRAVAILLEURS SELON L'AGE ET LA CONSOMMATION DE TABAC
TABAGISME 35 ANS ET MOINS PLUS DE 35 ANS TOTAL
Nbre Nbre Nbre %
Non-fumeurs 193 61 254 17,9 Ex-fumeurs 121 205 326 23,0 Fumeurs < 10 p.a.* 298 26 324 22,9 de 10-19 p.a. 187 58 245 17,3 cigarettes 20 p.a. et + 33 229 262 18,5 Fumeurs pipe-cigare 4 2 6 0,4 TOTAL 836 (59,0%) 581 (41,0%) 1417 100,0 *p.a.= paquet-année
Le tableau 4 montre aussi que chez les travailleurs âgés de 35 ans et moins, la proportion de fumeurs habituels est à 62,4%, plus élevée que chez les travailleurs âgés de plus de 35 ans (54,2%). Par contre, on constate que chez les fumeurs de 35 ans et moins, 57,1% (298/522) sont des fumeurs de moins de 10 p.a. alors que 72,7% (229/315) des fumeurs de plus de 35 ans sont de très gros fumeurs, soit 20 p.a. et plus.
La mesure "paquet-année" peut refléter une consommation forte comme cela serait le cas par exemple pour un individu qui fumerait 4 paquets de cigarettes par jour depuis 5 ans, ce qui donne une exposition cumulée égale à 20 p.a.; ou bien elle est le reflet d'une consommation moins marquée mais dont la durée est plus longue (par exemple, 1 pqt/jr depuis 20 ans= 20 p.a.). Par conséquent cette mesure d'exposition est fortement liée avec l'âge. Il est donc naturel que la proportion gros-fumeurs (20 p.a. et +) soit plus élevée chez les travailleurs de plus de 35 ans.
Le tableau 5 donne la pré valence des problèmes respiratoires des travailleurs ayant subi une spirométrie et répondu au questionnaire portant sur les symptômes et les antécédents. Pour chaque problème, la proportion de travailleurs ayant répondu par l'affirmative est élevée.
TABLEAU 5 - PREVALENCE (S) DES PROBLEMES RESPIRATOIRES DES TRAVAILLEURS SELON L'AGE PROBLEME RESPIRATOIRE 35 ANS % AGE ET MOINS (n/N) PLUS % DE 35 ANS (n/N) TOTAL % Toux Chronique 16,1 (134/834) 18,2 (105/576) 17,0 Bronchite Chron.(BC) 18,6 (156/837) 17,5 (101/578) 18,2 BC + Surinfection 11,2 ( 94/841) 12,2 ( 71/580) 11,6 Dyspnée (II—III—IV) 26,6 (224/842) 42,8 (248/580) 33,2 Sifflements 24,3 (204/838) 31,3 (182/582) 27,2 Crise d'Etouffement 4,5 ( 38/841) 3,3 ( 19/580) 4,0 Antécédent cardio-respiratoire (Antéc) 21,6 (181/838) 33,4 (194/580) 26,4
La pré valence des problèmes respiratoires des deux groupes d'âge est comparable sauf pour la dyspnée, les sifflements et les antécédents qui sont significativement (p< 0,002) plus fréquents chez les plus de 35 ans.
L'exposition au tabac, mise en relation avec la symptomatologie démontre clairement que de façon générale la présence de problèmes respiratoires augmente avec l'augmentation de 11 exposition au tabac (Tableau 6). Les fumeurs de pipe et de cigare ont été exclus parce que trop peu nombreux. La dyspnée et la présence d'antécédents font toutefois exception. La dyspnée est plus fréquente chez les ex-fumeurs (30,5%) que chez les fumeurs de <10 p.a. (25,8%). Ceci peut s'expliquer par le fait que chez les ex-fumeurs c'est 1 'apparition des problèmes qui suscite l'abandon de l'habitude tabagique. Le fait que les ex-fumeurs présentent plus fréquemment d'antécédents que toutes les catégories de fumeurs de cigarette vient aussi appuyer cette observation. De plus les symptômes tels que toux et expectoration disparaissent souvent quand cesse la consommation du tabac mais il n'en est pas toujours de même d'une maladie pulmonaire bien installée provoquant de la dyspnée.
