1.2.1De la prise de conscience des politiques publiques… La prévention du surpoids et de l’obésité est devenue un enjeu majeur de santé publique tant sur le plan étiologique que sur le plan économique au niveau national, européen et international. Lors de la première conférence internationale pour la promotion de la santé, en 1986, La charte d’Ottawa a été adoptée [36]. Encore aujourd’hui une référence dans ce domaine, cette charte définie la promotion de la santé comme ayant pour but de donner aux individus davantage de maîtrise de leur propre santé et davantage de moyens de l'améliorer. Pour cela, elle a proposé 5 axes stratégiques majeurs : o Elaborer une politique publique saine ; o Créer des milieux favorables ; o Renforcer l’action communautaire ; o Acquérir des aptitudes individuelles ; o Réorienter les services de santé. En 2000, l’OMS adoptait le premier plan d’action pour l’alimentation et la nutrition pour la région européenne 2000-2005 qui demandait l’élaboration de politiques alimentaires et nutritionnelles dans les états membres [60]. La charte européenne de l’OMS sur la lutte contre l’obésité a été adoptée à Istanbul en novembre 2006. En septembre 2007, l’OMS instaure un deuxième plan d’action 2007-2012 fixant 4 buts sanitaires, dont l’inversement de la tendance en matière d’obésité parmi les enfants et les adolescents, et 5 buts nutritionnels (recommandations pour la consommation journalière par groupe d’aliments) [61] : o 4 buts sanitaires : o Réduire la prévalence des maladies non transmissibles liées au régime alimentaire ; o Inverser la tendance en matière d’obésité parmi les enfants et les adolescents ; o Réduire la prévalence des carences en micronutriments ; o 5 buts nutritionnels : o Apport énergétique journalier provenant d’acides gras saturés inférieur à 10% ; o Apport énergétique journalier provenant d’acides gras saturés trans (produits de l’hydrogénation industrielle partielle des acides gras insaturés contenus dans les huiles végétales) inférieur à 1% ; o Apport énergétique journalier provenant de sucres libres inférieur à 10% ; o Consommation journalière d’au moins 400 grammes de fruits et légumes ; o Consommation journalière de sel inférieure à 5 grammes. Dans les années 90, début de la mobilisation européenne pour lutter contre l’obésité, le Conseil Européen a pris des résolutions et formulé des conclusions dans le domaine de la nutrition, notamment la résolution du 3 décembre 1990 concernant une action communautaire sur la nutrition et la santé. En 2005, la commission européenne a présenté un livre vert sur l’alimentation et l’activité physique [62] exposant ses premières idées sur une stratégie d’ensemble de lutte contre l’obésité. En 2007, un livre blanc proposait une stratégie européenne pour les problèmes de santé liés à la nutrition, la surcharge pondérale et l’obésité [37]. Cette stratégie prévoit entre autre d’améliorer l’information des consommateurs, de rendre l’alimentation saine plus accessible, d’encourager l’activité physique, de mener des actions ciblées sur les groupes et environnements prioritaires, d’impliquer des acteurs privés, de développer la recherche sur l’obésité et de développer l’évaluation des programmes d’action. Néanmoins, les moyens d’actions de la communauté européenne sont limités. Ses actions peuvent seulement appuyer ou compléter les mesures adoptées par les états membres, la responsabilité principale relevant de ces derniers. L’action de la France en ce domaine a pris la forme d’un premier Programme National Nutrition Santé (PNNS) dès janvier 2001 ayant pour objectif général l’amélioration de l’état de santé de l’ensemble de la population en agissant sur l’un de ses déterminants majeurs : la nutrition [38]. Neuf objectifs nutritionnels prioritaires en terme de Santé Publique ont été définis dont celui de réduire de 20 % la prévalence du surpoids et de l'obésité (IMC > 25 kg/m²) chez les adultes et interrompre l’augmentation de la prévalence de l’obésité chez les enfants et les adolescents. Pour cela, 6 axes stratégiques sont proposés [38] : o Informer et orienter les consommateurs vers des choix alimentaires et un état nutritionnel satisfaisant, éduquer les jeunes et créer un environnement favorable à une consommation alimentaire et un état nutritionnel satisfaisant ; o Prévenir, dépister et prendre en charge les troubles nutritionnels dans le système de soins ; o Impliquer les industriels de l’agro-alimentaire et la restauration