Outro conceito que deve ser problematizado no curso deste debate sobre as diferentes perspectivas de promoção da saúde que vêm sendo construídas no Brasil é o conceito de integralidade. A revisão da literatura sobre “integralidade” aponta para os seus múltiplos significados e formas de operacionalização. Esse termo tem sido empregado para marcar uma bandeira de luta do movimento sanitário brasileiro, uma “imagem-objeto” (uma maneira de apontar características desejáveis do sistema e das práticas de saúde), um princípio constitucional e diretriz do SUS, um valor a ser sustentado e defendido no âmbito das práticas dos profissionais de saúde (MATTOS, 2001).
A integridade como um conceito em construção, tem assumido diferentes significados ao longo do tempo e em contextos distintos como sugere Mattos (2001). No contexto do Movimento Sanitário Brasileiro a integralidade destacou-se pelas discussões em torno da atenção, com crítica às praticas reducionistas e fragmentadas, e também a forma da organização dos serviços de saúde tradicionalmente separados entre ações de saúde pública e assistência médica individual. Progressivamente, a integralidade passa de um princípio pautado num discurso ideológico a uma diretriz organizacional do Sistema Único de Saúde (SUS).
O texto constitucional de 1988 apresenta o “atendimento integral, com prioridade
para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais” como uma das
diretrizes para a organização de uma rede regionalizada e hierarquizada de ações e serviços públicos de saúde, concretizada posteriormente com a criação do Sistema Único de Saúde
(SUS), em 1990.
Hoje se verifica um conjunto de leituras sobre a integralidade; algumas se referem à rede de serviços e a uma determinada dinâmica política e institucional e a forma como se organizam para prestar ações de promoção, prevenção e recuperação de modo integrado e coordenado. Outras leituras dão ênfase à integralidade no ato do atendimento individualizado- familiar, considerando as dimensões biopsicossociais do processo saúde-doença, numa perspectiva ampliada da saúde.
Nos últimos anos, alguns estudos no campo da saúde vêm procurando aprofundar a reflexão sobre a integralidade no SUS. Pinheiro (2001, p. 65) analisa o caráter polissêmico do termo e destaca alguns elementos desse debate:
(...) uma ação social resultante da permanente interação dos atores na relação demanda e oferta, em planos distintos de atenção à saúde (plano individual – onde se constroem a integralidade no ato da atenção individual e o plano sistêmico – onde se garante a integralidade das ações na rede de serviços), nos quais os aspectos objetivos e subjetivos sejam considerados. (p. 65).
A integralidade da assistência, conforme disposto na Lei Orgânica da Saúde (Lei 8.080/90) – conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema – aparece como um dos componentes norteadores para a transformação do modelo de atenção vigente, tendo na Estratégia de Saúde da Família uma possibilidade de expressão.
Mattos (2001) observa três grandes conjuntos de sentidos atribuídos à integralidade: a integralidade como princípio orientador das práticas; a integralidade como princípio orientador da organização do trabalho; e a integralidade como princípio orientador da organização das políticas. Destaca-se aqui, os sentidos da integralidade no âmbito das práticas dos profissionais de saúde:
(..) cabe defender a integralidade como um valor a ser sustentado e defendido nas praticas dos profissionais de saúde, ou seja, um valor que se expressa na forma como os profissionais respondem aos pacientes que os procuram. (MATTOS 2001, p.49).
A integralidade como princípio orientador das práticas refere-se ao encontro entre profissionais de saúde e os usuários dos serviços, orientado por uma abordagem integral que busque apreender as necessidades dos indivíduos observando as inter-relações entre o
contexto familiar e o contexto da comunidade, do território geopolítico e social em que vivem. É nesse sentido que este estudo procura focar suas análises, considerando a possibilidade de que o espaço da Visita Domiciliar venha a constituir-se num cenário propício à integralidade e a promoção da saúde, onde os profissionais de saúde, em especial o Agente Comunitário de Saúde, desenvolvam práticas que valorizem as relações interpessoais considerando aspectos como o diálogo, o vínculo, a escuta e o acolhimento. Por outro lado, deve também considerar que esse espaço pode constituir-se (não de forma dual ou excludente, mas por vezes concomitante) num cenário de intervenção prescritiva, normativa, por parte desses profissionais, na vida privada dos indivíduos e famílias atendidos.