TABLEAU 6 - PREVALENCE
(S)
DES PROBLEMES RESPIRATOIRES DES TRAVAILLEURS SELON LEUR CONSOMMATION DE TABACPROBLEME RESPIRATOIRE NON-FUMEURS EX FUMEURS <10 FUMEURS 10-19 20 + TOTAL % Toux Chronique 2,8 5,6 17,4 25,6 37,2 17,0 Bronchite Chron. 6,7 9,5 18,9 25,9 32,4 18,2 BC+ Surinfection 7,1 6,4 13,6 14,7 17,6 11,7 Dyspnée 20,6 30,5 25,8 37,6 54,0 33,2 Sifflements 9,9 16,3 30,2 36,9 45,4 27,3 Cr.d'Etouffement 2,8 2,8 5,8 5,7 3,1 4,0 Antéc.card-resp. 17,3 27,0 25,2 25,3 25,7 26,4
Partout ai] 1 eurs ce sont ] es fumeurs de 20 p.a. et plus qui déc ] a- rent le plus fréquemment des problèmes sauf pour la crise d'étouffement. Ceci peut être dû à trois facteurs: soit que les gros fumeurs présen taient trop de crises d'étouffements pour garder leur emploi et l'ont en conséquence quitté; soit que les gros fumeurs sont plus résistants à cet effet de la cigarette; soit que les crises d'étouffement ne sont pas reliées à la cigarette. Le tableau 5 montrait aussi que les crises d'étouffement sont plus fréquentes chez les travailleurs âgés de 35 ans et moins, ce groupe connaissant une moins grande exposition cumulative au tabac. Ce groupe compte plus d'asthmatiques (10 vs 5), mais la proportion plus grande d'individus présentant des crises d'étouffements demeure même si on exclut ces derniers.
Le tableau 7 montre que les antécédents les plus fréquemment mentionnés par les travailleurs sont la bronchite (8,5%) et la pneumonie (7,6%). Ils sont rapportés par 6,9% et 6,0% des travailleurs de 35 ans et moins alors que ces proportions sont un peu plus élevées chez les plus de 35 ans, 10,7% et 10,0%. La différence entre les deux groupes n'est significative que pour la pneumonie, la pleurisie et pour les maladies cardiaques, les plus de 35 ans étant les plus affectés.
TABLEAU 7 - PREVALENCE
(S)
D'AU MOINS UN ANTECEDENT RESPIRATOIRE SELON L'AGE DES TRAVAILLEURSANTECEDENT AGE TOTAL
35 ANS ET MOINS PLUS DE 35 ANS %
Aucun 78,4 66,6 73,6 Accident ou opération 2,3 3,8 2,9 Bronchite 6,9 10,7 8,5 Pneumonie 6,0 10,0 ** 7,6 Pleurisie 0,7 3,3 ** 1,8 Tuberculose 0,6 0,7 0,6 Asthme 1,2 0,9 1,1
Autre Maladie Pulmonaire 0,5 0,9 0,6
Maladie Cardiaque 0,5 1,7 * 1,0
Rhume des foins 3,0 1,6 2,4
TOTAL 100% (838) 100% (580) 100% (1418)
* p < 0,05; ** p < 0,01 (Test de Z)
La bronchite et ]a pneumonie sont rapportées plus souvent par les gros fumeurs (20 p.a. +) et par les ex-fumeurs (données n'apparaissant dans le tableau). La bronchite se retrouve chez 13,8% des gros-fumeurs et chez 8,7% des ex-fumeurs comparativement à 5,1% pour les non-fumeurs et 7,4% pour les fumeurs de 1-19 p.a. regroupés. Pour la pneumonie ces pourcentages sont de 10,0% et 9,0% pour les gros et ex-fumeurs et de 3,9% et 7,4% pour les non-fumeurs et les fumeurs de 1-19 p.a.
