information donnée à la population sur l’admissibilité
Lors de la vérification initiale, nous avions constaté que la population n’était pas bien au 6.2.18
fait des conditions et des modalités du régime général, particulièrement des exigences relatives à l’admissibilité au régime public. Cette méconnaissance occasionnait des erreurs quant aux inscriptions au régime public : certaines personnes étaient inscrites alors qu’en fait elles n’étaient pas admissibles ; d’autres étaient inscrites, mais dans une mauvaise catégorie ; d’autres, enfin, n’étaient pas inscrites alors qu’elles auraient dû l’être.
Nous avions aussi constaté que la difficulté d’accéder au service téléphonique de la 6.2.19
RAMQ figurait parmi les éléments pouvant expliquer cette situation. Un sondage nous avait révélé que 51 p. cent des 108 appels faits auprès de l’organisme s’étaient terminés sans accéder à un préposé. À cet égard, la CAP avait recommandé à la RAMQ, à la suite de l’étude de notre rapport de vérification, de prendre des dispositions pour diminuer cette proportion.
Nos travaux de suivi nous ont permis de constater que la RAMQ a, d’une part, pris les 6.2.20
mesures pour améliorer la compréhension du régime général et la connaissance de la loi par la population. Le Protecteur du citoyen a d’ailleurs souligné, dans son rapport annuel 2006-2007, les progrès qu’elle a réalisés à l’égard de l’information donnée à la population.
Il a mentionné que « la Régie a su pallier la carence d’information en bonne partie ».
Ainsi, la RAMQ a mené plusieurs campagnes 6.2.21
d’information qui mettent l’accent sur l’obligation de détenir une couverture d’assurance
médica-ments. Elle a aussi mis en œuvre d’autres moyens de communication. Entre autres, elle a distribué des brochures et des affiches, elle a participé à des activités destinées au grand public et elle a amélioré son site Internet en offrant la possibilité de vérifier l’admissi-bilité au régime public. De plus, depuis 2005, elle expédie des lettres aux participants, lorsqu’ils s’inscrivent au régime public ou qu’ils annulent leur inscription, pour leur rappeler diverses conditions du régime général.
plusieurs campagnes sur l’obligation de détenir une assurance médicaments.
D’autre part, la RAMQ a posé des gestes pour améliorer le service téléphonique, mais 6.2.22
ceux-ci n’ont pas permis d’atteindre un taux d’accessibilité satisfaisant. Elle a augmenté la capacité de son système de réception des appels et apporté des modifications au système de réponse vocale afin de mieux diriger les communications. Elle a également mis en place un plan visant à affecter temporairement un effectif additionnel au service téléphonique lorsque le taux d’accessibilité risque de chuter en dessous de 50 p. cent. Enfin, elle a implanté un plan d’embauche systématique pour combler les postes vacants ainsi que des programmes de formation qui rendent les nouvelles recrues plus rapidement efficaces.
Malgré ces mesures, en 2007-2008, le taux 6.2.23
d’accessibilité au service téléphonique a été de 63 p. cent, selon les données de la RAMQ. Nous
avons constaté pour notre part, lors d’un nouveau sondage effectué entre le 7 mai et le 8 juillet 2008, que le tiers des 146 appels que nous avons faits à la RAMQ ne nous a pas permis d’accéder à un préposé. Nous considérons donc que, bien que le taux d’accessibilité se soit amélioré, les progrès accomplis sont insatisfaisants à l’égard de notre recommandation et de celle de la CAP, étant donné qu’il s’agit du principal moyen d’effectuer des changements aux dossiers des personnes assurées.
Cependant, d’ici deux ans, la RAMQ prévoit mettre en place sur son site Internet un 6.2.24
nouveau service qui permettra aux citoyens de s’inscrire ou d’annuler leur inscription au régime. Ce canal de communication devrait contribuer à réduire le nombre d’appels au service téléphonique et à en améliorer l’accessibilité. De plus, la RAMQ évalue d’autres avenues en vue de rendre ce service plus accessible. Nous l’invitons à intensifier ses efforts à cet égard.
admissibilité des participants, inscription au régime public et paiement des primes
Contrôles afférents à l’inscription et au suivi des modifications de la situation de l’assuré
Lors de notre vérification de 2003-2004, nous avions décelé des lacunes tant au regard 6.2.25
des contrôles appliqués à l’inscription des assurés au régime public que lors du suivi des modifications de la situation des participants. L’inscription se faisait généralement par téléphone et les conditions d’admissibilité étaient validées verbalement. De plus, des pièces justificatives étaient rarement demandées en vue de confirmer la validité des renseignements ainsi obtenus.
Afin de circonscrire les répercussions de l’absence de tels contrôles, nous avions mené des 6.2.26
travaux qui nous avaient permis de constater que 43 p. cent des participants au régime public à titre d’étudiants en 2002 ne se trouvaient pas dans les fichiers du ministère de l’Éducation du Québec recensant les personnes inscrites aux études à temps plein durant la même année. Près de 991 000 dollars de franchise et de coassurance avaient ainsi été payés à tort par le régime public, et ce, sans considérer les primes perdues. Nous avions également découvert que près de 500 professionnels de la santé, soit 2,7 p. cent de la population soumise à notre vérification, adhéraient au régime public même s’ils avaient accès à un régime privé en raison de leur profession.
