2 : Travail expérimental
de 3 ème génération Ces antibiotiques sont classés dans le rapport comme
particulièrement générateurs de résistances bactériennes et dont la prescription et/ou la dispensation doivent être contrôlées par des mesures spécifiques35 ;
- carbapénèmes : il s’agit d’antibiotiques de dernier recours vis à vis des bactéries à Gram négatif et dont la prescription et/ou la dispensation doivent être contrôlées par des mesures spécifiques35 ;
88
- glycopeptides : ce sont également des antibiotiques de dernier recours vis à vis des cocci à Gram positif.35
La surveillance a concerné toutes les consommations intra hospitalières en hospitalisation complète y compris les antibioprophylaxies chirurgicales.
En ont été exclues les rétrocessions (c’est-à-dire la vente au public de certains médicaments par certains établissements de santé) et les antibiothérapies délivrées en hospitalisation de jour.
Les quantités ont été saisies dans le fichier ExcelÒ « consoAB-national-année.xls », (Annexe 2) outil commun élaboré par les CCLIN de chaque région, et converties en nombre de doses définies journalières (DDJ) pour chaque antibiotique, puis les DDJ ont été rapportées à l’activité afin d’exprimer l’indicateur de consommation en nombre de DDJ pour 1000 journées d’hospitalisation (JH) selon les recommandations nationales36. (Annexe 1)
Les résistances bactériennes
Le recueil des résistances bactériennes a été effectué par le laboratoire de microbiologie de chaque établissement.
Les données ont été saisies dans le fichier "Résistance-national2012.xls ». Ce fichier est optionnel. (Annexe 3)
Les bactéries étudiées étaient celles faisant l’objet d’un programme national de surveillance41 : SARM, EBLSE (déjà endémiques mais dont on veut limiter l’extension) et celles émergentes dont on veut empêcher l’implantation : ERV et EPC.
Des couples bactéries-antibiotiques ont été étudiés.
Il s’agit de ceux cités dans l’annexe technique de la circulaire du 2 mai 200237 et le plan national d’alerte sur les antibiotiques 2011-20165, pour lesquels la relation entre exposition à l’antibiotique et sélection de souches résistantes a été documentée :
- S. aureus et glycopeptides
- P. aeruginosa et ceftazidime, imipénème et ciprofloxacine - Enterobacter. cloacae et cefotaxime (ou ceftriaxone)
89
- E. coli et cefotaxime (ou ceftriaxone) et ciprofloxacine - Enterococcus spp (faecalis et faecium) et vancomycine Les données de résistances ont été exprimées en :
- pourcentage de résistance au sein de l’espèce : somme des souches de sensibilité intermédiaire (I) et des souches résistantes (R) obtenu selon la formule suivante : [nombre total de souches testées*- nombre de souches sensibles] / nb total de souches testées ; * vis-à-vis de l’antibiotique testé
- en densité d’incidence calculée en rapportant le nombre de nouvelles souches résistantes
aux journées d’hospitalisation (pour 1000 JH). Ex : nombre de SARM pour 1000JH.
La politique d’utilisation des antibiotiques: il s’agit des réponses des établissements aux
items de l’indicateur composite national du bon usage des antibiotiques : ICATB Version 1, pour les années 2010 et 2012. Les établissements ont l’obligation de répondre à cet indicateur tous les ans, mais nous avons exploité uniquement les réponses pour 2010 et 2012. (Annexe 4)
2.3.4 Analyse des données
La démarche d’analyse des données a comporté trois grandes étapes.
La première étape a reposé sur le suivi dans le temps des consommations (sur trois années : 2010, 2011 et 2012) en comparant les consommations de l’année à celles de l’année précédente.
Ce suivi a tout d’abord porté sur la consommation totale, puis sur la consommation des quatre familles « cibles », et enfin sur la consommation par molécule.