Par définition les travailleurs de la présente étude sont exposés à différentes concentrations de contaminants présents dans leur milieu de travail ; on trouvera à l'appendice Die nombre de travailleurs exposés à plus de la moitié de la concentration maximale permise selon le contaminant.
II - DESCRIPTION DES TRAVAILLEURS SELON LES RESULTATS DE LA SPIROMETRIE ET MESURES D'ASSOCIATION ENTRE LA SPIROMETRIE ET LES PROBLEMES RESPIRATOIRES
Le tableau 8 montre Je nombre de travailleurs dont le résultat de la spirométrie est anormal, c'est-à-dire, dont l'un ou plusieurs des paramè tres étudiés (CVF, VEMS, VEMS/CVF) est anormal. La proportion de travail leurs présentant une spirométrie anormale (17,3%) est très élevée pour une population présumée en bonne santé, puisque près d'un travailleur sur cinq présente une ou plusieurs anomalies.
TABLEAU 8 - REPARTITION DES TRAVAILLEURS SELON LE RESULTAT GLOBAL DE LA SPIROMETRIE
SPIROMETRIE Nbre travailleurs %
Normale 1189 82,7
Anormale * 248 17,3
TOTAL 1437 100,0
*11 suffit que l'un ou l'autre des trois paramètres soit anormal (CVF,VEMS,VEMS/CVF).
On a observé une capacité vitale forcée anormale chez 2,3% des travailleurs, un volume expiratoire maximal seconde anormal chez 7,4%, tandis que l'anomalie la plus fréquente, le rapport VEMS/CVF, se retrouve chez 13,6% des travailleurs. Ce qui montre que l'anomalie la plus fréquemment observée chez les travailleurs de Mines Gaspé est une manifestation d'obstruction.
Le tableau 9 présente la valeur moyenne et l'écart-type des trois fonctions pulmonaires étudiées chez les 1437 travailleurs.
TABLEAU 9 - VALEURS MOYENNES ET ECARTS-TYPES DES DIFFERENTES FONCTIONS PULMONAIRES ETUDIEES CHEZ LES TRAVAILLEURS DE MINES GASPE
EPREUVE DE
ECART-FONCTION MOYENNE TYPE
PULMONAIRE
C.V.F. 4,714 L* 0,760
V.E.M.S. 3,784 L* 0,726
VEMS/CVF 80,13% 7,98
*L= Litre
La suite de ce chapitre étudie la relation entre les problèmes respiratoires rapportés par questionnaire et les résultats de la spiromé- trie en utilisant le risque relatif comme mesure d'association.
Comme le montre le tableau 10, le risque de présenter une spiromé- trie anormale est plus grand quand au moins un problème (toux chronique, bronchite chronique, bronchite et surinfection, dyspnée, sifflements, étouffements) est présent.
TABLEAU 10 - REPARTITION DES RESULTATS DE LA SPIROMETRIE SELON LA PRESENCE D'AU MOINS UN PROBLEME RESPIRATOIRE
SPIROMETRIE PROBLEME RESPIRATOIRE TOTAL
AUCUN AU MOINS UN N % normale 798 391 1189 82,7 anormale 122 126 248 17,3 TOTAL 920 (64,0%) 517 (36,0) 1437 100,0 RR = 1,84 IC 95% = 1,47-2,30 29
Le tab]eau 11 montre qu'l] n'y a pas d'augmentation du risque de présenter une spirométrie anormale quand on ajoute la présence ou non d'antécédent de maladie respiratoire ou cardiaque à la variable "présence ou non d'un problème respiratoire".
