Haut PDF Prise en charge de la cataracte à l’hôpital militaire Avicenne de Marrakech : à propos de 600 cas

De nombreux mythes couraient du temps des romains dont un disait que l’abaissement de la cataracte avait été copié des pratiques animales. Une description précise de l’opération fut donnée par le romain Aulus Cornelius Celsus : il présenta les techniques de l’opération et également les conditions pour qu’elle soit réussie : « On installait le patient dans une pièce lumineuse sur une chaise. L’assistant se mettait derrière lui pour lui maintenir la tête. L’opérateur se plaçait face au patient et opérait l’œil droit avec la main droite et l’œil gauche avec la main gauche. Il introduisait une aiguille (non stérile) dans l’œil à mis distance entre le limbe et le canthus externe, perpendiculairement au globe, sur le méridien horizontale. Quand l’aiguille était rentrée dans l’œil, l’opérateur faisait un mouvement de bascule pour faire tomber le cristallin cataracté dans le vitré » (2). De nos jours, cette technique est encoure pratiqué en Afrique et dans notre pays (KDAH) par des « sorciers chirurgiens ».

RESUME L’épiphysiolyse fémorale supérieure (EFS) correspond à un glissement de l’épiphyse fémorale supérieure par rapport au col fémoral. Notre étude rétrospective rapporte 25 observations d’EFS hospitalisés dans le service de traumatologie orthopédie-Hôpital Militaire Avicenne-Marrakech entre janvier 2000 et décembre 2009. Le but de ce travail est d’étudier les particularités cliniques et radiologiques de l’EFS et les différentes modalités de prise en charge. L’âge moyen du diagnostic a été de 14 ans. La prédominance masculine a été notée dans 72% soit 18 garçons et 7 filles. Le mode évolutif a été 16 fois chronique (64%) et 9 fois aiguë sur un fond chronique (36%). Les stades des EFS ont été 6 fois en stade I (24%), 10 fois en stade II (40%) et 9 fois en stade III (36%). Nos patients ont été traités par : Traction douce avant fixation dans 5 cas, fixation après réduction dans 4 cas et fixation in situ dans 16 cas. Nos résultats ont été évalués après un recul moyen de 40 mois. Ils ont été jugés très bons dans 22 cas, moyens dans 2 cas et mauvais dans 1 cas. Le pronostic de l’EFS est influencé par deux paramètres: le diagnostic précoce et la prise en charge adéquate.

 Par contre, lorsque la symptomatologie est probable ou lorsque les signes électriques sont évocateurs, le dosage de la troponine ne doit pas retarder la prise en charge médicale du patient : le dosage de troponine n'est pas réalisé en 1 ère intention.  Il peut aussi permettre d'identifier certains angors instables à risque élevé [5]. 2.4. Autres causes d'élévation de la troponine ultrasensibles en dehors du syndrome coronarien aigu L’élévation de la troponine T traduit toujours une souffrance myocardique mais ne préjuge en rien de son origine coronarienne.

Résumé : Le lupus érythémateux systémique est une maladie auto-immune, d’étiopathogénie complexe ; il est aujourd’hui bien établi que cette maladie résulte de l’interaction de plusieurs facteurs génétiques et environnementaux, aboutissant à une activation inappropriée du système immunitaire. Le LES se caractérise par une atteinte systémique très polymorphe et une réponse auto-immune dirigée contre des antigènes nucléaires. Il touche préférentiellement la femme jeune en âge de procréer et évolue par pousséesentrecoupées de phases de rémission. Sa prévalence est variable d’un pays à l’autre.Le pronostic de la maladie est en fonction de la nature des lésions viscérales, ce pronostic s’est considérablement amélioré grâce au progrès de la prise en charge.

