Lagrangian Mechanics
1.9 Abstraction of Path Functions
Das variáveis que expressam as alterações esqueléticas, o ângulo
SNA, que representa mudanças da maxila em relação à base do crânio, não demonstrou qualquer alteração durante a retração dos caninos, porém com uma suave diminuição após a retração dos incisivos. Apesar de esta alteração ser clinicamente irrelevante (1,11°) isto se deveu à retração de corpo dos incisivos superiores4, o que promoveu o deslocamento do ápice destes dentes para posterior, movendo o ponto A nesta mesma direção (gráfico 1). Este fato foi corroborado por outros estudos.9,35 Vale ressaltar que as alterações promovidas pelo crescimento da maxila em relação ao ponto N em pacientes nesta faixa etária são bastante pequenas, o que influenciaria muito pouco neste resultado4,32.Houve também um aumento da AFAI (altura facial ântero inferior) e da altura facial anterior total (N-Me) no período total do tratamento (T1-T3), como já verificado por STAGGERS38 e KOCADERELI26. Sempre se acreditou que a AFAI diminuiria em pacientes tratados com a extração de pré-molares, todavia alguns estudos34,35,41 observaram um aumento da AFAI em pacientes tratados com extrações, o que corrobora com o presente estudo. Já HAYASAKI et. al19 não verificaram alterações na AFAI nos pacientes que realizaram extrações. O
59 aumento da AFAI pode ser explicado pela ação do crescimento craniofacial no sentido vertical, fato observado por SCHUDY37 que relatou que a AFAI é a região da face que sofre as maiores variações com o crescimento, o que corrobora também com outros estudos26,32,33,35. Embora não tenha ocorrido qualquer alteração estatisticamente significante com relação à rotação mandibular nos períodos avaliados, apenas o ângulo FMA demonstrou uma suave rotação mandibular anti-horária no período total (T1-T3) de 2,21°. Segundo alguns estudos32, o ângulo FMA tende a diminuir com o crescimento, como foi observado por MACHADO et al30 uma diminuição do ângulo FMA no grupo controle sem tratamento ortodôntico e em pacientes tratados com extração de quatro pré-molares, todos em fase de crescimento. Já HAYASAKI et al19 não observaram alteração significante para os valores do ângulo FMA, sendo porém verificada uma tendência de diminuição do mesmo.
Gráfico 1 – Médias das medidas esqueléticas em T1, T2 e T3. 0 20 40 60 80 100 120 140 T1 T2 T3 AFAI N-Me S-N.A S-N.B Co-A Co-Gn FMA WITS S-N.Gn Ang. Eixo Facial
6.2.2 Medidas dentárias
Observou-se uma inclinação dos incisivos superiores e inferiores para lingual após a retração dos caninos (T1- T2) sem que os braquetes destes dentes estivessem colados. Isto ocorreu porque os incisivos acompanharam a retração dos caninos, devido à ação das fibras transeptais (Gráfico 2). Este fato foi corroborado por HEO, NAHAM e BAEK et al.20 que compararam a retração em massa com a retração em duas fases, verificando que na mecânica de retração em duas fases, houve uma retração descontrolada dos incisivos, sem o controle de torque durante a retração dos caninos. Esta inclinação para lingual dos incisivos representou uma retrusão estatisticamente significante dos incisivos inferiores, sem significância estatística para os incisivos superiores após a retração dos caninos.
Na fase de retração dos incisivos, houve uma retrusão significante dos incisivos superiores e inferiores no período total de tratamento (T1-T3), o que foi corroborado por outros estudos, contudo avaliando a retração dos incisivos e caninos conjuntamente9,13,16,27 Verificou-se uma inclinação para vestibular dos incisivos inferiores no período após a retração dos incisivos (T2-T3), provavelmente devido à ação dos elásticos de Classe II, apesar do uso destes associados aos arcos retangulares. A grande maioria dos autores não especifica em seus trabalhos o uso de elástico em pacientes com má oclusão de Classe I16 e Classe II35 de forma semelhante aos dispositivos de ancoragem.