TABLEAU 11 - REPARTITION DES RESULTATS DE LA SPIRONETRIE SELON LE PRESENCE D'AU MOINS UN PROBLEME RESPIRATOIRE OU UN ANTECEDENT
SPIROMETRIE PROBLEME RESPIRATOIRE OU ANTECEDENT TOTAL
AUCUN AU MOINS UN N % normale 516 673 1189 82,7 anormale 68 180 248 17,3 TOTAL 584 (40,6) 853 (59,4) 1437 100,0 RR = 1,81 IC 95% = 1,40- 2,35
valeur du risque relatif passe de 1,84 à 1,81 suggérant à première vue qu'il n'y a pas d'association entre la présence d'antécé dents et une spirométrie anormale ou du moins qu'elle n'est pas suffisam ment différente pour augmenter le risque relatif. Mais comme le démontre
le tableau 12, étudiant l'association entre la présence ou non d'antécé dent et les résultats de la spirométrie, cette diminution de la valeur du risque relatif est plutôt due à un phénomène de dilution, car le risque de présenter une spirométrie anormale, quoique moindre, existe aussi pour
les travailleurs présentant au moins un antécédent (RR= 1,47).
Dans le tableau 12, le risque relatif est aussi calculé pour chaque problème: on voit que le risque de présenter une spirométrie anormale est significativement plus élevé pour chacun des problèmes sauf pour la crise d'étouffement.
TABLEAU 12 - REPARTITION DES RESULTATS DE LA SPIROMETRIE ET RISQUE RELATIF SELON LE PROBLEME RESPIRATOIRE
PROBLEME RESPIRATOIRE SPIROMETRIE RISQUE INT.CONE (IC) NORMALE ANORMALE RELATIF 95%
Toux + 168 71 chronique 999 173 2,01 1,59-2,56 Bronchite + 190 67 chronique - 982 177 1,71 1,33-2,18 Br.chron. + 120 45 surinfect. - 1057 200 1,71 1,30-2,27 Dyspnée + 367 105 (II-III-IV)- 810 141 1,50 1,20-1,88 Siffle- + 274 112 ments 900 135 2,22 1,78-2,78 Etouffe- + 43 14 ments 1135 230 1,46 0,91-2,33 Antécédent + 290 85 card-resp. - 883 161 1,47 1,16-1,86
Le tabac s'avère aussi être un facteur important de spirométrie anormale. Parmi les fumeurs et les ex-fumeurs, le risque de présenter une spirométrie anormale est 2,3 fois plus élevé que parmi des non-fumeurs ( tab] eau 13).
TABLEAU 13 - REPARTITION DES RESULTATS DE LA SPIROMETRIE SELON LE STATUT DE FUMEUR
SPIROMETRIE STATUT DE FUMEUR TOTAL
NON- FUMEURS+ FUMEURS EX-FUMEURS N % normale 233 940 1173 82,7 anormale 21 224 245 17,3 TOTAL 254 (17,9) 1164 (82,1) 1418 100,0 RR = 2,33 IC 95% = 1,52-3,56
L'étude plus détaillée de l'exposition au tabac (tableau 14), montre que le risque de présenter une spirométrie anormale augmente avec l'expo sition mesurée en paquets-années. Ce risque est 4 1/2 fois celui des non- fumeurs chez les fumeurs de la catégorie 20 p.a. +. La valeur élevée du risque relatif retrouvée chez les ex-fumeurs démontre que le risque de ces derniers s'apparente à celui des fumeurs plutôt qu'à celui des non- fumeurs .
TABLEAU 14 - RISQUE DE PRESENTER UNE SPIROMETRIE ANORMALE (RSA) SELON LE STATUT DETAILLE DE FUMEURS
CONSOMMATION RISQUE INT.CONE
TABAGIQUE RELATIF 95% Non-fumeurs 1,00 — Ex-fumeurs 2,19 1,37-3,50 Fumeurs < 10 p.a. 1,23 0,73-2,07 de 10-19 p.a. 1,88 1,13-3,10 cigarettes 20 + p.a. 4,34 2,79-6,74
L'âge fait aussi varier Je risque relatif (tableau 15), car il est intimement lié à la mesure de 1'exposition totale au tabac. Cette manière de définir 1 ' exposition entraîne donc une représentation plus importante des plus âgés dans Je groupe connaissant la plus grande expo sition à ce contaminant. Ainsi le risque plus élevé (2,96) pour les gens au-dessus de 35 ans est en relation avec le fait que c'est dans ce groupe qu'on retrouve les plus exposés au tabac. En effet tel qu'on le voyait au tableau 4, 39,4% (229/581) des >35 ans sont des gens très exposés (20 + p.a.) alors que seulement 3,9% (33/836) des 35 ans et moins sont dans cette classe d'exposition. De plus, l'âge est une variable associée non seulement à la durée d'exposition au tabac mais aussi à la durée d'expo sition aux divers agents aggresseurs du milieu de travail.
