Matériel et Méthodes
D. Abord transombilical exclusif sans endoscope :
a) Rappel anatomique de l’ombilic :
L’ombilic :
L’ombilic est une cicatrice fibreuse située au niveau de la paroi antérieure de l'abdomen, formée par la chute du cordon ombilical qui survient en moyenne vers 10 jours de vie. Au niveau de la face externe (antérieure) de cette paroi, il est situé médialement, au milieu de la ligne blanche, entre les deux muscles droits. Au niveau de la face interne (postérieure) de la paroi abdominale antérieure, l’ombilic est relié en haut au foie par le ligament rond du foie, et en bas à la vessie par le ligament ombilical médian. De chaque côté de ce ligament se trouvent les plis ombilicaux médiaux qui relient l’ombilic aux parois latérales du petit bassin.
Le ligament rond est le vestige de la veine ombilicale, le ligament ombilical médian est le vestige de l'ouraque et les plis ombilicaux médiaux sont les vestiges des artères ombilicales.
L’ombilic est situé au niveau du disque entre les troisième et quatrième vertèbres lombaires. En médecine, il constitue un point de repère important. L’ombilic est innervé par la dixième paire de nerfs intercostaux.
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Figure 48 : Vue postérieure de l’ombilic
b) Technique du service :
Les différentes techniques mini-invasives constituent un handicap pour les pays en voie de développement vu le cout élevé du matériel et l’apprentissage lent ; et pour pallier à cela le service des urgences chirurgicales pédiatriques de Rabat utilise la voie transombilicale comme alternative, l’ombilic étant une cicatrice embryonnaire, résidu du cordon ombilical, une incision ombilicale est souvent invisible après cicatrisation.
En fonction de la pathologie et de l’organe concernés, le geste chirurgical est réalisé à l’extérieur du corps après extériorisation par l’ombilic de l’organe concerné (grêle, pylore, kyste …)
Dans certaines situations ou on est contraint à s’élargir, pour mieux s’exposer, on respecte la peau et on s’élargit sur l’aponévrose en sus et sous ombilical à la manière d’une aponévrotomie sous cutanée, puis à la fin de l’intervention on ferme la paroi plan par plan.
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c) Avantages et inconvénients :
La chirurgie par voie trans-ombilicale permet en effet de réaliser une intervention abdominale sans cicatrice visible. Cette unique incision permettrait non seulement d’offrir un meilleur résultat cosmétique, mais aussi de diminuer les risques de complications associés aux multiples ports de la laparoscopie conventionnelle (hémorragie pariétale, infection de plaie, éventration, etc.) et de minimiser les douleurs postopératoires d’une incision de laparotomie classique favorisant ainsi une convalescence plus rapide, du fait d’un traumatisme chirurgical réduit.
Aucune complication chirurgicale liée à la technique n’a été relevée.
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Alors que la chirurgie vit l’éclosion d’une nouvelle ère chirurgicale plus respectueuse du patient, il semble bien réducteur de ne voir en elle qu’une avancée purement technologique sous la pression du marketing industriel et chirurgical ou une révolution, par essence incontrôlée.
Les innovations chirurgicales actuelles ne sont que la réponse de la médecine et de ses différents acteurs cherchant à faire évoluer la chirurgie minimalement invasive pour mieux répondre aux attentes des patients en appliquant les progrès techniques.
Ainsi la chirurgie de demain, sera issue de la convergence de ces innovations.
Car une chirurgie moins traumatisante engendre moins de souffrance physique et psychique et permettra une réhabilitation plus rapide de nos patients.
La chirurgie sans cicatrice dans la pathologie digestive de l’enfant, semble promise à un plein essor en cette fin de décennie et la chirurgie trans-ombilicale représente un espoir d’une chirurgie sans trace, évitant toute cicatrice visible, et donc moins traumatisante de l’image corporelle de l’enfant.
