Abord trans-pleuro-rétro-péritonéal gauche [13, 15, 21, 23]

Cette voie peut être réalisée aussi bien à droite qu’à gauche mais cette dernière est préférée pour des raisons anatomique : la coupole diaphragmatique est plus basse à gauche et à droite l’abord est rendu plus difficile par la présence du foie et de la veine cave inférieure.

Ø Installation

Le patient est installé en décubitus latéral strict, sous anesthésie générale. Il est bien maintenu par des appuis pubiens, sacré, sternal et inter scapulaire. Deux billots sont placés sous l’aisselle droite et sous la charnière dorso-lombaire afin d’élargir la distance entre la crête iliaque et les côtes de l’autre côté. La crête iliaque est préparée et prise dans le champ opératoire.

Figure 14 : Installation en décubitus latéral strict. Remarquons la présence de quatre appuis, deux postérieurs et deux antérieurs, permettant la mobilisation de la table vers l’avant ou vers l’arrière durant l’intervention. La présence d’un billot sous la région lombaire permet l’ouverture de l’espace entre la cage thoracique et l’aile iliaque [21].

L’incision, centrée sur la côté (11^ème) ou l’espace intercostal à aborder (10^ème), part en arrière du bord externe des muscles paravertébraux et suit le trajet de la côté jusqu’à la ligne axillaire moyenne. Elle s’infléchi vers l’abdomen, se terminant en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure au bord externe du grand droit, au milieu de la ligne joignant l’ombilic et l’épine iliaque antéro-supérieure.

Figure 15 : Après incision de la peau et du tissu sous-cutané, l’incision Musculaire (en pointillés) va suivre le relief de la 10e ou 9e côte [21].

1. Muscle Oblique externe ; 2. Muscle serratus antérieur ; 3. Relief de la 10e côte ; 4. Muscle grand dorsal.

Après incision cutanée et section des muscles de la paroi thoracique et lombaire (muscle obliques interne, externe et rarement transverse), la côte du niveau de thoracotomie est dégagée, en extra-périosté, si on a décidé de la réséquer.

Le contrôle du péritoine est fait dans un premier temps, on sectionne les muscles abdominaux sans ouvrir le péritoine, puis on décolle celui-ci. Si une brèche péritonéale est réalisée elle doit être réparée immédiatement. La réunion de l’espace sous péritonéal et de la thoracotomie passe par la section du onzième cartilage costal au bistouri froid. L’ouverture du thorax peut se faire soit par simple incision de l’espace intercostal, soit dans le lit de résection de la côte. Dans ces deux cas, la plèvre est incisée.

Dès lors il ne subsiste plus que le diaphragme entre la cavité thoracique et le rétropéritoine. Il est sectionné circulairement à 1,5 cm de ses attaches pariétales au ciseau ou au bistouri électrique sous contrôle de la vue. Le rachis sera exposé par refoulement en dedans et en avant des éléments vasculaires et du sac péritonéal. Le poumon est affaissé et refoulé vers le haut. Le pilier gauche du diaphragme est suturé sur fils repères et la plèvre pariétale prévertébrale est ouverte. L’exposition au niveau thoracique est équivalente à celle d’une thoracotomie. L’exposition du rachis lombaire est faite après ligature des vaisseaux segmentaires en avant du psoas après avoir disséqué ses fibres.

Ø Fermeture

La plèvre pré-rachidienne est suturée à chaque fois que c’est possible et le diaphragme est réparé par des points en X au fil résorbable. Le cartilage costal est suturé par deux points séparés. Le drainage déclive de la cavité thoracique obligatoire, est réalisé par un drain souple sortant sur la ligne axillaire moyenne. Le rétropéritoine est refermé sur un ou deux drains aspiratifs.

2. Abord rétro-pleuro-rétro-péritonéal [13, 21, 23, 24]

Cet abord permet d’accéder au rachis lombaire de L1 à L5 aux deux dernières vertèbres dorsales en réséquant la douzième côte, rarement la onzième.

La particularité de cette voie est l’abord de l’espace infra-médiastinal postérieur avec section des muscles paravertébraux à l’angle costo-lombaire et résection de la douzième côte.

Pour accéder au rachis thoracique au-delà de la onzième vertèbre, cette voie n’est pas adaptée. Le choix du côté répond aux mêmes contraintes anatomiques que toute thoracophrénolombotomie classique.

Ø Installation

Le patient est installé en décubitus latéral strict comme pour l’abord trans-pleuro-rétro-péritonéal. L’exclusion pulmonaire n’est pas nécessaire. La prise de la ligne des épineuses dans le champ opératoire est nécessaire.

Ø Incision et abord

L’incision comporte trois partie : la partie proximale est verticale à 2cm des épineuses de D10 jusqu’à D12, la partie intermédiaire longe la douzième côte et est oblique ; enfin la partie distale est antérolatérale, identique à celle d’une lombotomie classique.

Après section des tissus mous sous-cutanés, les muscles paravertébraux sont écartés vers la ligne épineuse, les muscles de la paroi thoracique sont coupés et la douzième côté est abordée en sous-périosté sur toute la longueur. Après avoir coupé les muscles obliques et avoir séparé le muscle transverse du péritoine, le décollement rétropéritonéal du diaphragme et des corps vertébraux est réalisé sans particularités.

en dedans afin de dégager le versant thoracique du diaphragme. La partie postérieure du diaphragme est coupée par la suite jusqu’au pilier gauche. La plèvre prévertébrale est facile à dégager des corps vertébraux, les pédicules sont liés, le pilier gauche sectionné, l’écarteur de Finochietto est alors installé entre la onzième côté et la crête iliaque. La manœuvre de Valsalva vérifie l’étanchéité pleurale.

Ø Fermeture

Le pilier gauche du diaphragme et les arcades sont suturés. Un drain est mis en place le long du thorax. La paroi est alors refermée plan par plan sans particularités.