TABLEAU 15 - REPARTITION DES RESULTATS DE LA SPIROHETRIE SELON L'AGE
SPIROHETRIE AGE TOTAL
35 ANS ET MOINS PLUS DE 35 ANS N %
normale 766 422 1188 82,7
anormale 81 167 248 17,3
TOTAL 847 (59,0) 589 (41,0) 1436 100,0
RR > 35 ANS = 2,96 IC 95% = 2,32-3,78
L'ancienneté à l'emploi de la mine est une autre variable fortement reliée avec l'âge et par conséquent avec la durée d'exposition totale au tabac et aux autres contaminants du milieu de travail. Ici on compare l'ancienneté de plus de 8 ans à celle de 4 ans et moins (Tableau 16).
TABLEAU 16 - REPARTITION DES RESULTATS DE LA SPIROMETRIE SELON L'ANCIENNETE A LA MINE (97 MOIS ET PLUS PAR RAPPORT A 48 MOIS ET MOINS)
SPIROMETRIE ANCIENNETE A LA MINE TOTAL 1-48 MOIS 49--96 MOIS 97 MOIS ET + N
normal e 344 311 519 1174
anormale 47 43 150 240
TOTAL 391 354 669 1414
RR = 1,87 IC 95% = 1,38-2 ,53
Les maladies antérieures influencent peu la valeur du risque relatif quand on les étudie individuellement comme on pourra le constater à 1 'appendice E. Seule la bronchite chronique semble augmenter le risque de présenter une spirométrie anormale (RSA). Le tableau 17 illustre la variation du risque de présenter une spirométrie anormale selon l'âge et le nombre d'antécédents. Comme le risque de ceux qui n'ont qu'un antécé dent comprend 1,00 dans son intervalle de confiance, l'élévation du risque ne persiste que pour les catégories de travailleurs ayant deux et trois antécédents.
TABLEAU 17 - RISQUE DE PRESENTER UNE SPIROMETRIE ANORMALE SUIVANT LE NOMBRE D'ANTECEDENTS SELON L'AGE
AGE NOMBRE D'ANTE CEDENTS
UN DEUX TROIS 35 ans et moins 1,44 2,37 2,49 (int.conf.95%) (0,91-2,27) (1,27-4,40) (1,41-4,40) Plus de 35 ans 1,20 1,76 1,48 (int.conf.95%) (0,92-1,56) (1,32-2,36) (1,10-2,04) TOTAL 1,47 2,36 2,04 (1,16-1,86) (1,80-3,09) (1,53-2,72)
Dans l'ensemble, le risque d'avoir une spirométrie anormale est plus grand pour les individus âgés de 35 ans et moins et qui ont 2 et 3 antécédents.
Les deux tableaux suivants reprennent l'étude des variations du risque de présenter une spirométrie anormale selon que le travailleur présente un problème respiratoire, en contrôlant d'abord pour l'âge (Tableau 18), puis pour le tabagisme et l'âge (tableau 19). Ces données ne retiennent que les fumeurs de cigarette et les ex-fumeurs.
Le tableau 18 montre que la valeur des risques de spirométrie anor male demeure élevée lorsqu'on ne contrôle que pour l'âge, sauf pour la dyspnée et les antécédents où le risque disparaît.
TABLEAU 18 - RISQUE DE PRESENTER UNE SPIROMETRIE ANORMALE, SELON LE PROBLEME RESPIRATOIRE, EN CONTROLANT POUR L'AGE
PROBLEME AGE
RESPIRATOIRE * 35 ANS ET MOINS PLUS DE 35 ANS
RSA IC 95% RSA IC 95%
Toux Chronique 2,11 1,35-3,30 1,86 1,43-2,41 Bronchite Chronique(BC) 2,22 1,45-3,42 1,52 1,15-2,04 BC + Surinfection 1,99 1,20-3,29 1,53 1,12-2,09
Sifflement 2,49 1,65-3,74 1,86 1,45-2,38
* problème dont le risque est significatif seulement.
