Adaptation des doses au cours du traitement

Il existe de multiples possibilités sur le plan médical et chirurgical pour réduire le risque de syndrome d’hyperstimulation ovarienne, mais aucune n’a réellement fait ses preuves.

i. Méthode du coasting :

Elle vise à obtenir une atrésie partielle et contrôlée des follicules intermédiaires. Cette technique consiste à arrêter la stimulation en poursuivant le blocage par agoniste ou antagoniste jusqu’à la chute de l’œstra- diol en dessous d’un seuil acceptable pour déclencher (2 000 à 3 000 pg/ml). On surveille ensuite de près l’évolution de l’œstradiol : si la décroissance se pour- suit, il existe un risque d’atrésie folliculaire et la tentative doit être annulée. On maintient classiquement la ponction si l’œstradiol ne baisse pas à nouveau de plus de 20 % après le déclenchement. Cette méthode semble être la préférée des cliniciens [132]. Sur le plan pratique, elle pose des difficultés et ses modalités restent discutées.

Le stade idéal de mise en route du coasting est assez tardif, lorsque les follicules ont atteint un certain degré d’autonomie et de maturité. S’il est appliqué avant l’obtention des critères de maturité folliculaire, le risque est de n’obtenir aucun ovocyte de bonne qualité. Pourtant, dans le domaine des ovaires

polykystiques, une étude récente aboutit à des résultats meilleurs en cas de

coasting précoce. Ainsi, pour Egbase et al., si le coasting est démarré lorsque la

taille des follicules est de 15 mm et que le taux d’œstradiol est supérieur à 1 500 pg/ml, on diminue le risque d’hyperstimulation ovarienne sans diminuer le taux de succès de la fécondation in vitro [133].

En ce qui concerne le seuil maximal d’œstradiol au-delà duquel le coasting n’est plus efficace, une publication a rapporté une hyperstimulation ovarienne grave malgré arrêt de la stimulation à J9 pour réponse multifolliculaire et un taux d’œstradiol qui ne dépassait pas 5 600 pg /ml [134, 135]. Il y a donc des limites à ne pas dépasser.

Les critères à surveiller afin d’éviter l’atrésie de tous les follicules sont les taux d’œstradiol et peut- être de FSH. En effet, il a été proposé de surveiller la décroissance de la FSH, qui serait plus prédictive que l’atteinte du taux d’œstradiol de sécurité. Pour Al-Shawaf et al., une FSH plasmatique à 5 UI/l associée à une décroissance de la FSH de 25 % par jour serait prédictive d’un taux d’œstradiol de sécurité inférieur à 10 000 pmol/l dans les 24 heures [136].

Une autre donnée à préciser est la durée maximale de coasting : si cette durée est trop courte, le risque est d’être insuffisant sur la prévention de l’hyperstimulation ovarienne. Si elle est trop longue, on risque l’altération de la qualité ovocytaire et des chances d’implantation. Deux auteurs ont récemment étudié ce problème. Pour l’un, un coasting supérieur à trois jours ne modifie pas la qualité embryonnaire, mais réduit les chances d’implantation, ce qui lui fait recommander la congélation embryonnaire [137]. Pour l’autre, dans un programme de don d’ovocytes, le coasting chez la donneuse n’altère pas la qualité embryonnaire ni l’implantation, sauf en cas de durée de plus de 4 jours. On peut donc dire que jusqu’à 4 jours, le coasting reste possible avec transfert immédiat, au-delà la question de la congélation des embryons en vue d’un replacement ultérieur se pose.

Toutes les séries montrent que le taux de grossesses est conservé. Ceci témoigne de la souplesse dans les critères de déclenchement et suggère l’existence d’une fenêtre d’au moins 4 jours pour déclencher avec des ovocytes toujours de bonne qualité.

Le risque d’hyperstimulation est très probablement réduit, mais toutes les études réalisées à ce jour sont rétrospectives sauf une. En l’absence de véritable étude prospective randomisée (difficile à mettre en place), comparant le coasting à l’absence de prévention ou à d’autres méthodes comme la congélation des embryons ou la perfusion d’albumine, il sera sans doute malaisé de démontrer dans quelle proportion on réduit véritablement ce risque d’hyperstimulation ovarienne [138, 139].

ii. Autres méthodes médicales

Au stade du déclenchement de l’ovulation et du transfert embryonnaire, on peut distinguer des méthodes sécuritaires de prévention et d’autres moins efficaces. Les méthodes totalement sécuritaires sont l’abstention de tout déclenchement ou la congélation systématique des embryons et leur replacement différé [140].