3. Les papillomes à cellules cylindriques : Ils représentent 3% à 5% des papillomes naso-sinusiens. Ils peuvent être exophytiques ou inversés, ils sont retrouvés de façon plus fréquente dans le sinus maxillaire sans prédominance sexuelle. Ils sont caractérisés par une hyperplasie épithéliale cylindrique. La présence de nombreux microkystes intra-épithéliaux remplis de mucine et de neutrophiles leur confère le titre de papillomes à épithélium mucineux. Il existe de nombreuses similitudes entre Pl et papillome à cellules cylindriques, notamment une fréquence élevée des récidives tumorales, l’association possibles à un carcinome épidermoide ou muco-épidermoïde et une affinité pour la paroi latéronasale. Leur prise en charge thérapeutique est identique à celle des papillomes inversés (38). III. EPIDEMIOLOGIE ET DONNEES CLINIQUES :

L es stratégies thérapeutiques ont évolué ces dernières années et font appel à une association chimiothérapie (analogues des purines associés ou non au cyclophosphamide) et immunothérapie (anticorps monoclonaux anti-CD20 et/ou antiCD52). L es protocoles (VTD, VMP, R-CHOP, RCF…) restent les gold-standards de la chimiothérapie à la fois en raison des résultats rapportés par la littérature mais également pour des raisons pratiques étant plus économique et plus facile d’utilisation, sans oublié les traitements symptomatiques qui représentent un des piliers de la prise en charge des SLPC B (Biphosphonates.).

Les infections nosocomiales (IN) constituent un sujet de préoccupation croissante dans le domaine de santé publique, affectant la qualité des soins et les dépenses de santé. Les infections du site opératoire (ISO) représentent 11% de l'ensemble des IN. Le but de notre travail est de détailler les différents moyens préventifs du risque infectieux en chirurgie orthopédique et de donner un aperçu global sur les modalités de prise en charge. Pour ce, nous avons réalisé une étude rétrospective dans le service de traumatologie orthopédique à l'hôpital Avicenne de Marrakech. Du 01 janvier 2010 au 31 décembre 2012, 6100 interventions ont été réalisées et nous avons relevé 38 infections du site opératoire considérées comme nosocomiales. Les patients avaient un âge moyen de 27 ans, avec une prédominance masculine de 87%. L'infection compliquait un acte de traumatologie dans 35 cas et une chirurgie pour arthroplastie de hanche dans les 3 autres. Elle a été diagnostiquée dans les 30 jours suivant l'intervention dans 58% des cas. Les infections monomicrobienne à staphylocoque aureus étaient les plus fréquentes par un pourcentage de 61,5%. La lutte contre les IN est un élément fondamental pour améliorer la qualité des soins. Les établissements ont le devoir de prévenir la part "évitable" des facteurs iatrogènes et d'améliorer la prise en charge de la part "inévitable" de ceux-ci. Les actions de préventions doivent intéresser les deux groupes de facteurs de risque, l'un lié au patient et l'autre lié à l'environnement. Devant les problèmes thérapeutiques et les conséquences socio- économiques qu'engendrent les IN, un système de surveillance et de lutte contre les infections contractées à l'hôpital se voit indispensable.

Plusieurs études décrivent une prédominance masculine et une corrélation entre la létalité et l’âge avancé. C’est notamment le cas des études menées à Taiwan et en France métropolitaine [1, 12]. La moyenne d’âge était respectivement de 48 ans et de 39,7 ans. L’étude menée en France métropolitaine par Mailles et al montre que les patients décédés étaient en moyenne plus âgés que les survivants avec une létalité maximale chez les patients âgés de plus de 65 ans [1]. Cependant, une étude réalisée en Pologne ne relève pas de relation significative entre l’âge, le genre et le pronostic de la maladie [13] ; ce qui rejoint les résultats de notre étude où l’âge moyen était de 40,15 ans avec une répartition égale de 10 hommes pour 10 femmes.