Lorsqu'on contrôle pour l'âge et le tabagisme, la valeur du risque de spirométrie anormale s'amenuise pour la majorité des problèmes, dans toutes les catégories sauf celle des ex-fumeurs de plus de 35 ans, chez qui l'atteinte est encore plus marquée, ce qui tend à appuyer l'hypothèse selon laquelle leur abandon du tabac est fortement lié à la symptomatolo gie. Le seul problème qui se montre plus résistant à ces différentes analyses est la présence de sifflements. Ce problème dépend moins de l'âge que de la consommation du tabac et reste en relation presque constante avec une spirométrie anormale.
TABLEAU 19 - RISQUE DE PRESENTER UNE SPIROMETRIE ANORMALE, SELON LE PROBLEME RESPIRATOIRE, EN CONTROLANT POUR L'AGE ET LE TABAGISME (NON-FUMEUR, RISQUE RELATIF: 1,00)
PROBLEME AGE
35 ANS ET MOINS PLUS DE 35 ANS
Ex-F • F U M E U R 5 * Ex-F. F U M E U R S 10-19 20+ 10-19 20+ TC — — 2,35 — 1,70 (1,19-4,63) (1,22-2,37) BC — — ™ — — 2,27 — — (1,27-4,04) BC+S —- 3,06 — 2,28 — — (1 ,46-6,41) (1,41-4,72) 5 5,78 — —™ 14,0 2,13 — 1,58 (1 ,89-17 ,62) (1, 981—98, 8) (1,30-3,51) (1,11-2,24) Cd'E — — -— — -— 3,14 (1,68-5,88) * Les fumeurs de < 10 p.a. ont é té exc1 us, ne pré seîntant pas de risque
pl us élevéi par rapport aux non-fumeurs.
(TC = T oux Chronique; BC : Bronchite Chronique ; BC+S = Bronchite Chronique avec Surinfection; S = Sifflements; Cd'E = Crise d'Etouffement)
III - VALIDITE DE DIFFERENTES VARIABLES UTILISEES POUR IDENTIFIER LES SOUS-GROUPES A EXAMINER
1) AGE
L'âge et le tabagisme sont des variables importantes pour le calcul du risque de présenter une spirométrie anormale. Le tableau 20 montre les variations avec l'âge de la valeur du risque relatif et donne la sensibi lité (sens.), la spécificité (spéc.) et la valeur prédictive positive de cet indice (Vp+) quand il est utilisé comme critère de sélection (test de dépistage) pour déterminer les individus les plus susceptibles d'avoir une spirométrie anormale.
TABLEAU 20 - VARIATIONS DU RISQUE DE SPIROMETRIE ANORMALE, DE LA SENSIBILITE, DE LA SPECIFICITE ET DE LA VALEUR PREDICTIVE POSITIVE POUR DIVERS GROUPE D'AGE
AGE SPIROMETRIE RSA* SENS. SPEC. VP +
anorm. norm. (IC 95%) >30 186 601 ans 2,52 75,9% 48,7% 23,6% (1,92-3,32) (186/245) (571/1172) (186/787) <30 59 571 ans >35 165 416 ans 2,97 67,4% 64,5% 28,4% (2,32-3,79) (165/245) (756/1172) (165/581) 135 80 756 ans >40 140 320 ans 2,77 57,1% 72,7% 30,4% (2,21-3,48) (140/245) (852/1172) (140/460) 140 105 852 ans
* individus pour qui 11 information "âge et tabagisme" est disponible.
C'est lorsque le groupe est subdivisé par l'âge de 35 ans que l'on obtient la plus forte concentration de spirométries anormales tel que le démontre le risque relatif à 2,97. Et c'est dans le groupe d'âge de moins de 30 ans que la sensibilité a la plus forte valeur, à 75,9%. Pour la spécificité et la Vp +, les plus grandes valeurs sont observées dans le groupe > 40 ans.
