Matériels et méthodes
B. Accès veineux périphérique
a. Définition :
La voie veineuse périphérique (VVP) est un dispositif médical, qui consiste en l’introduction aseptique dans le système veineux, par voie transcutanée d’un cathéter court afin de disposer d’un abord veineux périphérique permanent et fiable.
La pose de voie veineuse périphérique et son ablation se réalisent sur prescription médicale, même si c’est la surveillance infirmière qui en a posé les indications en cas d’ablation.
b. Matériels : Garrot :
Un garrot est mis en place en amont du point de ponction afin de provoquer une séquestration sanguine et une dilatation des veines du membre concerné.
Gants :
Les gants médicaux sont des dispositifs à usage unique indispensables à toute procédure de soins médicaux.
Leur usage est recommandé pour deux raisons principales :
-Réduire le risque de contamination des mains du personnel soignant par du sang ou d’autres liquides biologiques (Le port de gants fait partie des précautions standards pour la prévention des AES.)
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-Réduire la dissémination des germes dans l’environnement et le risque de transmission des germes du personnel soignant au patient et vice versa, et d’un patient à un autre.
Aux urgences, le respect d'une technique aseptique (hygiène des mains) n'implique pas l'utilisation de gants stériles.
Une paire de gants non stériles à usage unique peut être utilisée, associée à une technique « sans contact » pour l'insertion des cathéters veineux périphériques.
Antiseptiques :
Même en urgence les règles de l’antisepsie doivent être respectées.
Concernant le choix des antiseptiques, ceux à base de polyvidone iodée (Bétadine) ou de chlorhexidine sont les plus fréquemment utilisés, leur spectre d’action et leur activité Antimicrobienne est large. [6]
Ces deux principes actifs peuvent actuellement se présenter en solution aqueuse ou alcoolique. Ces derniers ont l’avantage d’une meilleure efficacité sur la flore cutanée et réduisent le temps de séchage par rapport aux solutions aqueuses ce qui est compatible avec l’urgence.
Solutés à perfuser :
Les solutés de perfusion sont des solutions liquidiennes utilisées dans diverses situations :
-
Hydratation.-
Véhicule pour apport thérapeutique.-
Correction de troubles électrolytiques et/ou métaboliques.-
Remplissage pour la correction des troubles hémodynamiques ou hémorragiques- 48 -
Catégories des solutés :
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Tubulure de perfusion
La tubulure est un dispositif qui se compose de plusieurs éléments se trouvant entre le flacon de solutés et le cathéter :
Le perforateur :
-
Il perce la membrane du contenant (septum de la poche, bouchon du flacon)-
Il s'adapte au site de connexion des poches et au bouchon des flacons sans créer de fuite de liquide ou d'entrée d'air.-
Il est munit d’un tube effilé bi-canalaire (arrivée d'air + écoulement du soluté-
Sa mise en place ne doit pas entraîner d'entrée d'air non stérile La prise d’air :
La prise d’air incorporée au perforateur, a pour rôle d’assurer une entrée d’air stérile dans un contenant rigide (flacons de verre ou de plastique), afin de permettre l’écoulement du liquide à un débit convenable
Chambre compte gouttes :
Chambre d’expansion permettant d’amorcer la perfusion, de piéger les bulles d’air et de contrôler le débit par comptage des gouttes.
La tubulure :
Elle relie de façon étanche les éléments composant le perfuseur. Elle doit mesurer au moins 1,5 m, son diamètre intérieur est habituellement compris entre 2,5 et 3 mm
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et est caractérisée par sa résistance à la plicature, sa souplesse (écrasable par la pince à roulette de réglage du débit) et sa transparence (visualisation du liquide et détection des bulles d’air)
Le dispositif de réglage du débit : (clamp )
C’est un système de réglage qui permet d’ajuster le débit de la perfusion par écrasement progressif jusqu’à obturation complète
Le robinet à trois voies :
Permet de brancher soit un autre flacon (branchement dit en « Y »), soit d’administrer des traitements en injection intra-veineuse directe à l’aide d’une seringue.
L’embout terminal :
Permet le raccordement étanche et aseptique du perfuseur sur le dispositif d'entrée de l'abord vasculaire (cathéter, aiguille...).