Elles nécessitent une grande prudence et une evaluation au cas par cas qui engage la responsabilité médicale. Une réflexion éthique dans cette prise en charge est indispensable car il ne s’agit ni de poursuivre des traitements devenus futiles et de s’engager alors dans l’acharnement thérapeutique, ni de limiter des traitements sur des « Croyances pronostiques » pouvant conduire alors a des prophéties autorealisatrices. Une meilleure connaissance du pronostic des AVC graves, la recherche des valeurs et souhaits des patients, une prise de conscience des différents biais intervenant dans ces décisions de Limitations et arrêt de traitement, ainsi qu’une discussion et réflexion sur ces décisions devraient permettre de guider la prise en charge complexe de ces patients [92].

Prise en charge des accidents vasculaires cérébraux au service de réanimation à L’hôpital Militaire Avicenne, Marrakech   - 46 - Les anomalies caractéristiques du liquide céphalorachidien en cas d’hémorragie méningée sont un liquide uniformément rouge (rosé), incoagulable dans les différents tubes, un surnageant xanthochromique après centrifugation avec pigments sanguins (à partir de la 12eheure), des érythrocytes en nombre abondant, un rapport érythrocytes/ supérieur à celui du sang [1, 60].

Prise en charge du rachis cervical traumatique en milieu de réanimation chirurgicale à l’hôpital militaire Avicenne En termes de prise en charge, tout malade dont le score de Glasgow est inférieur à 8 doit être intubé et ventilé. L’objectif est de prévenir l’installation d’atteintes cérébrales secondaires d’origines systémiques et l’aggravation d’une HTIC. Il faut penser à une HTIC devant une hypertension artérielle et une bradycardie chez un malade comateux, devant une anisocorie ou une mydriase uni ou bilatérale et devant la perte de plus de 2 points de Glasgow. Le but est d’éviter toute hypoxie en assurant une normocapnie. L’hyperventilation sans monitorage associé est dangereuse. Elle ne doit pas se faire au détriment de la pression artérielle moyenne. La sédation est toujours utile, si elle est réalisée avec des hypnotiques respectant l’hémodynamique et bénéfique sur l’HTIC, systématiquement associés à des morphiniques puissants. La recherche de la meilleure pression de perfusion cérébrale passe par une pression artérielle systolique supérieure à 100 mm Hg. L’utilisation du mannitol peut être justifiée par un coma avec un score de Glasgow à 3 et une mydriase bilatérale fixée malgré la réanimation cardiorespiratoire et la sédation, l’association d’un traumatisme crânien à un traumatisme du rachis cervical a pronostic sombre et justifie l’adressage direct vers un plateau technique pluridisciplinaire à vocation neurochirurgicale et traumatologique. Les lésions médullaires incomplètes constituent une urgence chirurgicale, elles sont difficiles à diagnostiquer chez le sujet inconscient, aussi elles sont suspectées systématiquement [132,133].

A-3. Les lésions thoraciques : ■ Traumatismes pulmonaires Les traumatismes thoraciques représentent le tiers des admissions avec une mortalité de 20 % [64]. Lors des autopsies, une lésion thoracique est retrouvée chez 50 % des polytraumatisés. La lésion thoracique est le plus souvent en relation avec un mécanisme de décélération brutale. Les fractures osseuses sont décelées chez 10 % des traumatisés [65]. Elles n’ont intrinsèquement pas un caractère de gravité majeur mais reflètent la violence du traumatisme. De ce fait, une mortalité de 12 % leur est associée [48]. Une rupture d’une coupole diaphragmatique, le plus souvent à gauche (85 % des cas), est présente dans 3 à 7 % des traumatismes thoraciques graves. Des incidences respectives de 33 et de 67 % de pneumothorax et d’hémothorax sont rapportées dans la littérature lors des traumatismes thoraciques [66]. La contusion pulmonaire pose un problème de définition, ce qui explique les variations retrouvées pour estimer sa fréquence (de 10 à 100 %) et sa mortalité (de 6 à 40 %) [50,51]. Les lésions de l’aorte sont secondaires à une décélération brutale, elles sont retrouvées lors des autopsies chez 8 à 16 % des victimes d’accident de la voie publique et chez 4‰ des accidentés de la voie publique admis à l’hôpital [67].

