Évacuation des calculs :

1 - Extraction instrumentale :

a- Extraction standard :

La sonde à panier est introduite dans la voie biliaire et ouverte au niveau du calcul sous contrôle radioscopique.

Des mouvements successifs d’ouverture et de fermeture permettent de faire glisser le calcul à l’intérieur de la sonde.

La sonde est ensuite fermée sur le calcul qui peut être ramené à l’extérieur ou abandonné dans le deuxième duodénum. Parfois, le calcul s’échappe de la sonde lors de sa fermeture et il peut être plus facile de l’extraire en laissant le panier ouvert.

Le changement de position du patient en décubitus dorsal permet de mobiliser le calcul dans la partie basse de la voie biliaire où il est plus facilement accessible.

La sonde à ballonnet est poussée au-dessus du calcul sous contrôle radiologique.

Le ballonnet est ensuite gonflé jusqu’au diamètre de la voie biliaire et retiré sous contrôle radioscopique, permettant l’extraction du calcul dans le duodénum.

Les sondes à ballonnet sont utilisées dans des cas particuliers car elles sont fragiles et chères : calculs de petite taille (inférieure à 5 mm) ou calculs plats difficiles à saisir avec une sonde à panier, voie biliaire coudée déviant la sonde à panier au niveau du calcul.

b- Lithotritie intracorporelle (LIC) transpapillaire :

Dans 5 à 10% des cas, les calculs ne peuvent pas être extraits pour les raisons suivantes : sphinctérotomie de taille insuffisante, calcul de taille supérieure au diamètre d’une sphinctérotomie complète, calcul situé en amont d’une sténose de la voie biliaire et impossible à extraire malgré la dilatation préalable de la sténose, calcul impossible à saisir avec la sonde à panier.

* Lithotritie mécanique :

Deux types de lithotripteurs mécaniques sont couramment utilisés : le premier impose la section de la poignée de la sonde de Dormia pour retirer l’endoscope et réaliser la lithotritie ; le deuxième type, appelé slide-type, permet de pratiquer la lithotritie à travers le canal opérateur de l’endoscope.

La technique de lithotritie mécanique comporte les temps suivants : avant tout, réaliser une sphinctérotomie complète et, dans notre expérience, il suffit souvent d’élargir la sphinctérotomie pour extraire les calculs sans lithotritie ; utiliser d’emblée le slide-type lithotripteur si la forme effilée en « entonnoir » du bas cholédoque ou la taille du calcul laissent prévoir des difficultés d’extraction ; introduire le lithotripteur dans le canal opérateur de l’endoscope et saisir le calcul qui doit être placé au centre de la sonde à panier ; évacuation des fragments avec le lithotripteur ou avec une sonde de Dormia standard plus facile à manipuler.

La lithotritie mécanique est une technique sans risque. Les complications observées sont liées à la sphinctérotomie ou à l’échec d’extraction des calculs.

En pratique, les échecs de la lithotritie mécanique sont dus à l’impossibilité de saisir le calcul et il s’agit, deux fois sur trois, de calculs obstruant complètement la lumière de la voie biliaire.

* Lithotritie par ondes de choc :

Le principe consiste à placer la sonde de lithotritie au contact du calcul pour le fragmenter.

Deux types de sonde sont actuellement couramment utilisés : la sonde électrohydraulique et la sonde laser.

La lithotritie électrohydraulique est réalisée avec un générateur électrique (Lithotront de la firme Walz Electronic) sur lequel on adapte une électrode bipolaire coaxiale flexible.

Le générateur produit une série d’étincelles entre les deux pôles de l’électrode.

Cette décharge électrique crée une onde de choc dans une solution ionisée. Cette onde de choc se propage dans un milieu liquide sur une courte distance et son énergie est absorbée par le calcul plus résistant, ce qui provoque sa fragmentation.

Bien que la lithotritie par laser pulsé soit moins traumatisante pour la voie biliaire que la lithotritie électrohydraulique, elle est le plus souvent pratiquée sous contrôle endoscopique qui permet un centrage très précis sur le calcul et donc une plus grande efficacité sans risque.

Afin de surmonter les difficultés, on a conçu des lasers comportant un système permettant la reconnaissance automatique du calcul.

Ces lasers dits « intelligents » interrompent automatiquement l’émission du faisceau laser lorsqu’il est dirigé sur les tissus.

c- Lithotritie extracorporelle (LEC) :

Un générateur électrohydraulique, électromagnétique ou piézoélectrique produit en milieu liquide une onde de choc à l’extérieur du patient ; cette onde de choc est transmise par l’intermédiaire d’un coussin liquide à travers le corps du patient sur le calcul.

Le calcul, repéré par injection de contraste à travers un drain nasobiliaire (DNB) mis en place préalablement, est placé au point de convergence des ondes de choc.

Le calcul fragmenté est évacué par lavage à travers le DNB ou extrait par voie endoscopique avec une sonde à panier ou à ballonnet.

La LEC est indiquée en cas d’échec de la LIC transpapillaire qui a l’avantage de pouvoir être réalisée dans le même temps que la sphinctérotomie ou en cas de calcul inaccessible par voie transpapillaire, comme la lithiase intrahépatique.

La LEC, qui ne comporte pas de risque de complications sévères, doit être envisagée avant la LIC transhépatique.

d- Lithotritie intracorporelle trans-hépatique :

Le principe consiste à créer une fistule bilio-cutanée permettant l’introduction du cholangioscope à travers le foie dans la voie biliaire pour réaliser la lithotritie selon les mêmes règles que la LIC transpapillaire.

La LIC transhépatique présente deux inconvénients : elle n’est pas réalisable dans la même séance que la sphinctérotomie endoscopique car il faut préparer le trajet percutané transhépatique et, surtout, elle expose au risque d’hémorragie et de fistule biliaire.

Cette technique devra donc être pratiquée uniquement lorsque la LIC transpapillaire ou la LEC ont échoué ou lorsqu’elle est impossible à pratiquer pour des raisons anatomiques.

La LIC transhépatique est réservée à des cas particuliers comme la lithiase résiduelle ou récidivante après anastomose hépati-cojéjunale terminolatérale ou la lithiase intrahépatique.

2- Dissolution des calculs :

La mono-octanoïne et le méthyl-ter-butyléther (MTBE) sont des solvants du cholestérol qui ont été utilisés pour tenter de dissoudre les calculs de la VBP. Après mise en place d’un DNB, ce solvant est perfusé à travers le drain pour dissoudre les calculs.

Des cocktails de solvants ont été utilisés, comme l’acide tétra-acétique-diamine éthylène-désoxycholate de sodium-diméthyl sulfoxyde en solution aqueuse alcaline et le diméthylsulfoxyde-MTBE à 70/30, et perfusés de manière continue ou toutes les 2 heures.

Les résultats de la dissolution chimique des calculs sont difficiles à apprécier car il n’y a pas d’étude contrôlée publiée.

Notamment, il est difficile de dire si le produit utilisé agit par un mécanisme de dissolution vraie ou par un mécanisme de lavage.

En effet, la seule perfusion de dextrose à 5 % peut permettre l’évacuation des calculs dans 33 % des cas.