Il est conçu selon un principe mâle/femelle « luer lock ». Ainsi le sens d’écoulement des liquides s’effectue toujours depuis la perfusion vers le patient dans le sens mâle/femelle pour tous les raccords qui se joignent avec une rotation d'un quart de tour.
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Cathéters périphérique courts :
Les cathéters veineux périphériques courts sont des tubes en matière plastique ou en élastomère, d’une longueur inférieure ou égale à 80 mm, introduits par effraction dans le système vasculaire pour une durée limitée dans le temps. Le cathéter est composé d’un élément souple ou rigide introduit dans la veine et d’une embase sur laquelle se connecte le dispositif de perfusion ou « ligne veineuse ». Il existe des cathéters de longueur et de diamètres différents. L’embase des cathéters peut ou non comporter une ailette ou un site d’injection.
Figure 21 : image montrant les différentes composantes des cathéters
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Figure 22 : Tableau montrant les différentes longueurs et calibres des cathéters
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Pansements /compresses stériles :
Le pansement est un soin technique réalisé sur protocole ou prescription médicale.
Il consiste en la désinfection et au recouvrement par un dispositif de protection cutané.
Ce soin a pour but de prévenir une infection ou une surinfection cutanée et doit obéir à tous les critères techniques de qualité :
-
Sécurité-
Hygiène-
Asepsie-
Responsabilité-
Economie-
Confort Il est recommandé de : couvrir le site d’insertion du cathéter et de fixer le cathéter en utilisant un pansement stérile, semi-perméable transparent en polyuréthane pour permettre la surveillance du point d’insertion ;
d’utiliser un pansement adhésif stérile avec compresse (en gaze) en cas de saignement ou d’exsudation ;
d’utiliser des bandelettes adhésives stériles pour fixer le cathéter, sous réserve du respect des règles d’asepsie ;
protéger temporairement le pansement avec un matériau imperméable lors de la douche ou d’une exposition à l’eau. [7]
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Collecteur à OPCT
Sac à déchets à risque infectieux
c. Réalisation de l’accès vasculaire : Vérifier prescription médicale Informer le patient
Effectuer un lavage antiseptique des mains ou effectuer un lavage de main par frictions avec une solution hydro-alcoolique puisqu’il s’agit d’un geste invasif.
Installation du matériel sur une surface propre et désinfectée au préalable
Mettre des gants de soins à usage unique (prévention des AES)
Choisir le site d’insertion (chez l’adulte, il est recommandé de choisir le site au membre supérieur plutôt qu’au membre inférieur)
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Mettre le garrot et vérifier la présence d’un pouls
Favoriser la vasodilatation de la veine en demandant au patient de serrer le poing et de mettre le bras en déclive.
Réalisation de l’antisepsie cutanée :
A partir du point de la ponction vers l’extérieur, d’un diamètre au moins de 10 cm par mouvements circulatoires
Ne jamais repasser à un même endroit.
Utiliser une compresse par passage
Respecter le temps de séchage de l’antiseptique.
Maintenir la peau pour faciliter la perforation de la veine, en évitant de la comprimer par une pression trop forte du pouce.
Enlever le protège-aiguille du cathéter puis piquer la veine franchement en orientant le biseau de l’aiguille vers le haut dans le sens du retour veineux.
Insérez légèrement le cathéter et l’aiguille, 2 ou 3 mm, pour s’assurer que le chanfrein est dans la veine.
stabiliser le cathéter en tenant l’une des ailettes
En retirant de quelques millimètres l’aiguille la visualisation du reflux sanguin (dans la chambre de reflux) confirme le placement correct du cathéter dans la veine.
Cathétériser entièrement.
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Retirer le mandrin et l’éliminer directement dans le collecteur à OPCT Adapter la tubulure au cathlon
Protéger le site de ponction avec le pansement occlusif stérile transparent
Éliminer le matériel souillé dans un sac a DASRI
Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique. d. Indications : Thérapeutique : Hydratation Apport électrolytes Remplissage vasculaire Traitement médicamenteux Transfusion
Abord veineux permanent Diagnostique :
Ponctions répétées de sang veineux
- 58 - e. Contre-indications :
Absolues :
Bras porteur de fistule artério-veineuse Du côté d’un curage ganglionnaire axillaire
Du côté d’une prothèse orthopédique : coude et épaule Relatives :
Bras hémiplégique, traumatisé
Lésions cutanées et infectieuse en regard du site de ponction f. Surveillance :
Il est recommandé de réaliser une surveillance clinique régulière (au moins quotidienne) des sites d'insertion des cathéters. [8]
Ce qui est primordial c’est la surveillance du risque infectieux vu l’effraction de la peau suite au cathétérisme.
