Haut PDF Prise en charge des traumatismes du rachis cervical supérieur au chu Mohamed VI

1.3 Les incidences obliques : Pourront mieux dérouler l’arc postérieur et les pédicules de l’axis. 2. Radiographies dynamiques : Les clichés de profil en flexion et en extension du rachis cervical sont le seul moyen diagnostique des instabilités ligamentaires (35). Elles ne sont indiquées que lorsque le bilan radiographique initial est normal ou ne montre pas de lésion instable. Elles sont sans danger si elles sont pratiquées dans les règles de l’art : présence d’un médecin, mouvement actif et jamais passif chez un patient assis et conscient à qui l’on demande d’arrêter le mouvement en cas d’apparition de douleurs ou de signes neurologiques (36).

PRISE EN CHARGE DES TRAUMATISMES DU RACHIS CERVICAL INFERIEUR AU SERVICE DE NEUROCHIRURGIE IBN TOFAIL DU CHU L’écaille occipitale externe est aisément exposée sur 3 cm de part et d’autre de la ligne médiane en sous périosté grâce à la rugine et au bistouri électrique. Les trous nourriciers mis en évidence sont comblés par de la cire. Entre l’occiput et l’épineuse de C2, la palpation au doigt permet de repérer l’arc postérieur de C1et son tubercule, ce qui permet de rester strictement médian. L’arc postérieur de C1est ruginé, au maximum, sur 1,5cm de part et d’autre de la ligne médiane en sous-périosté. Un abord plus latéral peut entrainer une plaie d’une veine vertébrale dont l’hémostase est difficile et est obtenue par tamponnement et utilisation de produits hémostatiques. Une fois le rachis exposé, les compresses sont enlevées et deux écarteurs auto statiques profond sont mis en place.

L’intervention est rapide, la distance fixée est extrêmement courte. Le corset rigide post- opératoire n’est pas indispensable. e- Ostéosynthèse par matériel de cotrel- Dubousset ( CD) Ce matériel s’est avéré performant pour la stabilisation des fractures communicatives du rachis lombaire et de la jonction thoraco-lombaire, la préférence actuelle va aux montages avec vis et crochets qui permettent la mobilisation du blessé sans corset post-opératoire. Des crochets viennent s’appuyer sur les bords supérieurs ou inférieurs des lames des vertèbres adjacentes à la vertèbre fracturée. Entre les crochets sont mises en place des tiges qui pontent le foyer de fracture et maintiennent le rachis, soit en distraction, soit en compression, selon le type de la lésion Ce type de montage a vu ses indications s’étendre aux lésions tumorales et à la chirurgie des cals vicieux.

Il s’agit souvent, de lésion de la capsule « en étoile » à partir du point d’impact avec une extension plus ou moins profonde dans le parenchyme sous-jacent. La nature des lésions va dépendre de la direction de l’écrasement. • A droite : le foie droit est coincé entre le grill costal et le rachis. Les lésions siègent alors au niveau de la face antérieure (segment IV, V, VIII). Les cotes peuvent être l’agent vulnérant principal et imprimer leur relief dans le parenchyme hépatique.

moyenne formée de la partie postérieures des corps vertébraux et des disques et du ligament longitudinal dorsal et la colonne postérieure formée du complexe ligamentaire postérieur et des articulations inter apophysaires postérieures. C'est le « three column spine concept ». Ces théories sont à la base de l'analyse de la stabilité des lésions traumatiques du rachis. Cependant elles ne prennent pas en compte l'importance des courbures dans la stabilité du rachis II peut paraître évident que la plus grande partie des contraintes est supportée par la colonne antérieure compte tenu de son volume et il existe dans le sens crânio-caudal un accroissement régulier des forces axiales de la région cervicale vers la région lombaire. Cependant, la distribution des forces axiales au sein des trois colonnes est différente à chaque niveau, le module force étant plus important au niveau des lordoses rachidiennes et en particulier au niveau lombaire où la distribution est pratiquement égale entre la colonne antérieure et les deux colonnes postérieures.

La prise en charge des TC a considérablement évolué au cours de ces dernières années en prenant compte la possibilité de la survenue des lésions secondaires dont le risque est l’ischémie surajoutée. Une bonne connaissance de l’épidémiologie, la physiopathologie et les complications des traumatismes crâniens est un préalable nécessaire pour élaborer des compagnes de préventions des AVP (prévention primaire), la bonne prise en charge des TC (prévention secondaire), la gestion des séquelles et l’insertion socioprofessionnelle et familiale (prévention tertiaire). Ainsi, la connaissance du devenir de ces patients à court, moyen et à long terme, les causes et les facteurs de mortalité, vont contribuer non seulement à une meilleure évaluation des TC, mais également à révéler de nouvelles pistes de recherche pour améliorer le pronostic à court et à moyen terme de ces patients.