La deuxième étape a consisté en une comparaison des valeurs observées localement par rapport aux valeurs des établissements de même type :
- comparaison de la valeur de la consommation totale observée, et de la consommation par famille d’antibiotiques ;
90
- comparaison des valeurs par molécule pour certains antibiotiques (vancomycine, ceftazidime, ceftriaxone ou cefotaxime, ciprofloxacine, imipénème).
La comparaison inter établissement a été réalisé par « couple » en fonction du type d’activité et du nombre de lit dont disposaient les établissements sur l’année 2012. Ont ainsi été comparés ensemble :
- les deux SSR : le CRF de la Musse et celui des Herbiers ;
- les quatre CH : le CH d’Elbeuf, le CH de Dieppe, le CHI Eure-Seine et le CH du Havre (appelé GHH dans la suite de la thèse).
Deux établissements de l’étude n’ont pas pu être comparés aux autres établissements en raison de leur activité particulière. Il s’agissait du CHU Charles Nicolle de Rouen et du CRLCC Henri-Becquerel. Leurs données de consommation antibiotiques et de résistance ont ainsi été comparées uniquementt aux données nationales des CHU et CLCC.
La comparaison régionale et nationale a été faite par rapport aux valeurs médianes fournies respectivement par le groupe anti-infectieux de l’OMéDIT pour la région et par le réseau ATB-RAISIN pour la comparaison nationale.
La troisième étape a consisté en l’analyse de l’évolution des résistances bactériennes entre 2010 et 2012 puis ces données ont été confrontées à celles des consommations de certaines molécules.
L’interprétation des données a intégré deux facteurs: la politique de bon usage des antibiotiques mise en œuvre par chaque établissement au travers de l’ICATB version 1 et l’écologie bactérienne.
91
2.4 Résultats
Les résultats qui suivent sont exclusivement descriptifs et quantitatifs. Il ne s’agit aucunement d’une évaluation des résultats des établissements en matière de consommations antibiotiques et de résistances bactériennes par rapport à un référentiel ou à un objectif préalablement quantifié.
Il s’agit d’une « photographie » qui permet de suivre dans le temps la consommation et la résistance et de se situer par rapport à un autre établissement de même type, dans la région mais aussi au niveau national.
Les résultats en termes de consommations et de résistances sont fonction de leurs particularités et notamment de leur recrutement de patients, de la répartition de leurs différents secteurs d’activité.
2.4.1. Evolution des consommations antibiotiques sur trois ans des 8 établissements 2.4.1.1. Consommation totale
Il s’agit de la consommation totale des « antibactériens à usage systémique » de la classification J01 ainsi que la rifampicine et les imidazolés per os qui appartiennent à d’autres classes ATC. (Annexe 5)
De 2010 à 2012, les établissements ont vu leur consommation totale en antibiotiques augmenter, à l’exception du CRF de la Musse et du CRLCC Henri Becquerel (respectivement -1,5% et -20%).
L’augmentation de consommation variait de 5% (pour le CHU) à 35% (pour le GHH).
La consommation totale, des huit établissements inclus, a augmenté de 3% en 2012 par rapport à 2010. (Tableau 6)
92 Tableau 6: Consommation totale en nombre de DDJ/1000JH et pourcentage de
variation 2012/2010 par établissement
Nb de DDJ/1000JH Etablissements 2010 2012 VARIATION 2012/2010 CHU Rouen 526,95 551,79 5% GHH 325,03 438,7 35% CHI Eure-Seine 652,94 660 1,1% CH Elbeuf 465,71 516,88 11% CH Dieppe 421,59 495,53 17,5% SSR La Musse 326,5 321,5 -1,5% SSRLes Herbiers 141,1 181,1 28% Becquerel 923,96 736 -20% TOTAL 3783,8 3901,45 3% Moyenne 473 488
Tableau 7 : Consommations d’antibiotiques, regroupés par famille selon la classification ATC, en nombre de DDJ/1000JH des huit établissements de l’étude
Famille d'antibiotiques Nb de DDJ/1000JH Variation 2012/2010 2010 2012 Pénicillines 2053 2158 5% Amoxicilline-ac.clavulanique 1042 1159 11% Céphalosporines 329 331,2 1% C1G+C2G 66 60,1 -9% C3G 263 269 2,3% Carbapénèmes 60 57 -5% Fluoroquinolones 454 418 -8% Macrolides, Lincosamides, Streptogramines 179 185 3% Glycopeptides 141,6 138,7 -2% Sulfamides 90 95,5 5% Aminosides 186 148 -20% Cyclines 25,5 27 7% Phénicolés 0,25 0,11 -56%
En détaillant par famille, on observe que les pénicillines étaient les antibiotiques les plus consommés en 2010 et 2012, représentant plus de la moitié de la consommation totale sur les huit établissements.