La surveillance doit être faite au moins une fois par jour :
Point de ponction : douleur, chaleur, tuméfaction, rougeur, écoulement purulent
Trajet veineux : rougeur, induration, douleur
Etanchéité du Pansement : à changer dès qu’il est souillé et/ou décollé L’état général : TA, Pouls, hyperthermie, frissons, sueurs (ce qui
implique le retrait immédiat du cathéter)
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Pour la prévention du risque infectieux il faut veiller à :
Respecter les conditions d’asepsie lors de la pose, du retrait et de l’entretien du cathéter
Informer le patient du risque infectieux lié aux cathéters veineux périphériques et le faire participer ou ses proches à la prévention et à la détection d’infections liées aux cathéters veineux périphériques traçabilité : Date de pose et d’ablation du cathéter, surveillance
quotidienne du point d’insertion, tracées dans le dossier patient. g. Entretien :
changement du cathéter
Il est recommandé de changer ou de retirer le cathéter : si posé dans des conditions incorrectes d’asepsie
après évaluation de la non pertinence du maintien du dispositif en cas de complications locales ou infection systémique
en cas de souillure, de fuite ou d’écoulement au maximum toutes les 96 h chez l’adulte
Chez le patient au capital veineux limité, sur prescription médicale et sous réserve d’une surveillance attentive du site d’insertion et en l’absence de complication, il est possible de laisser le cathéter en place au-delà de cette durée en assurant une traçabilité et en argumentant le motif.
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Changement du dispositif de perfusion
Le prolongateur est changé en même temps que le cathéter car il est considéré comme faisant partie de celui-ci.
Il est recommandé de changer le dispositif de perfusion (tubulures et annexes)
à chaque changement de cathéter,
toutes les 96 heures si le cathéter est laissé en place au-delà de ce délai immédiatement après une perfusion de produits sanguins labiles
dans les 24 heures, dans le cas d’administration d’émulsions lipidiques.
Réfection du pansement
Le pansement sera changé uniquement s’il est décollé ou souillé ou si une inspection du site d’insertion est nécessaire, avec une nécessité de pratiquer un traitement hygiénique des mains avant toute manipulation de ce dernier. [9]
h. Retrait du cathéter :
informer le patient et l’installer arrêter l’écoulement de la perfusion se décontaminer les mains
enfiler les gants non stériles a usage unique
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retirer le cathéter et le déposer dans le conteneur à aiguilles
comprimer immédiatement le point de ponction avec une compresse stérile durant 2 minutes
appliquer un pansement
enlever les gants et se décontaminer les mains noter le retrait du cathéter dans le dossier de soins g. Complications :
Infection : La pose d’un cathéter veineux périphérique est un acte de soin très fréquent, Ce type de cathéter peut être à l’origine d’infections locales ou systémiques, potentiellement sévères. Néanmoins, la comparaison des risques infectieux liés aux différents types de cathéters (centraux ou périphériques, veineux ou artériels) montre que celui lié aux cathéters veineux périphériques est le plus faible. [10] Blessure de la veine se traduisant par un hématome bénin au point de
ponction
Injection intra-artérielle accidentelle
Perfusion extra veineuse se traduisant par un œdème voir même une nécrose sous cutanée si la solution est cytotoxique [11]
Douleur
- 62 - i. Les techniques de pose :
1) Opérateur dépendant
Technique la plus courante, se reposant sur la palpation et la visualisation des veines. (Technique qui fait l’objet de notre étude)
2) Abord échographique
L'échographie est une procédure non-invasive, non irradiante, permettant l’étude ultrasonore du capital veineux.
Elle est proposée pour le repérage des veines et la ponction échoguidée, avec des taux de succès variables selon les études, allant de 63 % à 99 %.
Cette différence de réussite est principalement influencée par l'expérience de l'opérateur.