Ces lésions neurologiques ne sont pas toutes liées à une atteinte du rachis cervical supérieur : dans deux cas l’atteinte neurologique est secondaire au traumatisme crânien et l’atteinte du rachis cervical inférieur. En conclusion, l’examen clinique est certe indispensable mais c’est l’examen radiologique qui permet le plus souvent de poser le diagnostic de ces fractures. Il doit être réalisé chaque fois qu’un signe, même minime, attire l’attention sur la région cervicale, qui doit être systématiquement examinée devant tout traumatisme crânien. Les clichés du rachis cervical devraient aussi être systématiques chez tout comateux avec traumatisme crânien. Ces examens sont souvent compliqués notamment chez le polytraumatisé avec état comateux, car il existe un risque majeur d’aggraver une lésion méconnue (59).

* Fracture tear-drop : l’instabilité de ces fractures, même en l’absence de signes neurologiques, impose une arthrodèse antérieure avec résection de la vertèbre et des disques atteints (61). ª Lésions en flexion-extension- distraction : * Entorses bénignes en flexion (11,69) : antalgiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens, myorelaxants, port le moins longtemps possible d’un collier cervical, clichés dynamiques au huitième jour, reprise rapide des activités professionnelles avec abandon du collier cervical et rééducation active et proprioceptive du rachis cervical seront les garants des meilleurs résultats. * Entorse grave en flexion (69) : arthrodèse par voie antérieure après exérèse du disque atteint. * Fracture-luxation biauriculaire : réduction par traction par halo crânien puis arthrodèse par voie antérieure ou postérieure selon les écoles, voire antérieure et postérieure en cas d’instabilité majeure, de lésions multiples ou d’os de qualité moyenne.

Figure 84 : Voie endoscopique endonasale [127] A Classification sagittale des différents accès chirurgicaux possibles par la voie endoscopique endonasale B Projection endocrânienne des abords endoscopiques endonasaux de la base du crâne 1. Fissure orbitaire supérieure (III, IV, VI, nerfs lacrymal, frontal et nasociliaire, veine ophtalmique supérieure) ; 2. Foramen rond (V2) ; 3. Foramen ovale (V3, artère méningée accessoire) ; 4. Foramen spinosum (artère et veine méningée moyenne, rameau méningé du V3) ; 5. Foramen déchiré antérieur (carotide interne, plexus veineux péricarotidien) ; 6. Hiatus du nerf petit pétreux ; 7. Hiatus du nerf grand pétreux ; 8. Canal hypoglosse ; 9. Foramen cæcum (veine émissaire du sinus sagittal supérieur) ; 10. Gouttière olfactive ; 11. Toit de l’orbite ; 12. Foramen ethmoïdal postérieur ; 13. Planum sphénoïdal; 14. Tubercule de la selle turcique ; 15. Canal optique ; 16. Apophyse clinoïde antérieure ; 17. Selle turcique ; 18. Dorsum sellae ; 19. Clivus ; 20. Méatacoustique interne (VII, VIII, artère labyrinthique) ; 21. Foramen Jugulaire (sinus pétreux inférieur, IX, X, XI, sinus sigmoïde, artère méningée postérieure); 22. Foramen magnum (moelle allongée, artères vertébrales, racines spinales des nerfs accessoires).

From January 2002 to December 2011, 458 cases of anterior skull base trauma have been managed in the department of Neurosurgery University Hospital Mohamed VI of Marrakech. This type of skull base trauma is relatively frequent; the mean frequency in our series was 45,8 cases per year. The majority of patients were male (78,6%) with a clear predominance of young adults. The average age was 29,4 years. Road traffic accidents represent the predominant cause in adults; however, falls were the main cause in children. The diagnosis of anterior skull base trauma is currently improved by CT scan. However, the diagnosis of an osteomeningeal fistula still cause many problems, And is mostly clinical in cases of persistent rhinorrhoea or recurrent meningitis. Purulent meningitis is considered to be the most dreaded complication and it was about 4,76% in our series. Surgical treatment of the osteomeningeal breach has been performed in 42 cases with good evolution. The mortality rate in this series has relatively declined to be about 7,14%.

Pour les cancers distaux, c’est-à-dire dont le pôle supérieur est situé à plus de 6 cm de la jonction œsogastrique, deux essais randomisés ont montré l’absence de supériorité de la gastrectomie totale sur la gastrectomie distale des 4/5 en termes de survie, avec une morbi- mortalité post-opératoire comparable [69,70]. Par ailleurs, la gastrectomie distale était associée à une meilleure qualité de vie en raison de signes d’intolérance digestive moindres [71,72].Cette gastrectomie distale doit être réalisée de la petite courbure à la terminaison de l’arcade gastro- épiploïque sur la grande courbure. Concernant la marge inférieure, il n’est pas nécessaire d’élargir l’exérèse au duodénum, le pylore agissant comme barrière mécanique à la progression tumorale dans les adénocarcinomes gastriques. Dans le cas spécifique des adénocarcinomes à cellules indépendantes, le développement longitudinal et son caractère infiltrant imposent la réalisation d’une gastrectomie totale, y compris pour les tumeurs distales, avec élargissement au duodénum fréquent, le pylore ne constituant pas une barrière efficace dans ce type histologique [73].