Les fluoroquinolones occupaient la seconde place, suivis par les céphalosporines, les macrolides et apparentés et les glycopeptides. (Tableau 7)
93
De 2010 à 2012 l’augmentation a porté surtout sur les pénicillines : + 5%, et davantage sur l’association amoxicilline-acide clavulanique : + 11%. Il s’agissait de l’antibiotique le plus consommé au sein des bêta lactamines ; il représentait plus de la moitié des prescriptions de pénicillines (54%).
2.4.1.2 Consommations des quatre familles « cibles »
Les quatre familles étudiées (glycopeptides+C3G+carbapénèmes+fluoroquinolones) représentaient 26% en 2010 et 24% en 2012 de la consommation totale. (Tableau7)
Cette même répartition des différentes classes d’antibiotiques dans la consommation à l’hôpital était observée au niveau national en 2011. (Annexe 6)
La consommation de céphalosporines a peu augmenté : de 1%. Elle a surtout concerné les C3G : + 2,3%.
Les fluoroquinolones ont diminué de 8% de 2010 à 2012.
La consommation de carbapénèmes, bien que ayant diminué en 2012 par rapport à 2010 (- 5%) restait encore élevée.
(Tableau 7)
2.4.1.3 Consommation par molécule
Il s’agit de consommations obtenues en faisant la somme des consommations des molécules par famille, d’abord pour l’ensemble des huit établissements, ensuite pour chaque établissement.
Ø consommation de glycopeptides
Globalement, la consommation de glycopeptides a diminué depuis 2010 mais discrètement: -2% de 2010 à 2012. (Figure 28)
94
La consommation de vancomycine a en revanche augmenté de 7% en 2012 par rapport à 2010 mais sa consommation s’est stabilisée depuis 2011 (seulement -0,8% de variation en 2012 versus 2011). (Figure 28)
Elle était la molécule la plus consommée des glycopeptides ; en 2011 et 2012 elle représentait 84% de la consommation de glycopeptides (77% en 2010).
Figure 28 : Evolution de la consommation de glycopeptides de 2010 à 2012 dans les 8 établissements
En revanche, si on détaille par établissement on constate que tous ne suivent pas cette tendance à la baisse.
Le CHU de Rouen et le CH d’Elbeuf ont eu des consommations de glycopeptides qui ont augmenté : respectivement de 12% et 36% en 2012 par rapport à 2010. (Figure 29 et Tableau 8)
Le SSR les Herbiers a multiplié par 10 sa consommation de glycopeptides en trois ans (de 0,3 DDJ/1000JH à 3 DDJ/1000JH).
Pour quatre établissements, la consommation de vancomycine a augmenté (la plus forte consommation concernait un CH). (Tableau 8)
95
La consommation de vancomycine représentait plus de la moitié des consommations de glycopeptides pous les huit établissements. (Tableaux 1,5,9,13,17,21,25 et 29 de l’annexe 8 )
Figure 29: Evolution de la consommation de glycopeptides par établissement de santé de 2010 à 2012
96 Tableau 8: Pourcentages de variation 2012/2010 par molécule et par type
d’établissement CHU CRLCC CH1 CH2 CH3 CH4 SSR 1 SSR 2 Glycopeptides 12% -5% -8% 36% -40% -2% -36% - vancomycine 11% 6% -3% 80% -32 -5% -33% - teicoplanine 16% -37% -30% -93% -69% 100% -100% - Ø Consommation de fluoroquinolones
Sur l’ensemble des huit établissements, la consommation de fluoroquinolones a diminué de
8% entre 2010 et 2012. (Figure 30)
Figure 30 : Evolution de la consommation de fluoroquinolones de 2010 à 2012 dans les 8 établissements
Cette diminution a davantage porté sur la ciprofloxacine (-22,5% en 2012 par rapport à 2010), que sur l’ofloxacine dont la diminution de prescription a été moins franche (-1,8% en 2012 par rapport à 2010).