Lorsqu'on utilise un test plus sensible et moins spécifique, on s'expose à faire de nombreux examens inutilement. Si par contre on uti
lise un test plus spécifique et moins sensible, on fera alors beaucoup moins d'examens mais beaucoup de gens avec une spirométrie anormale échapperont à la détection (faux négatifs). Dans la présente étude, le groupe > 35 ans présente le meilleur compromis entre les deux options.
La faiblesse de la valeur prédictive positive ne prête pas à consé quence sérieuse pour le travailleur à qui l'examen est proposé en raison de son âge. La spirométrie n'est pas un examen pénible et ne conduit pas nécessairement à un traitement, quand son résultat est anormal. La principale conséquence est d'ordre économique, puisque les résultats faussement positifs ne manqueront pas de survenir en grand nombre
(p = 1 - 28.4% = 71.6%).
2) AGE ET TABAGISME
Le tableau 21 présente les résultats des seuls travailleurs âgés de plus de 35 ans regroupés selon leurs habitudes tabagiques. Les fumeurs et les ex-fumeurs sont regroupés ensemble.
TABLEAU 21 - SENSIBILITE, SPECIFICITE ET VALEUR PREDICTIVE POSITIVE DU CRITERE "FUMEURS DE PLUS DE 35 ANS"
SPIROMETRIE T A B A G I SME
N-FUMEURS F+EX-FUMEURS N-F+EX-F+FUMEURS TOTAL
>35 ANS >35 ANS <35 ANS N
Anormale 11 154 80 245 Normale 50 366 756 1172 TOTAL 61 520 836 1417 SENSIBILITE: 154/245= 62,9% SPECIFICITE: 806/1172= 68,8% VALEUR PREDICTIVE + = 154/520= 29,6%
En utilisant la seule consommation tabagique des travailleurs âgés de plus de 35 ans , on fera 520 spirométries au lieu de 581 comme c'est le cas quand on recourt à l'âge pour définir les personnes à surveiller. Parmi ces 520 personnes, 154 auront un résultat anormal au lieu de 165, la sensibilité baisse à 62,9% et la spécificité augmente à 68,8%. La valeur prédictive augmentera elle aussi, à 29,6%.
Ces gains sont intéressants pour un programme de dépistage, mais ils sont obtenus aux dépens de la sensibilité. Et un test dont la sensibili té est près de 60% n'est habituellement pas attrayant pour le dépistage.
3) AGE, TABAGISME ET SIFFLEMENTS
Au tableau 18 on a vu que la présence de sifflements était le seul problème dont l'association avec une spirométrie anormale persistait, une fois contrôlée l'action confondante de l'âge et du tabac. Le tableau 22 montre les effets sur la sensibilité, la spécificité et la valeur prédictive positive, de l'addition à l'analyse, des travailleurs âgés de 35 ans et moins, qui présentent des sifflements et fument la cigarette.
TABLEAU 22 - SENSIBILITE, SPECIFICITE ET VALEUR PREDICTIVE POSITIVE DU CRITERE "FUMEURS DE PLUS DE 35 ANS" QUAND ON LUI AJOUTE •FUMEURS DE 35 ANS ET MOINS AVEC SIFFLEMENTS"
CRITERE SPIROMETRIE
ANORMALE NORMALE TOTAL
FUMEURS > 35 ANS 154 366 701 FUMEURS 1 35 ANS + SIFFLEMENTS 32 149 Sous-TOTAL 186 515 NON-FUMEURS > 35 ANS 11 50 716 AUTRES TRAVAILLEURS DE 35 ANS ET MOINS 48 607 Sous-TOTAL 59 657 TOTAL 245 1172 1417 SENSIBILITE: 186/245= 75,9% SPECIFICITE: 657/1172= 56,1% VALEUR PREDICTIVE + = 186/701= 26,5%
La valeur de la sensibilité devient égale à celle obtenue dans le groupe des >30 ans (tableau 20), tandis que la spécificité et la valeur prédictive positive sont toutes les deux augmentées . On fait aussi 86 examens de moins. Ceci signifie qu'en demandant la spirométrie aux seuls fumeurs âgés de plus de 35 ans et aux fumeurs de 35 ans et moins qui présentent des sifflements, on identifie près de 76% de tous les travail leurs dont la spirométrie est anormale; et ceci, en examinant moins de la moitié des personnes qui étaient éligibles à l'examen spirométrique.