3.1. Sténose pulmonaire La sténose valvulaire pulmonaire est la plus fréquente (90 %) [9, 83]. Elle représente dans notre série 79.4%. Elle s’agit d’une fusion commissurale complète ou partielle des valvules sigmoïdes, les feuillets valvulaires peuvent être dysplasiques et épais. Une hypertrophie réactionnelle du VD apparaît avec l’évolution et peut entraîner un rétrécissement sous-valvulaire pulmonaire. Chez le nourrisson et le grand enfant, la tolérance fonctionnelle est souvent excellente. Le diagnostic est évoqué devant un souffle systolique rude, intense et frémissant, siégeant au foyer pulmonaire et irradiant vers le dos. Un click protosystolique éjectionnel témoigne de valves encore souples, la diminution de B2 et un souffle court indiquent au contraire une sténose serrée [9]. La radiographie du thorax montre une saillie de l’arc moyen gauche par dilatation du tronc pulmonaire et l’ECG inscrit une hypertrophie ventriculaire droite [52]. Le gradient transvalvulaire pulmonaire est correctement évalué par l’examen doppler. Un gradient de sténose inférieur à 40 mmHg autorise une vie normale. Les formes serrées, même asymptomatiques, avec gradient supérieur à 70 mmHg nécessitent une prise en charge afin de prévenir une dysfonction ventriculaire droite progressive à bas bruit [48].

-87- Evacuation de l'hématome et hémostase : (Figure 39) Les saignements d’origine veineux sont contrôlés par ligature. L’utilisation de la coagulation électrique doit être prudente en raison de la présence souvent très proche de l’urètre. La prise en charge des plaies artérielles est plus controversée avec différentes options de traitements possibles comme la ligature, l’artérialisation de la veine dorsale du pénis ou encore la réalisation de microanastomoses vasculaires. Les deux derniers traitements n’offrent pas de bons résultats .De plus, la dysfonction érectile parfois observée après fracture du pénis semble plus liée à une cause veineuse (fuite de sang veineux dans le corps spongieux) qu’à une cause artérielle rendant alors illusoire ces tentatives de réparations artérielles [2].

Après l’ouverture de l’ EIC, l’écartement des cotes et le refoulement du poumon ; l’accès à la face antérolatérale du rachis dorsal devient possible. • Pour le rachis dorsal inférieur (D5-D11) : Le malade est installé également en décubitus latéral, après l’incision cutanée (réalisée en général au niveau du 5 ème espace intercosal), le décollement musculaire et l’écartement des côtes, on tombe le plus souvent sur un abcès paravertébral bombant qu’ on évacue après réalisation d’un prélèvement bactériologique ( par une seringue). Puis une somatotomie (jusqu’au ligament commun postérieur) sera réalisée avec réduction d’éventuelle déformation et mise en place d’un greffon illiaque et/ou costal.

La nutrition parentérale ne modifie ni le débit ni le taux de fermeture spontanéedes fistules qui dépendent des caractères anatomiques, mais elle permet demaintenir un état nutritionnel satisfaisant nécessaire à la cicatrisation. Les nutriments de base enrichis en électrolytes, vitamines et oligoéléments, sontperfusés dans le système cave supérieur par le jeu du cathéter central, soit parflacons séparés de mélanges nutritifs ternaires équilibrés et prêts à l’emploiapportant en moyenne 1 000Kcal pour 1litre d’émulsions d’acides aminés (7 à 8gd’azote total), de glucoses et de lipides, soit par poches nutritives uniquesrépondant aux divers besoins quotidiens (1 200 à 3 000 Kcal) et conservables à4°c plusieurs semaines avant usage[3].

Cet examen précise la sémiologie des atteintes osseuses; articulaires et des parties molles, participe largement au bilan d'extension local et régional, peut dans certains cas orienter le diagnostic et enfin il est indispensable pour un contrôle post opératoire. Il est utile dans les suites opératoires pour détecter d'éventuelles lésions résiduelles et récidives. Enfin certains auteurs ont rapporté l'efficacité d'un traitement de kyste hydatique extra dural cervical par ponction aspiration et irrigation par du sérum salé hypertonique sous contrôle scanographique [34,36].