collective ainsi que les consommateurs au travers des associations de consommateurs et de leurs structures techniques ; o Mettre en place des systèmes de surveillance alimentaire et nutritionnelle de la population ; o Développer la recherche en nutrition humaine : recherches épidémiologiques, comportementales et cliniques ; o Engager des mesures et actions de santé publique complémentaires destinées à des groupes spécifiques de population. Ce premier PNNS (PNNS1) a établi un socle de repères nutritionnels validés scientifiquement par les experts réunis par l’Agence française de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA) constituant désormais la référence française officielle pour tous mais aussi pour des groupes particuliers notamment celui des adolescents. Ces repères nutritionnels ont également été promus notamment grâce à un effort massif de communication par le biais de guides et de campagnes de communication de grande ampleur [38]. En 2006, un deuxième PNNS prolongeant, précisant et renforçant les axes du PNNS1 a été lancé pour 5 ans (2006-2010). En 2011, une troisième version du PNNS a été publiée pour les années 2011-2015 [63]. Ce nouveau PNNS reprend les principaux objectifs des deux précédentes versions mais s’intéresse également à une nouvelle problématique de santé que sont les inégalités sociales. Ses objectifs et sa stratégie ont été élaborés en étroite collaboration avec le « Plan Obésité 2010-2013 » [63] et avec le Programme National pour l’alimentation (PNA) [64]. Le Plan Obésité complète le PNNS3 en organisant le dépistage et la prise en charge des personnes en surpoids ou obèses et en apportant une dimension plus importante à la recherche. Ce Plan a notamment pour objectifs de [63] : o faciliter l'application des recommandations existantes en améliorant l'alimentation scolaire, la restauration collective et la restauration solidaire, o favoriser l'activité physique pour la santé à l'école, o organiser d'ici 2012 le dépistage de l'obésité chez l’enfant et une prise en charge de qualité sur tout le territoire, y compris l'outre-mer, o charger les agences régionales de santé de décliner localement le plan de lutte contre l’obésité, Le PNA a lui pour objectifs [64] : o de faciliter l’accès à tous à une alimentation de qualité, o d’améliorer l’offre alimentaire, o d’améliorer la connaissance et l’information sur l’alimentation, o de préserver et promouvoir le patrimoine alimentaire et culinaire français. La mise en évidence d'une augmentation particulièrement importante de la prévalence de l'obésité chez les adolescents [1-4] a donc mobilisé les autorités de santé et l’ensemble des acteurs -y compris économiques-, conduisant à une réflexion approfondie sur les stratégies de prévention et de prise en charge. Mais qu’en est-il concrètement sur le terrain auprès des adolescents ? 1.2.2… Aux actions de terrain auprès des adolescents L’adolescence est une période particulière de la vie pendant laquelle les individus vont acquérir progressivement de l’autonomie, s’opposer à leurs parents et expérimenter. L’influence de ces comportements ainsi que la publicité et l’environnement socioculturel dans lequel ils évoluent ont une influence sur leurs comportements nutritionnels [65]. En 2002, le baromètre santé estimait que 15,9% des 12-17 ans avaient parlé de leur alimentation avec leur médecin lors d’une consultation. De plus, si le lien entre alimentation et croissance est bien connu des adolescents, le lien entre alimentation et pathologies (cancer, maladies cardiovasculaires…) l’est beaucoup moins [65]. Dans ce contexte, il semble donc primordial de prévenir les comportements nutritionnels à risque pour la santé chez les adolescents et de leur apporter une éducation à la santé afin qu’ils puissent acquérir de bonnes connaissances nutritionnelles pour à terme adopter des comportements nutritionnels sains. En matière de prévention et d’éducation à la santé à l’adolescence, l’école est une instance privilégiée : o L’École a la responsabilité particulière, en liaison étroite avec les familles, de veiller à la santé des adolescents qui lui sont confiés et de favoriser le développement harmonieux de leur personnalité. L’éducation à la santé à l’École doit ainsi répondre à la fois aux enjeux éducatifs, aux enjeux actuels de santé publique et plus largement aux enjeux sociétaux, mais doit aussi être adaptée aux attentes et aux besoins des adolescents ; o La prévention et l’éducation à la santé font