Em termos verticais, não se observou alterações significantes dos incisivos superiores e inferiores, exceto por uma suave extrusão dos incisivos superiores após a retração dos caninos (T1-T2), provavelmente devido ao efeito proporcionado pela inclinação para lingual destes dentes35.
Em relação aos molares superiores e inferiores, não foi observada uma perda de ancoragem estatisticamente significante, fato confirmado por HEO, NAHAM e BAEK et al.20 A maioria dos estudos avaliou a retração em massa e não verificou a perda de ancoragem de forma estatisticamente significante13,27,40. É importante salientar que nenhum dispositivo de ancoragem
61 foi empregado nos arcos dentários superior e inferior. Porém, KOCADERELI27 nem mesmo menciona o uso ou não dos aparelhos de ancoragem, o que compromete a compreensão dos resultados. Por outro lado, HAYASAKI et al19 observaram uma perda de ancoragem nos molares superiores e inferiores em pacientes com má oclusão de Classe I e II após extrações de pré-molares com o uso de ancoragem superior e inferior. Da mesma forma, KOCADERELLI27 verificou uma perda de ancoragem significativa dos molares superiores em pacientes com má oclusão de Classe I tratados com extrações de pré-molares, porém sem o emprego de dispositivos de ancoragem. Ao comparar esses resultados com os do presente estudo, visto que não foi verificada perda de ancoragem estatisticamente significante, sugere-se que a retração em duas fases tenha uma perda menor de ancoragem em relação à retração em massa, embora HEO, NAHAM e BAEK20 não tenham verificado diferença estatisticamente significante ao comparar a retração em massa e em duas fases, contudo utilizando mecânicas distintas entre os grupos.
Gráfico 2 – Médias das medidas dentárias em T1, T2 e T3 -60 -40 -20 0 20 40 60 80 100 120 140 160 T1 T2 T3 Ângulo interincisivo Inclin. Inc. sup. 1.NA Inclin. Inc. inf. 1.NB
Relação ant. post. Inc sup 1- NA
Relação ant. post. Inc inf 1-NB Intrusão/Extrusão inc sup Intrusão/Extrusão inc. inf. IMPA
Molar sup. 6-ptv Molar inf. 6-ptv
6.2.3 Medidas tegumentares
Quanto às alterações tegumentares, observou-se mudanças somente na posição anteroposterior dos lábios superior e inferior, em que se verificou uma retração destes em relação à linha E, no período após a retração dos caninos (T1-T2); e somente para o lábio inferior no período após a retração dos incisivos (T2-T3)(Gráfico 3).Esta retração dos lábios superior e inferior se deu pela lingualização e retrusão dos incisivos, verificada no período de retração dos caninos, corroborando com vários outros estudos5,9,27,40 que observaram este efeito no período total do tratamento (após a retração dos incisivos).
Gráfico 3 – Médias das medidas tegumentares em T1, T2 e T3.
6.3 CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS.
Apesar da retração em duas fases ter sido sugerida por vários autores e ser bastante empregada nos consultórios ortodônticos, há somente um estudo na literatura avaliando este tipo de mecânica, em que esta mecânica foi comparada com a retração em massa. Embora não tenha sido verificada qualquer diferença entre ambas as retrações, resta a dúvida se as mecânicas diferentes empregadas
-20 0 20 40 60 80 100 120 T1 T2 T3
Ang. Naso Labial Vermel. Lábio Superior Vermel. Lábio Inferior Linha E -Ls
63 nos dois grupos (deslize para a retração em massa e alças, para a retração em duas fases) podem ter influenciado nos resultados.