Résumé :   L’asthme aigu grave (AAG) correspond à une crise d’asthme inhabituelle dont l’évolution peut être fatal. L’objectif de l’étude est de faire le point sur l’épidémiologie clinique et d’évaluer le pronostic de l’asthme aigu grave à l’Hôpital Militaire Avicenne de Marrakech. Nous avons procédé à une étude rétrospective sur une période de 5 ans du 1er janvier 2004 au 31 décembre 2009, sont inclut dans l’étude les 20 patients dont l’âge est supérieur à 15 ans et qui se sont présentés aux urgences avec en moins un signe de gravité et/ou d’alarme en rapport avec une crise d’asthme sévère. La moyenne d’âge de nos patients est de 38.75 ans. Le sex-ratio est de 4 avec une nette prédominance masculine. 75% des hospitalisations ont été noté en période automno-hivernale. La durée moyenne d’évolution de l’asthme chez nos patients est de 9.55 ans, 35% des patients avaient un terrain d’atopie, 20% étaient tabagique, 15% présentaient une maladie cardio-respiratoire associée et 10% avaient en moins un antécédent d’hospitalisation pour asthme aigu grave. Tous nos patients ont bénéficié d’une oxygénothérapie, d’un traitement à base de broncho-dilatateurs et de corticoïdes, une antibiothérapie avait été prescrite dans 70% des cas. Les huit patients qui ont présenté des signes d’alarme ont bénéficié d’une intubation avec ventilation mécanique. La mortalité globale dans notre série est de 10%, sont tous parmi le sous groupe intubé ventilé. En conclusion, le malade présentant un AAG correspond, en général, à un profil épidémiologique particuliers se rapportant à : l’âge jeune, le niveau socio- économique bas, la co-morbidité, la non compliance thérapeutique, le tabagisme et les antécédents d’AAG ou d’intubation pour AAG.

Personnes âgées : Les patients âgés ne doivent pas être exclus d’office ; l’éligibilité des patients âgés dépend de l’analyse du rapport bénéfice/risque pour chaque patient, de la prise en charge prévue et de l’organisation, notamment la permanence et la continuité des soins ; il s’agit d’évaluer l’âge physiologique et l’âge clinique ainsi que les antécédents et l’environnement du patient âgé ; il est recommandé d’apporter une attention particulière à l’évaluation pré-opératoire du sujet âgé (antécédents, traitements avec des relais thérapeutiques parfois complexes, troubles cognitifs, entourage), et éventuellement de demander un avis gériatrique (notamment une évaluation gérontologique standardisée permettant l’évaluation globale de la personne âgée sur le plan médical, psychologique, social, fonctionnel et environnemental et de proposer une stratégie adaptée de prise en charge et du suivi).

Soit vers le service de radiologie 1.3.2 Prise en charge des détresses : a. Détresse respiratoire : L’objectif est d’assurer l’oxygénation cellulaire optimale de l’ensemble des organes dans les délais les plus brefs en rétablissant une hématose correcte et une pression de perfusion tissulaire satisfaisante, cérébrale notamment. Le rôle délétère de l’hypercapnie, l’hypoxie et de l’hypotension artérielle sur l’homéostasie intracérébrale doit être combattu dès les premiers instants [99]. Le diagnostic est le plus souvent facile devant une anomalie de la fréquence, du rythme ou de l’amplitude respiratoire. Des signes de lutte, de tirage au niveau du thorax et du cou, la palpation d’un emphysème sous-cutané sont plus faciles à retrouver qu’une anomalie de l’auscultation dans le contexte bruyant de l’accident. La cyanose peut être masquée par des signes d’anémie aiguë. Une tachycardie ou une bradycardie peuvent être associés, comme une anxiété ou une agitation si le malade est conscient.