Le tiers des appels n’a pas permis d’accéder à un préposé.
En relation avec ces constats, la CAP avait recommandé à la RAMQ d’obtenir une 6.2.27
preuve de fréquentation scolaire lors de l’inscription des assurés à titre d’étudiants ou lors du traitement ultérieur de leurs réclamations. Elle avait également demandé au MSSS de mettre en place des mesures pour éviter que des personnes, en particulier des professionnels, annulent leur régime collectif d’assurance médicaments et s’inscrivent au régime public.
Par ailleurs, nous avions constaté que la RAMQ faisait peu de travail pour suivre les 6.2.28
modifications de statut susceptibles d’influencer l’admissibilité des participants, comme la fin des études ou encore un changement de statut matrimonial ou d’emploi. À ce titre, un échange d’informations avec un organisme gouvernemental lui avait permis de repérer des travailleurs inscrits indûment au régime public. Elle aurait pu récupérer ainsi quelque 1,5 million de dollars, mais elle n’avait pas pris de mesures à cet effet.
Depuis la vérification initiale, la RAMQ a déployé des efforts pour corriger ces lacunes 6.2.29
et les progrès réalisés à ce jour s’avèrent satisfaisants. Ainsi, dans l’ensemble, les mesures appliquées permettent de mieux contrôler l’admissibilité des participants au régime public lors de leur adhésion et pendant la période de couverture, mais nous jugeons que les dispositions relatives aux étudiants et aux conjoints méritent d’être accrues.
Les préposés ont maintenant accès à certains outils tels que des bulletins d’information 6.2.30
concernant les fermetures d’entreprises afin de valider les renseignements lorsqu’une personne appelle pour s’inscrire au régime public en raison de la perte de son emploi.
De plus, des mesures de contrôle de la qualité du travail sont aussi mises en application, au moyen de l’écoute effectuée par les superviseurs.
La RAMQ a également accru ses contrôles a posteriori pour valider l’admissibilité des 6.2.31
participants, ce qui lui a permis de récupérer des sommes importantes. Ainsi, en ce qui a trait aux jeunes de 18 à 25 ans inscrits à titre d’étudiants au régime public, soit quelque 60 000 personnes, elle a mené deux projets pilotes entre 2005 et 2007. Pour ces projets, elle a sélectionné un échantillon de personnes inscrites au régime à titre d’étudiants et leur a envoyé une lettre. En réponse, elles devaient confirmer leur statut d’étudiant à temps plein et fournir la preuve de leur fréquentation scolaire. L’opération a été fructueuse.
En 2007, par exemple, elle a entraîné une modification de statut ou une annulation de l’inscription de 60 p. cent des 1 000 étudiants vérifiés qui avaient été sélectionnés en fonction de certains paramètres.
Par contre, à partir de 2008-2009, la RAMQ a plutôt choisi d’envoyer une lettre à plus 6.2.32
d’étudiants (5 000) afin qu’ils confirment leur statut sur son site Web. Cette nouvelle façon de faire a pour avantage de rejoindre un plus grand nombre de gens, mais elle restreint la proportion de ceux qui doivent fournir une preuve de fréquentation scolaire. En effet, depuis lors, la RAMQ exige que 250 personnes seulement le fassent chaque année.
Comme l’ensemble de ces travaux ne couvrent 6.2.33
qu’une faible proportion de la population étudiante et que les projets pilotes ont fait ressortir
des taux élevés de non-conformité, nous sommes d’avis que les risques liés à l’admis-sibilité de cette clientèle sont encore présents et que la RAMQ doit demeurer vigilante.
Les progrès réalisés sont donc insatisfaisants en ce qui a trait à la recommandation de la CAP à l’égard de la clientèle étudiante.
risques liés à l’admissibilité des étudiants encore présents.
Par ailleurs, les professionnels de la santé indûment inscrits au régime public en 2004, que 6.2.34
nous avions repérés en exploitant des données de la RAMQ, ont remboursé les sommes dues. De plus, en 2008, la RAMQ a étendu son analyse à d’autres catégories de professionnels.
Cette opération lui a permis de mettre fin à l’inscription au régime public des deux tiers des 494 personnes dont les dossiers étaient potentiellement non conformes et de récupérer 160 000 dollars. Compte tenu des résultats, la RAMQ compte exercer ce contrôle chaque année. En outre, le MSSS a déposé un projet de loi, sanctionné en 2005, qui édicte des règles additionnelles en matière de définition de groupe et d’admissibilité au régime public afin d’éviter que des personnes, en particulier des professionnels, annulent leur régime privé. Nous considérons donc que les progrès accomplis sont satisfaisants à l’égard de la recommandation de la CAP.