97
La lévofloxacine faisait figure d’exception : sa consommation a progressé depuis 2010 : +55% en 2011 et + 23% en 2012 par rapport à 2010 malgré une baisse amorcée en 2012 de 20% (par rapport à 2011).
(Figure 30)
En détaillant par établissement, on constate qu’entre 2010 et 2012, 4 établissements ont diminué leur prescription de fluoroquinolones et quatre l’ont augmenté: respectivement +3% pour le SSR de la Musse, +6% pour le CH d’Elbeuf, +11% pour le CH du Havre, +37% pour le SSR des Herbiers : (Figure 31 et Tableau 9)
Figure 31 : Evolution des consommations de fluoroquinolones orales et injectables par établissement de 2010 à 2012
De 2010 à 2012 les prescriptions de ciprofloxacine ont fortement diminué pour la majorité des établissements à l’exception d’un CH et d’un SSR (-80% pour la plus forte baisse). La consommation de lévofloxacine a triplé pour le GHH. Elle a diminué pour seulement trois établissements. Le SSR des Herbiers n’en consommait pas en 2010 et très peu en 2011 (0,3 DDJ/1000JH).
98
La majorité des établissements ont augmenté leur prescription d’ofloxacine, à l’exception de deux CH. (Tableau 9)
Tableau 9: Pourcentages de variation 2012/2010 par molécule et par établissement
CHU CRLCC CH 1 CH 2 CH 3 CH 4 SSR 1 SSR 2 Fluoroquinolones -10% -31% 11% 6% -33% -0,4% 3% 37% Ciprofloxacine -39% -45% -3% -25% -63% 41% 0% 122% Lévofloxacine -7% 64% 15% 17% -100% 33% 3% - Ofloxacine 10% 0% 24% 8% -16% -14% 6% 18% Ø Consommation de C3G
Globalement, la consommation de C3G a été très fluctuante sur les trois années.
En effet, après une hausse de 8% en 2011 par rapport à 2010, la consommation de C3G en
2012 a diminué : -5% par rapport à 2011 mais est restée néanmoins supérieure à celle de
2010 soit une hausse de 2,3%. (Figure 32)
Parmi les C3G, la ceftriaxone était l’antibiotique le plus consommé et représentait en 2011 et 2012 plus de la moitié (60%) des C3G injectables et 74% des C3G injectables sans activité sur P. aeruginosa (76% en 2011). (Figure 32)
99 Figure 32 : Evolution de la consommation de C3G orales et injectables de 2010 à 2012
dans les 8 établissements
La consommation de ceftriaxone a diminué de 2011 à 2012 : -7,4% mais est restée néanmoins supérieure à la consommation de 2010 soit une hausse de 5% de 2010 à 2012. La consommation de cefotaxime a augmenté de 2011 à 2012 : + 6,5% atteignant la même valeur qu’en 2010.
Les C3G injectables actives sur P. aeruginosa (ceftazidime, céfépime et cefpirome) ont diminué en 2012 : -18,9% par rapport à 2010.
La consommation de C3G a diminué de 2010 à 2012 pour quatre établissements : le CHU de Rouen, le CRLCC Henri-Becquerel, le SSR de la Musse et le CH de Dieppe.
La diminution variait de 1% pour la plus faible à -12% pour la plus forte baisse.