L'utilisation de concentrés de plaquettes pour remplacer les colles de fibrine a été explorée depuis les années 1990 en raison de la complexité et du coût élevé de la production de concentrés de fibrine (Gibble et Ness[138]). En 1990, Knighton et al[139]a testé l'utilisation de plaquettes autologues pour traiter les ulcères chroniques, avec une réduction de près de 50% du temps de guérison. De même, Ganio et al[140] a observé des résultats expressifs en utilisant la même technique pour traiter les ulcères chroniques chez des patients pour lesquels une amputation d'un membre était initialement recommandée, l'amputation ayant été empêchée dans 78% des cas. Ces bons résultats ont fait des années 1990 un jalon pour les études montrant l'action positive des facteurs de croissance dérivés des plaquettes (Lenharo et al. [141]).

Les lésions sont irréversibles et le colmatage éventuel de la brèche ne peut être que temporaire. La dépression intrapleurale à l’inspiration aspire les viscères dans la brèche. Cependant, cette ascension intrathoracique d’organes abdominaux (figure 19), qui est fréquente, est inconstante, en particulier chez les malades ventilés. Son absence ne signifie donc pas que la coupole diaphragmatique est intacte, ce qui explique en partie les difficultés diagnostiques. A gauche de nombreux organes intrapéritonéaux peuvent s’engager dans la brèche diaphragmatique. Les plus fréquentes sont l’estomac, la rate (contuse dans la moitié des cas), l’intestin grêle, le grand épiploon et le côlon. A droite, il s’agit du lobe droit du foie, plus rarement du côlon.

Leur présentation est variable : bandelettes, cassettes ou carte. La lecture se fait grâce à l’apparition de bandes colorées avec témoins. Des anticorps monoclonaux d’origine animale spécifiques de(s) protéine(s) plasmodiale(s) sont fixés sur un support (bande) en nitrocellulose, et d’autres, couplés à un révélateur colorimétrique (or colloïdal), et sont contenus dans le tampon de migration [13]. Lorsque la goutte de sang est déposée, les hématies sont éclatées par le tampon libérant les Ag plasmodiaux. En présence de l’Ag correspondant dans le sang (cas de paludisme), des liaisons en sandwich s’effectuent entre ces trois éléments, d’abord de l’Ag contenu dans le sang infecté avec les Ac marqués du tampon, puis l’immun complexe ainsi formé est capturé par les Ac fixés sur la nitrocellulose, faisant apparaître une bande colorée. La bande témoin contenant un Ac anti-Ac animal [14] sert à capter les Ac marqués à l’or libres permettant de valider ou d’invalider le test et les résultats obtenus [15].

La transfusion plaquettaire. Expérience de l’Hôpital Militaire Avicenne de Marrakech   L'utilisation de CPA permet de diminuer le nombre de donneurs par transfusion et de réduire le risque résiduel de contamination du receveur par des agents infectieux transmissibles. Pour cette raison, il a été jusqu’ici recommandé d’utiliser de préférence des CPA. Il n'y a pas d'étude démontrant que l'un des produits a plus de pouvoir hémostatique que l'autre. Aucun avantage des CPA comparativement aux CPS n'a été démontré pour la prévention de l'allo-immunisation HLA.

Les régions les plus touchées sont celles à fortes concentration de la population. C’est- à-dire la région de Tanger-Tetouan – Alhoceima, Casablanca-Settat, Rabat -Salé-Kénitra et Fès – Meknès, qui totalisent 85% des cas de la tuberculose. L’objectif général à atteindre par le programme national de lutte antituberculeuse (PNLAT) durant la période 2016 – 2035, s’inscrit dans l’objectif global de développement du millénaire qui vise la limitation de la propagation de la maladie et mettre fin à la tuberculose comme problème de santé publique (atteindre l’incidence de 10/100 000 habitants) et ceci dans le but d’éliminer la tuberculose en tant que problème de santé publique au Maroc d’ici 2050 (un cas TPM+ par million d’habitants).