Évolution de la terminologie des lésions précancéreuses:

La première description de lésion précancéreuse intraépithéliale a été réalisée par Sir John Williams en 1888[145]. Des descriptions ultérieures des ‘‘

premières modifications histologiques du cancer du col utérin ‘‘ en tant que carcinome de surface ou carcinome intraépithélial, et ultérieurement carcinome in situ (CIS),reflète les descriptions histologiques de cellules qui ressemblent morphologiquement à un cancer mais qui n’ont pas envahi la membrane basale [17Y19].L’identification du CIS a créé une approche clinique à deux niveaux favorisant l’hystérectomie chez les femmes atteintes du CIS et l’absence de traitement pour les femmes qui n’en avaient pas (Figure n^o14).

Figure 14 : Modifications de la terminologie des lésions cervicales.

Nombre de niveaux utilisés pour décrire les lésions précancéreuses au fil du temps avec les options de prise en charge correspondantes (procédure). CKC= conisation à bistouri froid; Cryo = cryotherapie; RX, traitement. CIN

Thèse Médecine, 2019 Bassirou DIALLO

24

= lésion intraépithéliale cervicale; LSIL = LIEBG pour lésion intraépithéliale de bas grade; HSIL = LIEHG pour lésion intraépithéliale de haut grade.

Au début des années 50, il était de plus en plus évident que le col de l’utérus présentait des lésions superficielles présentant des aspects histologiques anormales qui ne remplissaient pas les critères du CIS. Ces lésions semblaient avoir un risque plus faible de d’évoluervers un cancer que le CIS le fait.Une variété de termes confusa été développée pour ces lésions de surface, notamment l’anaplasie et l’hyperplasie des cellules basales. En 1952, Reagan et Hicks[146]

ont inventé le terme «hyperplasie atypique des anomalies du col utérin» avec

«un degré de différenciation supérieur à celui du CIS et un risque moindre de développement ultérieur vers le cancer».L’année suivante, ils ont remplacé ceci par «‘ dysplasie », qu’ils ont qualifiée de légère, modérée ou sévère[147]. Le terme « dysplasie » est dérivé du mot Grec dys pour « mauvais » et plasia pour

« formation » et a été utilisé dans de nombreux domaines de la médecine, généralement pour décrire un processus non malin.

Jusqu’à plus tard dans les années 1950, des pathologistes et des cliniciens ont fait valoir que le CIS n’était pas le précurseur du cancer du col utérin, mais la découverte commune de CIS adjacente au cancer du col utérin, et l’incidence presque identique des deux lésions a finalement scellé ce lien[148, 149].Bien que beaucoup aient reconnu la difficulté de différencier la dysplasie sévère du CIS, les femmes atteintes du CIS ont continué à être traitées par hystérectomie, tandis que les femmes souffrant de dysplasie sévère ont été plus souvent traitées par conisationau bistouri froid.

En 1956, Koss et Durfee[150] ont décrit des cellules avec un cytoplasme ballonisé, en les étiquetant koilocytes du mot Grec «espace vide », et ont noté une similarité avec les descriptions de la dysplasie légère de Reagan.En 1976, Meisels et Fortin[151] ont lié l’atypie koilocytaire au HPV.Le changement le plus profond de la terminologie histologique cervicale est survenu en 1969 lorsque Richart a proposé que la carcinogenèse cervicale était un continuum de

Thèse Médecine, 2019 Bassirou DIALLO

25 maladies allant de la dysplasie légère au cancer du col utérin [152, 153].En raison de son spectre morphologique, il a inventé le terme néoplasie intraépithéliale cervicale (CIN) pour souligner son association en tant que précurseur du cancer.La dysplasie légère était alors appelée maintenant CIN1;