Les quatre autres établissements ont augmenté la prescription de C3G (+ 55% pour la plus forte hausse). (Tableau 10 et Figure 33)
100 Figure 33 : Evolution des consommations de C3G orales et injectables par
établissement de 2010 à 2012
Parmi les C3G, la consommation de ceftriaxone a augmenté pour la majorité des établissements ( jusqu’à +62% pour un CH). Il en a été de même pour la consommation de cefotaxime. (Tableau 10)
Tableau 10 : Pourcentages de variation 2012/2010 par molécule et par établissement CHU CRLCC CH 1 CH2 CH 3 CH 4 SSR 1 SSR 2 C3G -11% -12% 55% 11% -1% 2% -3% 27% C3G orales 13% 13% 6% -32% -19% 5% -12% 89% ceftriaxone -31% -25% 62% 9% 3% 33% -9% 7% cefotaxime 5% 100% 75% 35% 3% -28% -33% -100% C3G injectables actives sur P. aeruginosa 4% -10% 9% 92% -14% 14% 0% 85%
101
Tous les établissements de l’étude ont consommé plus de ceftriaxone que de cefotaxime au cours des trois années. ( Tableaux 2,7,11,15,19,23,27 et 31 de l’annexe 8) .
Le CRLCC Henri-Becquerel et le CH de Dieppe ont diminué leur consommation de C3G actives sur P. aeruginosa. Pour les autres établissements, elle a augmenté (la plus forte augmentation a été observée pour le CH d’Elbeuf : +92%).
Ø Consommation de carbapénèmes
Globalement, la consommation de carbapénèmes a diminué fortement en 2011 par rapport à 2010 : - 18%.
En 2012 elle a augmenté: + 14% par rapport à 2011 mais elle est restée néanmoins inférieure à celle de 2010 soit une baisse de 6,7% de 2010 à 2012.
(Figure 34)
Figure 34 : Evolution des consommation de carbapénèmes de 2010 à 2012 dans les 8 établissements
102
Parmi les carbapénèmes, l’imipénème a été la molécule la plus prescrite représentant plus de 80% de la consommation de carbapénèmes.
Malgré une forte diminution de sa consommation de 2010 à 2011 (-24,5%) , elle a augmenté en 2012 : +17,5% par rapport à 2011 alors qu’elle avait diminué de 2010 à 2012
de 11%.
En détaillant par établissement on constate la situation inverse.
De 2010 à 2012 le CRLCC Henri-Becquerel a diminué sa consommation de carbapénèmes de 26% .
Pour tous les autres établissements, la consommation a augmenté. L’augmentation variait de 12% à 93%.
(Figure 35 et Tableau 11)
Figure 35 : Evolution des consommations de carbapénèmes par établissement de 2010 à 2012
103 Tableau 11 : Pourcentages de variation 2012/2010 par type d’établissement
CHU CRLCC CH 1 CH 2 CH 3 CH 4 SSR 1 SSR 2 Carbapénèmes 12% -26% 54% 59% 40% 93% 68% 77%
Au total, les résultats de 2012 font apparaître quelques évolutions positives : - la diminution de la consommation des glycopeptides (-2%) ;
- la baisse de la consommation de fluoroquinolones (-8%), qui représentent la seconde classe la plus consommée à l’hôpital ;
En revanche, d’autres évolutions demeurent préoccupantes comme la progression de la consommation des C3G (+2%), et notamment de la ceftriaxone (+5%) ainsi que des carbapénèmes (de +12% à +93% selon les établissements). (Tableau 12)
Tableau 12 : Récapitulatif des consommations et des pourcentages de variation de 2010 à 2012 des huit établissements de santé
Consommations antibiotiques Variations 2010 2011 2012 2012/2010 Total glycopeptides 141,6 140 138,7 -2% vancomycine 109 118 117 7% teicoplanine 32 22 22 -31% Total C3G O+I 263 284 269 2% C3G orales 37 37 40 8% cefotaxime 49 46 49 0% ceftriaxone 131 149 138 5% C3G actives sur P. aeruginosa 45 53 43 -4% Total Fluoroquinolones 454 454 418 -8% ciprofloxacine 182 148 141 -22,5% lévofloxacine 64 99 79 23% ofloxacine 167 171 164 -2% Total pénèmes 60 49 56 -6,7% imipénème 53 40 47 -11% ertapénème 1,3 1 3 131%
104
2.4.2 Comparaison inter-établissements
Il s’agit de consommations moyennes sur les trois années 2010, 2011 et 2012.