A ideia de um atendimento integral pode favorecer uma perspectiva mais abrangente de atenção em saúde, que, por sua vez, também pode estimular o profissional de saúde a compreender de forma mais ampla os espaços sociais onde potencialmente ele atua. Nesse processo os profissionais podem, por um lado, buscar informações do cotidiano das famílias – que inclusive podem ser muito particulares (relativas ao âmbito “privado”) – e, por outro lado, levá-los a atuar em diversos âmbitos para além dos aspectos biológicos do processo saúde- doença numa perspectiva mais sociopolítica.
O conceito mais abrangente de integralidade envolve múltiplas dimensões dos serviços e das práticas de saúde. Diversas delas requerem ações governamentais nos seus múltiplos níveis: da Unidade Básica ao Ministério da Saúde. Alguns estudos têm mostrado as possibilidade de melhoria da acessibilidade e a humanização do acolhimento por meio de estratégias voltadas para a implementação e o acompanhamento de programas de saúde (PAIM; VIEIRA-DA-SILVA, 2010). No entanto, considerando que, tradicionalmente, as práticas médicas se baseiam em técnicas prescritivas, a justificativa do atendimento integral pode concorrer para uma excessiva prescrição dos modos de vida quando não considera o indivíduos/coletividade, inseridos em contextos específicos. O profissional passa a dizer como o indivíduo deve agir, não somente em relação ao corpo, mas em relação a vários outros aspectos de sua vida cotidiana como um todo.
Segundo Hannah Arendt (1987), com a ascendência da sociedade, isto é, a elevação do lar doméstico ou das atividades econômicas ao nível público, a administração doméstica e todas as questões antes pertencentes à esfera privada da família, transformaram-se em interesse coletivo. “No mundo moderno, as duas esferas constantemente recaem uma sobre a outra, com ondas no perene fluir do processo da vida.”. (p. 42-43). A passagem da sociedade do interior do lar para a luz da esfera pública, não apenas diluiu a antiga divisão entre privado e o político, mas também alterou o significado dos dois termos e sua importância para a vida
do indivíduo e do cidadão, ao ponto de torná-la quase irreconhecíveis:
Desde o advento da sociedade, desde a admissão das atividades caseiras e da econômica doméstica à esfera pública, a nova esfera tem-se caracterizado principalmente por uma irresistível tendência de crescer, de devorar as esferas mais antigas do político e do privado, bem como a esfera mais recente da intimidade (...) através da sociedade, o próprio processo da vida foi, de uma forma ou de outra, canalizado para a esfera pública. (ARENDT, 1987, p.48)
Diz a autora que a distinção entre a esfera pública e privada passa a ser encarada do ponto de vista da privatividade e não do corpo político, equivalente à diferença entre o que deve ser exibido e o que deve ser ocultado. O fato histórico decisivo que marca a privatividade moderna em sua função mais relevante (...) “foi a descoberta não como o oposto da esfera política, mas da esfera social, com a qual, portanto, tem laços ainda mais estreitos e mais autênticos”. (p.48). A esfera privada dá lugar à esfera da intimidade, do que deve ser ocultado.
O espaço público, na perspectiva Arendt, é o espaço da palavra e da ação, do ponto de vista da sociabilidade e da comunicabilidade; um mundo onde é possível ser ouvido e visto. É nesse espaço público que se institui uma forma específica de sociabilidade regida pela pluralidade humana, expressa no diálogo e na possibilidade de manifestação da diferença para alcançar o senso comum.