L'échographie bidimensionnelle (aussi appelée mode 2D ou mode B) qui permet de recréer une image en coupe anatomique est la base de l’exploration, l’obtention d'une image échographique de bonne qualité et la connaissance des artéfacts est le préalable essentiel à la ponction.
L'écho-guidage pour la pose d'accès vasculaire diminue les complications, qu'elles soient mécaniques ou infectieuses, et limite l'échec des procédures.
Cette technique devrait être proposée en première intention, selon la disponibilité du matériel, chez les patients « à risque » tels les obèses, les patients oedématiés ou présentant des troubles de la coagulation. [12-13]
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3) Abord par dispositif a lumière infrarouge
C’est un dispositif médical permettant la visualisation veineuse en illuminant la peau du patient avec une lumière de longueur d’onde proche de l’infrarouge qui est absorbée par l’hémoglobine mais dispersée dans toutes les directions par la peau et la graisse sous-cutanée
Il en résulte une image qui est capturée par une vidéo caméra infrarouge. Cette dernière est traitée par plusieurs logiciels notamment pour rehausser le contraste et est enfin re-projetée en temps réel sur la peau par un vidéoprojecteur utilisant une lumière verte fluorescente ce qui permet de visualiser les veines jusqu’à 10 mm de profondeur.
Selon une étude d’évaluation de cette technologie dans la pose de voies veineuses périphériques en comparaison avec la méthode traditionnelle, l’utilisation de ce dispositif a nettement diminué la durée de pose de VVP et le nombre de ponctions chez les patients qui présentaient des critères d’accès veineux difficile. [14]
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II. DISCUSSION DES RESULTATS :
L’accès veineux périphérique est un geste primordial, parfois vital pour tout patient admis aux urgences, que ce soit pour des soins médicaux immédiats, des prélèvements, ou administrations de produits de contraste si nécessaire pour l’imagerie.
Couramment cet acte est de réalisation facile surtout dans les services froids, mais la confrontation de difficultés d’accès veineux reste non négligeable et peut par conséquent, conduire à un retard de prise en charge létale pour le patient en situation d’urgence.
Durant notre étude prospective réalisée à l’hôpital militaire d’instruction Mohamed V, neuf (9) facteurs prédictifs de difficulté d’accès veineux périphérique ont été relevés, à savoir l’obésité modérée,, l’antécédent d’admission récente, les données de l’examen clinique (brulures, déficit neurologique, fistule artérioveineuse et gonflement des extrémités), le type d’opérateur (médecin jeune), le type de canule (verte 18G), la douleur.
La recherche des facteurs prédictifs de cette difficulté parait nécessaire en vue d’une optimisation du capital veineux, ainsi une bonne prise en charge.
a. Le sexe :
Les différences liées au sexe pourraient être source de plus de difficulté chez la femme par rapport à l’homme [15], dans notre étude, ni l’âge ni le sexe n’étaient relevés comme facteurs prédictifs de difficulté
- 67 - b. L’obésité :
Dans une étude prospective comparant les patients obèses et non obèses, les auteurs ont montré que les scores de difficulté étaient plus élevés chez les patients obèses avec une différence significative [16], alors que l’absence de différence relevée dans une autre étude a été justifiée par le nombre réduit de patients obèses inclus. [17]
Dans notre population l’IMC était de 25+/5,4 dans le groupe VVF contre 27+/-6,3 dans le groupe VVD, en analyse multivariée seule l’obésité modérée (25<IMC>30) a été prélevé comme facteur indépendant de difficulté (108 patients/173 de la population générale).
Puisque l’obésité est pourvoyeuse de difficulté d’accès veineux périphérique [3,18,19], on suggère que même l’obésité sévère devait être relevée comme facteur de difficulté dans notre enquête, son absence peut-être expliqué par le nombre restreint des patients obèses inclus (56/1007).
c. Le diabète :
L’association du diabète avec la difficulté d’abord veineux périphérique reste limitée, mais peut être expliquée par l’association du diabète avec d’autres facteurs, y compris la morbidité, conduisant aux consultations voir hospitalisations fréquentes et par conséquent un abord veineux fréquent. [20].
Dans notre étude ce paramètre n’a pas été dégagé comme facteur prédictif de difficulté.
- 68 - d. Admissions récentes :
L’antécédent d’admissions récentes a été relevé comme facteur indépendant de difficulté d’accès veineux (P=0,003) dans notre étude.