Ainsi ont été comparées entre elles les données des établissements de santé suivants : - Les deux SSR : la Musse et les Herbiers ;
- les CH de Dieppe, Elbeuf, du Havre et du CHI Eure-Seine ;
- le CHU de Rouen et le CRLCC Henri Becquerel, en raison de leur activité particulière, n’ont pas pu être comparés aux autres établissements de l’étude.
Pour la comparaison au niveau national, la comparaison s’est effectuée par type d’établissement.
Pour la région, on ne dispose pas de médiane par type d’établissement. Aussi la médiane régionale, indiquée pour chaque famille et pour certaines molécules, représente la médiane de 38 établissements de santé de Haute-Normandie en 2012 (qui ont envoyé leurs consommations à l’OMéDIT).
2.4.2.1 Consommation par famille et molécule
v CHU de Rouen
Les tableaux qui suivent présentent les résultats des consommations antibiotiques de l’année 2012 par famille et molécule ainsi que la position du CHU Charles Nicolle par rapport à la médiane nationale des CHU en 2012 (symbolisée par
>
quand sa consommation est supérieure à la médiane, par<
quand elle est inférieure).Consommation de glycopeptides
Le CHU de Rouen avait une consommation de glycopeptides (16 DDJ/1000JH) plus importante que la médiane nationale des CHU (12 DDJ/1000JH) et nettement supérieure à la médiane régionale, s’expliquant par son activité non comparable (1,1 DDJ/1000JH)38. (Tableau 13)
105
Parmi les deux molécules, la vancomycine était la plus consommée. Elle représentait plus de la moitié de la consommation des glycopeptides. (Tableau 1 de l’annexe 11 et Tableau 13)
Tableau 13 : Comparaison des consommations de glycopeptides
Consommation de fluoroquinolones
En comparaison à la médiane nationale (48 DDJ/1000JH), le CHU de Rouen avait une consommation un peu inférieure, mais supérieure à la médiane régionale (35 DDJ/1000JH).38
Parmi les fluoroquinolones, l’ofloxacine était la plus consommée. Sa consommation se situait au-dessus de la médiane nationale (15 DDJ/1000JH) suivie par la lévofloxacine beaucoup plus consommée que la médiane nationale des CHU (7 DDJ/1000JH).
En revanche par rapport aux autres CHU (médiane à 20 DDJ/1000JH), le CHU Charles Nicolle était moins consommateur de ciprofloxacine. (Tableau 1 de l’annexe 11 et Tableau 14)
Tableau 14 : Comparaison des consommations de fluoroquinolones DDJ/1000JH Position médiane nationale médiane régionale vancomycine 12,6
>>
teicoplanine 3,8 Total glycopeptides 16,4>
>>
DDJ/1000JH Position médiane nationale médiane régionale ciprofloxacine 8,7<<
lévofloxacine 14,1>>
ofloxacine 22,2>
Total fluoroquinolones (O+I) 47<
>
106
La prescription de carbapénèmes au CHU de Rouen était inférieure à la médiane nationale (13 DDJ/1000JH). Par rapport à la région, elle était supérieure à la médiane régionale (0,4 DDJ/1000JH).38 s’expliquant par une activité différente des autres établissements de la région (Tableau 1 de l’annexe 11 et Tableau 15)
Au sein de cette famille, l’imipénème était la plus prescrite.
Tableau 15 : Comparaison des consommations de carbapénèmes
DDJ/1000JH