partie intégrante de ses missions (circulaire 98-108 [66]). La circulaire 98-98-108 définit une nouvelle politique menée par le ministère de l’éducation nationale, de la recherche et de la technologie se fondant sur une approche positive qui se traduit par une valorisation des capacités des adolescents et leur participation active à la vie de l’établissement. Cette approche doit leur permettre d’opérer des choix favorables à leur santé, leur bien-être et leur épanouissement ; o Les adolescents passent beaucoup de temps à l’école (rythme scolaire soutenu comprenant entre 30 et 40 heures de cours par semaine), et plus de 67% des adolescents mangent à la cantine scolaire [67]. En 1990, des comités d’éducation à la santé et à la citoyenneté (CESC) ont donc été créés. Ces comités sont des instances de réflexion, d'observation et de proposition qui conçoivent, mettent en œuvre et évaluent un projet éducatif en matière d'éducation à la citoyenneté et à la santé et de prévention de la violence, intégré au projet d'établissement. Ces comités ont montré leur efficacité en matière de fédération d’actions de prévention auparavant dispersées et sans cohérence, de mobilisation des adultes et des adolescents de la communauté scolaire autour d’objectifs clairs, de renforcement d’un partenariat efficace et d’amélioration du climat et des relations entre adultes et adolescents [68]. Néanmoins, aucune stratégie standardisée de prévention et d’éducation à la santé n’est établie. Chaque établissement scolaire est donc libre de définir sa stratégie et aucun moyen n’est réellement mis en œuvre pour évaluer l’impact de ses actions sur les comportements nutritionnels des adolescents. En Lorraine, un programme académique nutrition santé a été proposé entre 2003 et 2006. Ce projet avait pour objectif clair de prévenir la surcharge pondérale en modifiant les habitudes alimentaires, en augmentant les activités physiques au quotidien et en valorisant des environnements nutritionnels favorables. Ce projet a abouti notamment à la création d’une mallette pédagogique utilisable par les professionnels des lycées abordant autant les apports alimentaires que les dépenses énergétiques. Elle est composée de cinq éléments : livret de connaissances, document pour les parents, plaquette de communication, fiches professionnelles et fiches d’activités nutritionnelles. Dans son dernier projet académique (2010-2013), l’académie Nancy-Metz a clairement affiché sa volonté de promouvoir la santé nutritionnelle des élèves par des actions d’éducation à la nutrition, de prévention et de lutte contre l'obésité, en améliorant le dépistage de la surcharge pondérale, en encourageant une politique nutritionnelle dans les projets d'école et d'établissement [69]. Outre l’aspect scolaire, de grandes campagnes de communication ont été réalisées dans le cadre du PNNS. Des outils reprenant les recommandations du PNNS en matière de nutrition (site internet, guides, posters…) à destination des adolescents ont été créés et peuvent être utilisés par les adolescents, les professionnels d’éducation à la santé ou encore les professionnels des lycées [70-72]. Les nombreux messages de prévention véhiculés dans le cadre du PNNS dans les médias peuvent également aider les adolescents à adopter des comportements sains. Néanmoins, l’impact de cette campagne de communication sur les connaissances et les comportements nutritionnels n’est pas ou que très peu exploré chez les adolescents. Il devient donc aujourd’hui indispensable d’apporter des éclairages sur l’efficacité comparée des interventions visant à renforcer la culture de prévention et à valoriser le capital santé, ainsi que celles visant à améliorer la prise en charge par les professionnels de santé et par les équipes éducatives pour leur permettre de relayer les messages à visée préventive en tenant compte de la particularité de cette période de la vie qu’est l’adolescence. La recherche en promotion de la santé peut apporter les preuves nécessaires aux différents décideurs en testant de façon expérimentale, par une méthodologie rigoureuse, l’impact de différentes stratégies d’intervention susceptibles d’être efficaces sur l’état nutritionnel des adolescents et en prenant en compte les facteurs psychologiques et sociologiques qui peuvent constituer des freins ou au contraire des éléments de succès pour de telles interventions [12-15]. 