DISCUSSION
La présente étude, réalisée sur les données collectées dans le cadre d'une étude transversale de travailleurs d'une mine de cuivre, avait pour but de dé terminer s'il est possible de prédire le résultat, en terme d'épreuve normale ou anormale, des épreuves de fonction respiratoire, à partir d'informations sur l'histoire professionnelle et les problèmes respiratoires des travailleurs.
Les données étudiées ici ne concernent que la spirométrie, le ques tionnaire respiratoire (adaptation du British Medical Research Council), et le questionnaire sur l'histoire professionnelle. La méthodologie uti lisée 1 ors de l'étude faite en 1981 et décrite dans les appendices A-l, A-2-, A-3, montre que les instruments de collecte ont été utilisés avec toute la rigueur scientifique et le soin nécessaire pour justifier l'uti lisation des données dans la présente étude.
Le questionnaire sur l'histoire professionnelle a été de peu d'uti lité dû à l'absence de groupe témoin. On a quand même essayé de mettre en évidence une association entre les contaminants présents dans le milieu de travail et la spirométrie. Comme par définition tous les travailleurs participant à l'étude étaient exposés, la comparaison a été faite entre les travailleurs exposés à une concentration plus grande ou égale à la moitié de la concentration maximale permise (J> 1/2 CMP) selon le "Règlement relatif à la qualité du milieu de travail" publié en 1980 par le gouvernement du Québec (Appendice F), et les autres travailleurs moins exposés. Ce niveau de 2 1/2 CMP est basé sur la notion de "niveau d'intervention" utilisé par le National Institute for Occupational Safety and Health (NI05H) et 1'Occupational Safety and Health Administration (OSHA) des Etats-Unis (97). Ce niveau est celui auquel une intervention
doit être entreprise pour diminuer la concentration du contaminant afin de protéger la santé des travailleurs.
Le groupe témoin étant constitué de travailleurs exposés à des concentrations faibles et même pouvant déjà l'avoir été plus fortement, il était évident pour nous que l'absence d'association ne pouvait permet tre de conclure à l'inocuité des contaminants, alors que s'il y avait eu un risque relatif significatif, il aurait été sous-estimé montrant ainsi une association en réalité encore plus forte. Aucun contaminant ne s'est montré associé avec une spirométrie anormale par cette méthode et c'est pourquoi les résultats présentés portaient principalement sur le questionnaire des problèmes respiratoires.
La proportion de travailleurs présentant des problèmes respiratoires est élevée (tableau 5), ce qui concorde avec les résultats de l'étude de Lebowitz (89) qui démontrent que les travailleurs oeuvrant dans les mines ou les smelters présentent plus de symptômes respiratoires que la popula
tion en général. La bronchite chronique, entr'autres, est rapportée par 18,1% des travailleurs, et par 6,7% des non-fumeurs (tableau 6).
Ces taux de pré valence sont plus élevés que ceux de la population canadienne. Selon l'enquête sur la santé des canadiens de 1979, la pré va lence de la bronchite chronique est 2,1% chez les canadiens âgés de 15 à 64 ans (96); 39,6% de l'échantillon étaient des travailleurs. Chez ces 9114 travailleurs, la pré valence de bronchite chronique était aussi de 2,1%.
La proportion des travail leurs présentant des symptômes est plus grande chez les individus âgés de plus de 35 ans et chez les fumeurs de cigarettes (tableau 5). L'exposition au tabac est calculée en paquet- année, mesure cumulative de l'exposition, qui est liée à l'âge. Pourtant le tabac et l'âge ne sont pas associés de la même manière avec la présen ce de problèmes respiratoires.