Les méthodes de simple réduction du risque sont le déclenchement par une injection unique d’un analogue de la GnRH en stimulation simple et en fécondation in vitro sous antagoniste de la GnRH.

Sous agoniste de la GnRH, on peut déclencher par 5 000 UI d’hCG au lieu de 10 000 UI et ne pas renouveler les injections d’hCG en phase lutéale en assurant le soutien par de la progestérone à dose accrue (de principe ou en fonction du risque). Certaines équipes proposent un déclenchement par une injection unique de 10 000 à 15 000 UI de LH recombinante.

Parmi les autres méthodes préventives rapportées, l’injection d’albumine humaine est efficace, mais pose des problèmes d’innocuité [141-142]. Certains préconisent l’utilisation de fortes doses d’antagonistes de la GnRH [143].

Plus récemment a été proposée l’utilisation de fortes doses de progestérone (hydroxyprogestérone 500 mg IM) et d’œstradiol (valérate d’œstradiol 10 mg à J2, J6, J10, J14 et après le transfert embryonnaire), ayant pour but de diminuer la stéroïdogenèse endogène ovarienne [144].

Enfin, les corticoïdes (méthylprednisolone 16 mg) donnés à titre préventif à partir du 6e jour de stimulation, réduisent la survenue d’hyperstimulation ovarienne sévère dans les populations à risque, de 44 à 10 % [145].

iii. Méthodes chirurgicales

On a décrit il y a longtemps l’aspiration folliculaire partielle qui consiste à réduire préventivement le nombre de follicules ; elle nécessite deux gestes successifs et n’est pas sans risque sur de gros ovaires hyper vascularisés.

La multiperforation ovarienne ou drilling est une autre méthode chirurgicale pouvant être réalisée, selon les équipes, par cœlioscopie [146] ou par voie endovaginale (fertiloscopie) [147].

Suivi des grossesses après

hyperstimulation ovarienne

L’évolution des grossesses obtenues après hyper- stimulation pose aussi problème. Une publication en 1998 avait listé une série de complications obstétricales plus fréquentes chez les femmes ayant eu une hyperstimulation ovarienne par rapport aux autres

[148] (tableau II). Une autre publication confirme une augmentation significative du taux de fausse couche spontanée après hyperstimulation (38 % contre 15 % chez les femmes sans hyperstimulation ovarienne). Cette étude retrouve aussi un lien significatif entre ce risque de fausse couche spontanée et la sévérité de l’hyperstimulation ovarienne reflétée par la durée de l’hospitalisation[149].

Le syndrome d’hyperstimulation ovarienne est une complication sévère des programmes de fécondations in vitro et plusieurs approches de prévention ont été proposées.

Il existe des facteurs de risque d’OHSS qui correspondent à des patientes ayant de bonnes réserves ovariennes, voire excessives, comme dans le cadre des PCOS. Toutefois, l’OHSS survient dans 33 % des cas sans facteur de risque identifié. Il convient donc de monitorer avec prudence les stimulations ovariennes dans le cadre de la FIV avec des doses et des protocoles adaptées aux patientes et de ne pas oublier que la meilleure prévention reste l’annulation du cycle sans déclenchement. L’OHSS est une complication grave de la PMA pouvant engager le pronostic vital, aussi la prise en charge et la surveillance doivent être rigoureuses, adaptées à chaque stade de la maladie. La grande variabilité des OHSS rend la réalisation de recommandations pour la pratique clinique difficile et il convient donc d’adapter la prise en charge en fonction de chaque patiente.

L’hyperstimulation ovarienne, recherchée volontairement lors de la procédure de fécondation in vitro pour augmenter le taux de grossesses a de véritables complications mettant en jeu le pronostic vital de la patiente. C’ est la complication la plus redoutable des inductions de l’ovulation sur les plans médical et médicolégal, car elle est totalement iatrogène. Sa prise en charge repose initialement sur la recherche des facteurs de risques modifiables d’une patiente à l’autre, le choix d’un protocole et des doses thérapeutiques adéquates sans oublier que la meilleure prévention reste l’annulation du cycle sans déclenchement.

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