Neste estudo verificaram-se alterações dentoesqueléticas e tegumentares em pacientes com má oclusão de Classe I tratados com a extração de quatro pré- molares. O presente trabalho demonstrou que a mecânica de retração de caninos e posteriormente dos incisivos foi eficaz para a correção da má oclusão de Classe I, com a correção do apinhamento e melhora da protrusão dentária, o que repercutiu na melhora da convexidade tegumentar sem, entretanto afetar a espessura dos lábios superior e inferior. É interessante notar que esta melhora da convexidade facial foi observada já no período após a retração dos caninos, apesar dos incisivos não estarem inseridos na mecânica. Este fato com certeza facilita bastante o tratamento ortodôntico posteriormente e sugere que a inserção tardia dos incisivos à mecânica em casos com apinhamento e mesmo com protrusão dentária seria preferida, com vantagens ao tratamento ortodôntico fixo total. Esta melhora da convexidade facial foi obtida graças à retração dos incisivos superiores e inferiores, apesar da ausência de emprego de qualquer dispositivo de ancoragem.
A relação entre a quantidade de retração dos incisivos e a perda de ancoragem superior apresentou-se em aproximadamente 2:1, e a inferior em 1,5:1, sendo que o uso dos elásticos de Classe II pode ter promovido uma maior perda de ancoragem inferior. Esta relação se mostrou inferior àquela observada por HEO, NAHAM e BAEK20 na retração em duas fases (no arco superior de 3:1), provavelmente devido a diferenças na mecânica empregada (mecânica de deslize versus mecânica com alças).
É importante salientar que clinicamente a relação entre perda de ancoragem e a quantidade necessária de retração depende fundamentalmente da quantidade de apinhamento existente, e da necessidade da correção da convexidade do perfil tegumentar, o que consiste em uma avaliação fundamentalmente subjetiva do clínico. A informação de que haverá provavelmente 1 mm de perda de ancoragem para cada 2 mm de retração dos incisivos sem nenhum dispositivo de ancoragem for utilizado contribui para que o clínico possa fazer uma projeção da necessidade ou não do emprego de
dispositivos de ancoragem, dependendo da quantidade de apinhamento ou da convexidade facial que o paciente apresentar. Diante destes resultados, observa- se que caso não possa ocorrer nenhuma perda de ancoragem devido a uma convexidade facial acentuada ou mesmo apinhamento dentário severo, há a necessidade do emprego dos dispositivos de ancoragem representados pelos mini-implantes, ou mesmo Botão de Nance, arco lingual, placa lábio-ativa, aparelho extrabucal.
Futuros estudos se fazem necessários comparando a mecânica de retração em duas fases e em massa utilizando a mesma mecânica, assim como a retração em duas fases realizada empregando-se diferentes tipos de mecânica. Isto se faz necessário, a fim de esclarecer qual a mecânica de retração mais eficiente, proporcionando a maior quantidade de retração dos incisivos com a menor perda de ancoragem, sem a necessidade do emprego de dispositivos de ancoragem que representam maior custo ao paciente, cirurgias (no caso dos mini- implantes) e em muitos casos, a necessidade da sua colaboração durante o tratamento ortodôntico fixo.
7 CONCLUSÕES
Com base na metodologia e diante da análise e discussão dos resultados obtidos, conclui-se que o tratamento com extração de quatro pré-molares e retração sequencial dos caninos incisivos (retração em duas fases) promoveu as seguintes alterações:
- Retrusão suave do ponto A no período da retração dos incisivos e total do tratamento;
- Aumento na quantidade de crescimento mandibular no período da retração dos caninos e total do tratamento;
- Rotação mandibular no sentido anti-horário ao longo do tratamento; - Aumento da AFAI no período total do tratamento;
- Aumento da altura facial anterior total no período total do tratamento; - Aumento do ângulo Interincisivo;
- Inclinação para lingual e retrusão dos incisivos superiores e inferiores no período total avaliado;
- Não houve perda de ancoragem dos molares em todos os períodos avaliados;
- Houve uma retração dos lábios superior e inferior no período após a retração dos caninos e total do tratamento.
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