3.... Assurer une Assurer une hémodynamique et une oxygénation correcte : Assurer une Assurer une hémodynamique et une oxygénation correcte : hémodynamique et une oxygénation correcte : hémodynamique et une oxygénation correcte : Le bilan lésionnel, qui doit être complet, doit rechercher un hémopéritoine, un épanchement pleural liquide ou aérien ou un traumatisme crânien susceptible de provoquer un hématome extradural. Le traitement de ces lésions est prioritaire et peut retarder la prise en charge du traumatisme médullaire. Les atteintes médullaires sévères retentissent sur l’hémodynamique et la ventilation pulmonaire. Ainsi, dans les lésions neurologiques hautes, une hypoventilation peut s’installer par atteinte musculaire, ainsi qu’une hypotension par baisse des résistances vasculaires (Atonie sympathique). L’inhibition de la toux favorise l’encombrement bronchique. Il faut entreprendre un remplissage prudent et, si nécessaire, administrer des amines pressives, afin de maintenir une pression de perfusion correcte. La dopamine est dans ce contexte l’agent de choix. En cas de collapsus, on administre en première intention des colloïdes et des hydroxy-éthyl-amidons. Le remplissage doit être prudent afin d’éviter toute surcharge et toute dilution. L’hématocrite doit toujours rester supérieur à 30%. Si l’hémodynamique est stable, le soluté le plus indiqué est le sérum physiologique. L’objectif est de maintenir une pression artérielle moyenne (PAM) supérieure à 90 mmHg. Une éventuelle bradycardie sera traitée par de l’atropine (15-18).

2-1 Techniques classiques : En 1890, Marie Lannelongue réalisa la première intervention pour craniosténose, pour tenter de corriger le retard mental d’un enfant. Cette proposition fut, par la suite appliquée aux microcéphalies et à d’autres cas de débilités mentales incurables, et fut écartée, jusqu’à ce que Faber et Towne la reprenne en 1927 insistant sur le diagnostic et la nécessité de prévenir l’hypertension intracrânienne (HIC) et de corriger la dysmorphie. Par la suite, les techniques opératoires prolifèrent. Visant à traiter ou prévenir l’HIC, toutes étaient fondées sur des craniectomies plus ou moins étendues, allant de la simple ouverture des sutures synostosées à la craniectomie étendue à toute la voûte. Ces craniectomies ne prévenaient pas ou mal le risque de récidive. Pour lutter contre ce risque, certains auteurs proposèrent de « stériliser » la dure mère en la badigeonnant d’une solution de teinture d’iode ou du réactif de Zenker ; d’autres proposèrent de réséquer le feuillet superficiel de la dure mère. Toutes ces techniques ont en commun de ne concerner que la voûte du crâne, laissant en place et intact le rebord orbitaire supérieur, ce qui explique les médiocres résultats morphologiques dans toutes les craniosténoses affectant la région frontale (72).

Dans notre série on avait opté pour plusieurs protocoles thérapeutiques, tels: CHOP, COP RCHOP, RCOP et MINICEOP. c-La radiothérapie : L’utilisation de la radiothérapie dans les lymphomes gastriques localisés remonte à plusieurs années. L’essai de Glick et al. comparant pour des lymphomes non hodgkinien localisés, huit cures de CHOP et huit cures de CHOP associées à une radiothérapie, a montré qu’avec un suivi médian de huit ans, le taux de survie sans récidive et le taux de survie globale étaient supérieur avec l’association thérapeutique. L’essai de Miller et al, qui a comparé pour des lymphomes localisés de pronostic favorable, huit cures de CHOP et trois cures de CHOP associées à une radiothérapie, a montré que la radiothérapie permettait, non seulement, de réduire la dose totale de la chimiothérapie, mais aussi d’améliorer le taux de survie globale. L’analyse des résultats de ces études suggérait que la radiothérapie, serait un important moyen thérapeutique pour les lymphomes localisés [95].

6. A propos du devenir des traumatismes sportifs du genou à la suite de la prise en charge au DATU 1) Consultation de suivi post-urgences Parmi les patients qui reconsultaient après leur passage aux urgences, nous retrouvions une part quasi égale de consultations dans le service d’orthopédie (30.1%) et dans le service de médecine du sport (28.7%). Comme nous l’avons vu plus tôt, les patients étaient pourtant majoritairement orientés vers le service d’orthopédie. Alors que 68.4% des patients qui se voyaient proposer un suivi en médecine du sport reconsultaient, le chiffre tombait à 55.8% lorsque le suivi était proposé auprès orthopédistes. Il semble que les patients sportifs, notamment les compétiteurs, adhèrent plus souvent au projet de soins lorsque celui-ci est organisé en médecine du sport. Notons également que les compétiteurs de niveau national consultaient beaucoup plus aisément en médecine du sport. Le fait que le suivi médical du Centre Sportif de Normandie s’organise dans le service explique probablement en partie ces résultats.