Cette difficulté peut être expliquée par les traumatismes vasculaires répétitifs (pour des raisons médicales), pouvant conduire à des cicatrices ou sténoses [21].
e. Médecin jeune :
Le type d’opérateur et plus particulièrement la durée d’expérience, peux influencer le taux d’échec ou de réussite de l’accès veineux périphérique.
Cette relation entre expérience de l’opérateur et réussite de l’accès veineux a été démontré par certaines études [3,22]
Dans une étude réalisée au bloc opératoire, il a été retenu que l’opérateur en formation (stagiaire, résidents) nécessitaient plus de tentatives pour la réussite de l’accès veineux périphérique [3,23].
Dans notre étude le médecin jeune a été relevé comme un facteur indépendant de difficulté, ceci peut être expliqué par le manque ou l’insuffisance de formation ou d’expérience vis-à-vis des gestes de soins contrairement aux infirmiers qui ont habilité à pratiquer ces actes constituant la base de leur formation.
- 69 - f. Type de canule :
Dans l’étude de Lapostolle et Coll, il a été noté un taux de réussite de VVP élevé avec des canules de grande taille. [1,24]
Dans notre étude 876 gestes ont été réalisés par des canules de 18G (verte) soit 87%, contre 8,8% par la 20G et seulement 4,2% par la 16G avec une différence statistiquement significative, ceci peut être expliqué par le nombre important du cathéter utilisé.
g. La douleur /réactivité :
Un geste douloureux, la phobie de la ponction, l’anxiété et l’agitation augmentent la mobilité des patients durant les procédures de cathétérisme veineux et peuvent rendre ainsi toute ponction difficile. [3,25]
Dans notre étude 51,2% des patients du groupe VVD ont eu une réactivité par rapport au geste et donc augmentation du nombre de tentatives, soit par le retrait du membre soit par l’expression de la douleur.
h. gonflement des extrémités :
26,1% des patients du groupe VVD avaient un gonflement des extrémités avec une différence statistiquement significative, ceci peut être du à l'augmentation du tissu sous-cutané rendant les veines plus difficiles à localiser et à canuler.
i. Brulures, FAV, déficit neurologique :
La présence de l’un de ces trois paramètres à l’examen clinique, limite le choix des sites de ponction et augmente par conséquent la difficulté de l’accès
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Ces trois paramètres ont été relevés, dans notre étude comme facteurs indépendants de difficulté en analyse multivariée.
j. Coloration de la peau :
Normalement la prise de voie veineuse passe par la visibilité, c’est pourquoi la coloration de la peau des patients a été introduite comme paramètre, mais ce dernier n’a pas été dégagé comme facteurs prédictif de difficulté de cathétérisme veineux. [26]
k. Accessibilité :
Dans notre enquête le paramètre visibilité n’a pas été relevé comme facteur prédictif de difficulté mais plutôt comme facteur de facilité (IC95%=0,31-0,67) par rapport à la palpation seule.
Tableaux 13. Récapitulatif des principaux facteurs prédictifs de difficultés d’accès veineux périphérique retrouvés dans notre enquête et ceux rapportés dans d’autres études.
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Tableau 13.1. Références des publications et Matériel.
Auteurs Journal Date de
publication catégorie Pays Effectif
Durée de l’enquête (Phase de p.e.c)
J. Matthew AJEM 2014 Urgences USA 743 patients 3 mois
M.sebbane AJEM 2013 Urgences USA 595 patients 3 mois
M.Bensghir AFAR 2012 Anesth-réa MARO
C 1325 patients 1 année AJEM : American Journal of Emergency Medicine ; AFAR : Anales Françaises
d’Anesthésie-réanimation.
Tableau 13.2. Méthodes et Résultats ;
Auteurs Test statistique résultats
M.sebbane Test t de student -obésité
J. Matthew Régression logistique :
- analyse multivariée
-diabète
-drépanocytose
-abus de drogues par voie intraveineuse
M.Bensghir Régression logistique :
- analyse multivariée
--Chimiothérapie
-Le type d’opérateur (stagiaire et résident en formation)
-Présence de brulures
Notre étude Régression logistique :
- analyse multivariée -obésité modérée -admissions récentes -médecin jeune -type de canule -douleur -brulures -déficit neurologique -FAV