Bernades e Pelliciole (2008, p.129), utilizando-se do conceito de ascensão do social em Arendt (1989), apontam que o desenvolvimento de centros urbanos alavanca a produção, ocorrendo assim, uma transformação do público, antes tido como lugar de trocas e mercado, e agora como espaço de produção: industrial, populacional, epidemiológica, urbanizacional. Assim, a industrialização engendra sobreposição de uma política disciplinar e de uma política sobre a vida. Quando a medicina social passa a regular o espaço urbano e os modos de viver da população pobre, o controle sobre as epidemias torna-se possível. Para esses autores:
Essa experiência de público, constituída na racionalidade moderna, tem suas condições de possibilidades na periculosidade que a pauperização apresenta para o progresso e o desenvolvimento social. Torna-se uma questão que deve ser capturada pelo Estado e investida. A política que aparece como estratégia é o controle das populações por meio da saúde, da salubridade e insalubridade de corpo social – uma política médico/policial. Desse modo, a emergência do público é possível justamente pela emergência da vida e da saúde como objetos de saber e intervenção. (Ibidem, p.130)
A saúde, neste sentido, torna-se uma urgência a ser respondida, e a resposta a essa urgência atualiza-se na figura do Estado. A saúde torna-se um caso, torna-se uma problemática. Nesta análise, o trabalho é reconhecido como um foco do dispositivo de publicização. “É preciso torná-lo um domínio, é preciso regulamentá-lo”. Isso porque o trabalho é a via pela qual se institui a regulamentação, bem como a via por onde se escapa a regulamentação (Ibidem, p.131). O investimento nessa figura emergente do operário trabalhador é uma questão de seguridade para o Estado, tanto em relação às reservas e acumulação, quanto à possibilidade de governabilidade. “Ter acesso à seguridade cola a família ao trabalho, na medida em que a família se torna segurada pelo trabalhador, a assistência e a previdência são para os trabalhadores seus familiares” (Ibidem, p.131).
O sujeito público é o indivíduo e não o cidadão. Assim, torna-se necessário amarrar o sujeito público a um espaço privado, a uma propriedade, qual seja a família e o corpo. Há, nesse ponto, um sentido inverso onde o dispositivo de publicização provoca a privatização; por um lado, pela industrialização e abertura ao capital estrangeiro/privado, por outro lado, pela localização das afecções morais e físicas da região de interioridade do corpo/organismo.
A racionalidade, seja do Estado ou da trabalhador/família, engendra-se na objetivação do dever como tarefa, não como direito. Essa racionalidade opera com a individualização da população, individualização que tem como tecnologia a autonomia: “a ênfase é dada à atenção individual, assistencialista e especializada, em detrimento das medidas de saúde pública, de caráter preventivo e de interesse coletivo”. (BERNADES & PELLICIOLE, 2008, p.127).
O território deixa de ser uma expressão geográfica e passa a ser uma manifestação sociológica. Assim, “a população passa a ser um componente da Nação, um componente que deve ser regulamentado, controlado, pois é justamente a população que escapa a determinadas formas de dominação”. (Ibidem, p.131). Esse acoplamento do Estado às formas de viver conforma um conjunto com regras próprias de funcionamento, engendra uma biorregulamentação.
É no microcosmo do espaço social que se inscrevem os profissionais das equipes de saúde da família, cujas práticas podem tanto abarcar perspectivas normativas, prescritivas, quanto considerarem a família em seu contexto de forma mais dialógica, interativa, bem como abarcarem questões referentes à esfera privada, particular, da intimidade de vida, quanto ao território, aos valores e princípios que pautam as relações sociais num dado contexto sociopolítico, cultural e econômico. Cabe analisar como se constroem essas múltiplas
possibilidades em práticas de saúde desenvolvidas em territórios específicos, qual seja daqueles adscritos à ESF no município de Montes Claros.