dysplasie modérée, CIN2; et dysplasie sévère, CIN3.Richart a constaté uneabsence de preuves objectives en faveurla division arbitraire de la CIN en deux maladies, la dysplasie et le CIS, et donc de baser le traitement sur une telle distinction n’était pas valable.Étant donné que tous les degrés de CIN étaient considérés comme un continuum du cancer, le traitement de tous, basé sur la taille et l’emplacement de la lésion, est devenu une pratique fréquente.Le traitement d’anomalies même mineures induites par l’HPV a rapidement menacé de surcharger la capacité chirurgicale en milieu hospitalier du traitement des lésions précancéreuses cervicales. En réponse, les méthodes de traitement destructeur au cabinet (consultation externe) ont d’abord été développées, la cryothérapie, puis la vaporisation au laser CO2.Cependant, la tradition et l’incompréhension persistantes sur la nature précancéreuse du CIS ont conduit difficilement à l’abandondifficile du terme et l’utilisation de l’hystérectomie comme traitement de premier choix principal pour les femmes atteintes du CIS s’est poursuivie.À la fin des années 1980, la biologie du HPV et l’oncogenèse cervicale étaient de mieux en mieux comprises. De plus, la subjectivité de la différenciation entre CIN 2 et CIN 3 est devenue apparente.Cela a conduit à une reconnaissance croissante du fait qu’un système à deux niveaux de lésions intraépithéliales de grade bas et haut grade était plus pertinent sur le plan biologique et reproductible sur le plan histologique par rapportla terminologie à trois niveaux CIN 1, CIN 2 et CIN 3 [28Y30].La création de la terminologie de la cytologie du système de Bethesdaen 1988 a soutenu une division similaire de bas grade et de haut grade[154]. Cependant, la promotion d’une terminologie à deux niveaux pour l’histologie dans les années 90 n’a reçu l’appui officiel

Thèse Médecine, 2019 Bassirou DIALLO

26 d’aucune organisation professionnelle et n’a jamais été largement adoptée.Les Lignes directrices consensuelles de l’ASCCP (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology) de 2001 et 2006 pour la prise en charge clinique des anomalies histologiques cervicales utilisent une terminologie à deux niveaux pour le col de l’utérus, sauf chez les adolescentes et les jeunes femmes atteintes de CIN 2 et CIN 3 [155, 156].Cette exception dans les directives consensuelles de l’ASCCP a perpétué le recours clinique à une terminologie à trois niveaux pour l’histologie du col utérin dans la prise en charge des adolescentes et des jeunes femmes.Deux changements importants dans la prise en charge de la néoplasie intraépithéliale ont commencé dans les années 1990: la prise en chargepar expectative de la CIN 1 et la résectionau cabinet (consultation externe)d’un pré-cancer de haut grade (CIN 2, 3) au moyen de la procédure de résectionélectrochirurgicaleà l’anse (LEEP).Contrairement aux transitions antérieures qui correspondaient à des changements de terminologie, celles-ci reposaient en grande partie sur une meilleure compréhension du caractère transitoire de la plupart des lésions CIN 1 et sur une technologie améliorée de résection avec LEEP pouvant être réalisée en toute sécurité dans un cabinet/consultation externe (voir Figure n^o14).Au cours du nouveau millénaire, de nouveaux débats ont eu lieu sur l’adoption d’une terminologie à deux niveaux de haut et bas grade pour toutes les lésions intraépithéliales associées au HPV du tractus anogenital[34Y36].La principale préoccupation concernant l’adoption d’un système à deux niveaux pour l’histologie du col utérin est que les lignes directrices relatives à la prise en charge de la CIN 2, 3 chez les adolescentes et les jeunes femmes favorisaient la prise en charge de la CIN 2 avec la possibilité de suivre les lésions rapportées CIN 2, 3 mais pas CIN 3 [156-158].Les contres arguments avancés pour l’adoption d’un système à deux niveaux comprennent le fait reflète mieux la biologie connue de la maladie associée à l’HPV, que la variabilité diagnostique est réduite et que la prise en chargeest fondée sur de

Thèse Médecine, 2019 Bassirou DIALLO

27 nouvelles divisions terminologiques améliorent les résultats pour les patients[159].La conférence de consensus CAP-ASCCP LAST répond à ces préoccupations.

3.3.2. Cytopathologie des lésions précancéreuses et