En effet, au service des urgences chirurgicales pédiatriques de Rabat la technique chirurgicale par voie transombilicale est réalisée à l’extérieur du corps et consiste en l’extériorisation par l’ombilic de l’organe concerné en fonction de la pathologie puis à la fin de l’intervention, la paroi est fermée plan par plan.
La chirurgie sans trace peut être offerte aux patients pour autant qu’elle ne soit pas associée à des risques supplémentaires pour eux.
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Ainsi, elle doit être efficace et sure (dénuée au maximum de complication) que l’est au même une intervention réalisée par une approche plus invasive mais pratiquée de longue date.
Les sténoses hypertrophiques du pylore sont retrouvées en premier rang suivis du volvulus du grêle.
Ce type de chirurgie permet aux patients de bénéficier de beaucoup d’avantages néanmoins elle reste encore en cours de développement.
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RESUME
Titre : la chirurgie sans cicatrice dans la pathologie digestive de l’enfant
Auteur : Safaa BAKKALI
Mots clés : chirurgie mini-invasive, voie transombilicale,enfant
La chirurgie mini-invasive, est encore à une phase précoce de son développement, cette technique semble être faisable et prometteuse pour la réalisation de certaines interventions abdominales notamment chez l’enfant.
Le but de ce travail est de rapporter la faisabilité, les indications et les limites de la chirurgie mini-invasive par voie transombilicale dans la pathologie digestive de l’enfant.
De 2011 à 2014, 25 opérations chirurgicales par voie transombilicale ont été réalisées au sein du service des urgences chirurgicales pédiatriques du C.H.U de Rabat dont 20 patients âgés de 12 jours à 10ans ont été la base de cette étude.
Les indications opératoires étaient : la sténose hypertrophique du pylore chez dix enfants , cinq cas de volvulus du grêle , trois cas de lymphangiomes kystiques , deux cas d’atrésie du grêle , un cas d’angiomatose digestive sur syndrome de Bean , un cas de kyste de l’ouraque, un cas de polypose sur syndrome de Peutz-Jeghers , un cas de trichobézoard et un cas de tuberculose péritonéale .
La durée d’hospitalisation est de 4 jours en moyenne. L’évolution est favorable pour tous les patients et aucune complication n’a été signalée. Le rythme de surveillance varie d’un à trois mois.
La chirurgie mini-invasive par voie transombilicale dans la pathologie digestive est faisable chez l’enfant, toutefois, elle reste encore expérimentale d’où la nécessité de réaliser des études plus approfondies .Le bénéfice esthétique représente la pierre angulaire de cette technique.
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ABSTRACTS
Title : Scarless surgery in children’s digestive pathology
Author: Safaa BAKKALI
Keywords: Scarless surgery,transumbilical single port,children
Minimally invasive surgery is still at an early stage of development, this technique seems to be feasible and promising for the realization of certain abdominal procedures especially in the childrent.The aim of this study is to report the feasibility, indications and
limitations oftransumbilical single port surgery in children’s digestive pathology.
From 2011 to 2014, 25 surgical operations were performed in the service of the CHU pediatric surgical emergencies in Rabat including 20 patients aged 12 days at 10 years were the basis of this study. Indications for surgery were: hypertrophic pyloric stenosis for ten child, five cases of small bowel volvulus, three cases of cystic lymphangioma, two cases of small bowel atresia, one case of gastrointestinal telangiectasia on Bean syndrome, one case of cyst Urachal a case of polyposis in Peutz-Jeghers syndrome, one case of hairball and one case of peritoneal tuberculosis .
The hospital stay was 4 days on average. The outcome was favorable for all patients and no complications were reported. The pace of monitoring varies from one to three months.
Transumbilical single port surgery in digestive pathology is feasible in children; however, it is still experimental hence the need for further study .The aesthetic benefit is the cornerstone of this technique.
La chirurgie sans cicatrice dans la pathologie digestive de l‘enfant 75 2011 2014 25 20 12 10 10 5 3 2 1 1 .
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