En ce qui a trait au suivi des modifications de statut susceptibles d’avoir une influence sur 6.2.35
l’admissibilité des participants, des gestes ont également été posés par la RAMQ. Depuis janvier 2007, la loi oblige l’employé qui refuse l’assurance offerte par son employeur à lui démontrer, au moyen d’une pièce justificative, qu’il détient une assurance médicaments fournissant des garanties au moins égales à celles du régime public. De même, Revenu Québec demande des pièces justificatives aux personnes de 65 ans ou plus qui veulent se retirer du régime public en invoquant comme raison leur participation à un régime privé.
De plus, la RAMQ analyse la situation des personnes inscrites au régime public alors que 6.2.36
leur conjoint détient une assurance du secteur privé (ce qui est non conforme à la loi1).
Par exemple, en 2008 elle a choisi, en se basant sur certains paramètres, 340 conjoints inscrits seuls au régime public, sur une possibilité de quelque 38 000, pour vérifier la conformité de leur situation. Cette opération lui a permis d’annuler l’inscription de 35 p. cent des personnes examinées et de récupérer près de 100 000 dollars. Compte tenu de ces résultats probants, nous invitons la RAMQ à accroître ses efforts pour régulariser le maximum de cas.
Enfin, en ce qui concerne les montants de récupération ciblés grâce à un échange 6.2.37
d’informations avec un organisme gouvernemental, notre suivi révèle que la plupart ont été perçus. De plus, un processus régulier de mise à jour des statuts a été mis en place, ce qui permet de régler le problème à la source.
Contrôles afférents au recouvrement des primes ou du coût des médicaments Au moment de la vérification initiale, un programme commun de recouvrement permettait 6.2.38
à Revenu Québec de récupérer des primes impayées, dans le cas où les gens étaient admissibles, et à la RAMQ de demander le remboursement des médicaments reçus par ceux qui bénéficiaient du régime public sans y être admissibles. Les travaux à ce titre nous semblaient toutefois insuffisants. De plus, une démarche visant à déterminer les personnes qui ne bénéficiaient d’aucune couverture d’assurance avait été amorcée par Revenu Québec. Cependant, la proportion de dossiers vérifiés était minime et la question des assurés qui payaient leurs primes au régime public sans y être admissibles n’était pas abordée. En outre, la RAMQ accomplissait peu de travail pour repérer les personnes qui ne disposaient d’aucune assurance médicaments.
Dans ce contexte, nous avions recommandé à la RAMQ et à Revenu Québec de s’assurer 6.2.39
que toutes les personnes admissibles participent au régime public et de poursuivre leurs efforts afin de s’assurer que les participants au régime public paient leurs primes. De son côté, la CAP avait recommandé à Revenu Québec d’obtenir des contribuables qui déclarent être assurés par un régime privé d’assurance médicaments les références concernant cette couverture.
Les opérations effectuées depuis par la RAMQ et 6.2.40
Revenu Québec se sont accrues et répondent de façon satisfaisante aux deux recommandations
du Vérificateur général. Ainsi, le programme conjoint de Revenu Québec et de la RAMQ dont nous avons parlé précédemment a été reconduit. Il a donné la possibilité de vérifier, comme l’indique le tableau 3, une moyenne de 136 843 dossiers par an et de récupérer au total 116,5 millions de dollars. Selon Revenu Québec, il permet de régulariser les cas non conformes, qui représentent en moyenne 60 p. cent des cas étudiés, mais environ 30 p. cent des personnes prises en défaut récidivent l’année suivante. Devant ces résultats, le Conseil du trésor lui a accordé un caractère permanent.
tableau 3
programme conjoint de contrôle et de régularisation
année d’application Nombre de dossiers
Sommes récupérées (en millions de dollars)
2004-2005 130 531 28,8
2005-2006 133 915 29,7
2006-2007 129 324 27,9
2007-2008 153 600 30,1
total 547 370 116,5
Moyenne annuelle 136 843 29,1
D’autre part, en 2007-2008 Revenu Québec a notamment vérifié 13 600 dossiers de gens 6.2.41
qui ne bénéficiaient en apparence d’aucune couverture d’assurance médicaments. Comme résultat de cette opération, il a réclamé les sommes dues à 23 p. cent de ces personnes, soit un montant de 1,4 million de dollars. De même, la RAMQ effectue actuellement une vérification auprès de 500 personnes (sur une possibilité de 72 000 désignées comme
« potentiellement en écart ») qui paient des primes au régime public sans y être inscrites afin de régulariser leur situation.
Cependant, Revenu Québec n’a pas donné suite à la recommandation de la CAP. Il n’exige 6.2.42
pas des contribuables qu’ils précisent, dans leur déclaration de revenus, les références concernant le régime privé avec lequel ils disent être assurés. Il a plutôt choisi de cibler davantage ses interventions. Ainsi, depuis 2007-2008, il communique avec les employeurs afin de savoir s’ils offrent ou non un régime d’assurance médicaments, de déterminer à qui leur régime s’adresse et quelles en sont les conditions. Il utilise l’information ainsi obtenue dans le cadre de l’analyse des dossiers qu’il vérifie.
Depuis 2004-2005, 116,5 millions de dollars récupérés.