1.2.3…A la recherche en promotion de la santé et en santé publique Le système de santé est un système complexe : les relations entre les problèmes de santé et les interventions susceptibles de les résoudre sont en partie entachées d’incertitudes et les règles économiques d’allocation des ressources ne s’appliquent pas. Dans ce contexte, l’évaluation apparaît comme un des meilleurs moyens de répondre aux besoins d’information des décideurs qui doivent justifier leurs choix auprès de publics de plus en plus exigeants [73]. Evaluer consiste à porter un jugement de valeur sur une intervention en mettant en œuvre un dispositif permettant de fournir des informations scientifiquement valides et socialement légitimes sur une intervention ou sur n’importe laquelle de ses composantes de façon à ce que les différents acteurs concernés, qui peuvent avoir des champs de jugement différents, soient en mesure de prendre position sur l’intervention et de construire un jugement qui puisse se traduire en action [74]. Les informations produites par une évaluation peuvent résulter de la comparaison entre des observations et des normes (évaluation normative) ou s’élaborer à partir d’une démarche scientifique (recherche évaluative). La recherche évaluative est devenue une démarche incontournable reposant sur une démarche scientifique. Elle vise à analyser la pertinence, la logique, la productivité, les effets et le rendement d’une intervention explicite, ainsi que les relations entre l’intervention et le contexte dans lequel elle se situe, l’intervention étant définie comme un système organisé d’actions visant, dans un environnement donné, durant une période donnée, à modifier le cours prévisible d’un phénomène pour corriger une situation problématique [74]. Les finalités possibles sont : o Produire de la connaissance sur une intervention en phase de développement (évaluation cognitive) ; o Améliorer une intervention en cours (évaluation formative) ; o Porter un jugement final sur une intervention mise en place (évaluation sommative). La recherche évaluative peut se décomposer en six types d’analyse qui font appel à des stratégies de recherche différentes [74] : o L’analyse stratégique permet d’apprécier la pertinence de l’intervention ; o L’analyse logique, la cohérence de l’intervention (bien-fondé et validité opérationnelle) ; o L’analyse de la productivité, l’efficience technique (ou productivité) ; o L’analyse du rendement, l’efficience globale (ou rendement) ; o L’analyse des effets, l’efficacité et l’impact ; o L’analyse de l’implantation, l’appréciation des interactions entre le processus de l’intervention et le contexte d’implantation dans la production des effets. L’analyse des effets s’attache à évaluer l’influence des services (ou des activités) sur les états de santé. Elle consiste à mesurer l’efficacité de l’intervention, c'est-à-dire le rapport entre les services (activités) produits et les effets, qui traduit la capacité de l’intervention à modifier les états de santé. Le concept d’efficacité doit aussi être qualifié en fonction du contexte dans lequel la recherche est menée et de la méthodologie utilisée [74] : o L’efficacité théorique est celle de la recherche en laboratoire : l’environnement est entièrement contrôlé ; o L’efficacité clinique, ou d’essai, est mesurée dans les essais randomisés et tient compte des variations inter-individus ; o L’efficacité d’utilisation, ou pragmatique, est observée en milieu naturel ; elle concerne tous ceux qui ont bénéficié de l’intervention et se distingue de l’efficacité d’essai en tenant compte des variations dans les comportements des utilisateurs et des professionnels en matière d’observance et en ne sélectionnant ni les patients ni les professionnels ; o L’efficacité populationnelle concerne l’ensemble de la population cible et tient compte de l’accessibilité, de l’acceptabilité de l’intervention et du degré de couverture de population. Les méthodes utilisées pour analyser l’efficacité sont nombreuses. Les approches de nature épidémiologique sont appropriées pour apprécier la logique causale d’estimation des effets. L’approche habituellement utilisée est celle de la recherche expérimentale [75]. Parmi les méthodes d’évaluation de l’impact d’une ou de plusieurs interventions, l’essai contrôlé randomisé représente la méthode de référence, l’essai avec randomisation individuelle étant la plus classique. L’essai contrôlé randomisé permet en effet d’évaluer l’impact d’une ou de plusieurs interventions à l’aide d’une comparaison directe avec un groupe ne recevant pas la ou les interventions. Toutefois, si les essais avec randomisation individuelle sont les plus classiques, ils sont rarement adaptés à l’évaluation des programmes dans le domaine de la promotion de la santé. En effet, dans les programmes de promotion de la santé, l’objectif est d’évaluer une intervention en situation réelle en prenant en compte les aspects collectifs de l’adoption des comportements et de faire ainsi la démonstration de la capacité de généralisation de cette intervention. Les essais avec randomisation collective (ou essais avec randomisation en grappes ou en clusters), où des groupes de sujets (ou grappes) plutôt que des individus sont affectés de façon aléatoire à une intervention, sont donc souvent préférés aux essais avec randomisation individuelle pour l’évaluation de programmes de promotion de la santé. D’autres arguments sont en faveur de la randomisation collective pour ce type de programme [76,77] : il est plus facile de convaincre les décideurs de la faisabilité et de l’efficacité des programmes de promotion de la santé lorsque la visée est collective, elle permet d’éviter certaines considérations éthiques puisque l'intervention cible un ensemble de sujets donc le consentement individuel pour prendre part à l'étude et recevoir l'intervention n'est pas applicable (ex : une intervention consiste à afficher les repères nutritionnels dans la restauration scolaire en ciblant les adolescents), elle est plus « facile » et moins coûteuse à organiser et elle permet de minimiser les biais de contamination qui pourrait intervenir en cas de randomisation individuelle (ex : un essai à randomisation individuelle a pour objectif d’évaluer une intervention versus aucune intervention mise ne place par un médecin, il est difficile de concevoir qu’un médecin puisse appliquer l’intervention à un sujet et puisse en faire abstraction pour un sujet ne devant pas en bénéficier). Néanmoins, les conséquences au niveau statistique d’un essai avec randomisation en grappes sont importantes [78,79] : o Corrélation des données : les grappes sont constituées de sujets qui ne peuvent être considérés comme indépendants les un des autres. En effet, les résultats observés chez deux sujets d’une même grappe (ex adolescents d’un même lycée) ont tendance à plus se ressembler que si ces résultats étaient associés à deux sujets provenant de deux grappes différentes. Il existe une hiérarchie des données. o Augmentation du nombre de sujets nécessaire : L’information apportée par un échantillon de n sujets répartis en k clusters est moindre que s’il s’agit de n sujets indépendants et cette perte de puissance statistique doit être compensée par une augmentation du nombre de sujets à inclure. Le nombre de sujets nécessaire doit être augmenté par un facteur d’inflation correspondant à (1+(m-1) x ρ) où m est la taille moyenne des grappes et où ρ est le coefficient de corrélation intra-classe égal à la part de la variance inter-grappe dans la variance du critère de jugement. o Analyses spécifiques : Ne pas tenir compte de la corrélation des données (donc du coefficient de corrélation intra-classe) au moment de l’analyse entraîne une augmentation du risque de première espèce, c’est-à-dire de conclure à tort à l’existence d’une différence significative d’effet de l’intervention, et diminution de l’étendue de l’intervalle de confiance. Les conclusions de l’étude pourraient alors être erronées [80,81]. De plus, lorsqu’on réalise un essai randomisé, malgré toute la vigilance des investigateurs, il n’est pas impossible d’avoir quelques sujets inclus à tort, des sujets qui arrêtent prématurément l’essai, des sujets ne recevant l’intervention conformément à ce qui était prévu… Même si l’objectif de tous les intervenants de la recherche est de limiter de tels cas, la question de l’analyse à réaliser est récurrente. Différentes solutions sont possibles (Figure 7) [82] : o L’analyse en intention de traiter (ITT) qui consiste à prendre en compte tous les sujets de l’essai, quel que soit leur écart au protocole d’intervention ; o L’analyse per protocole (PP) qui consiste à prendre en compte uniquement les sujets en parfaite conformité avec le protocole d’intervention ; o L’analyse en traitement reçu (TR) qui consiste à prendre en compte les sujets en fonction de la Dans le document Efficacité de trois stratégies de prévention du surpoids et de l'obésité à l'adolescence. Un essai avec randomisation en grappes (Page 48-200)
