Haut PDF Enquête multicentrique sur les urgences pédiatriques

Les urgences vitales sont représentées par la survenue d'une détresse pouvant conduire à tout instant à un arrêt cardiaque. Elles doivent bénéficier de la prise en charge la plus précoce possible [76] . La bronchiolite aigue, les problèmes de diarrhées et d’hypovolémie, l’insuffisance respiratoire et les lésions traumatiques intratracraniens sont les principales affections qui nécessitent la prise en charge en réanimation [77] . Les exigences de la population rejoignent l’exigence médicale qui habite tout médecin, à savoir la nécessité d’apporter les meilleurs soins dans les meilleurs délais à l’enfant malade ou blessé. Dans quelques cas, il s’agit d’une urgence vitale ou d’une affection aiguë, qui pourrait évoluer vers une détresse vitale si les gestes de premier secours n’étaient pas mis en œuvre sur le lieu même de la détresse par tout médecin qui la vit, c’est pourquoi les gestes de premier secours, que l’on appelle aussi ressuscitation primaire, sont indispensables à connaître par tout pédiatre, quel que soit son mode d’exercice. C’est un devoir citoyen. Les urgences concernant l'enfant, ou urgences pédiatriques, représentent un petit pourcentage seulement des interventions des secours; en effet, les détresses susceptibles d'intéresser l'enfant sont différentes de celles qui concernent l'adulte. La relative rareté de ce type d'intervention et la grande urgence dans certains cas, fait de l'urgence pédiatrique un art difficile et souvent mal maîtrisé par les équipes intervenantes, qu'il s'agisse de premiers secours ou de Services Mobiles d'Urgence et de Réanimation. C'est d'ailleurs pour cela que certains SAMU (Service d’aide médicale d’urgence) en France se sont dotés de SMUR pédiatriques avec des médecins pédiatres, tellement le matériel adapté et l'entraînement quotidien sont indispensables à ce type d'intervention [78] .

Les médecins de cette enquête rappellent que la facilité de correspondance dépend souvent du lieu d’exercice. En effet les médecins situés en milieu rural sont parfois plus isolés en raison d’une pénurie de pédiatre dans ce secteur . Notre population de médecin généraliste compte 16 médecins urbains (Bordeaux centre et CUB) 4 médecins ruraux, 11 médecins semi ruraux. Il aurait été intéressant de comparer les prises en charges en amont des médecins exerçant en milieu urbain et ceux exerçant en milieu rural. Le médecin, en milieu rural, a t il un plus large et plus performant réseau professionnel compte tenu de son éloignement avec le CHU ? ou au contraire a-t-il recours plus facilement aux urgences pédiatriques du fait de la raréfaction et donc du manque de disponibilité des pédiatres en milieu rural ? Une enquête de terrain réalisée en région PACA s’est penchée sur ces réseaux professionnels informels, en zone rurale et en zone semi rurale, plus précisément sur la nature des relations unissant les différents acteurs du secteur libéral, ceci du point du vue des médecins généralistes (29). Le nombre de patients adressés aux spécialistes ne serait pas plus faible malgré l’isolement. L’éloignement géographique serait même un facteur de stabilisation des enjeux entre généralistes et les spécialistes en favorisant les relations de confiance qui contrebalanceraient les inconvénients liés à l’isolement (29,30).

Enfin il était demandé aux parents quel était leur degré d’accord avec la vaccination des enfants contre l’hépatite B. II.4. Recueil de données Les questionnaires étaient disposés dans toutes les salles d'examen des urgences pédiatriques, ainsi à disposition des parents lors de l’attente de l’arrivée du médecin ou des résultats des examens réalisés. En fin de consultation, une fois remplie par l’interne qui a examiné l’enfant la partie correspondant aux vaccins reçus par l’enfant, il était proposé aux parents de remplir le questionnaire s’ils ne l’avaient pas déjà fait.

Sur les 140 consultations concernant des motifs de puériculture, les nouveau-nés de 1 à 3 semaines de vie représentent 44,2%. Ils consultent majoritairement pour des problèmes liés à l’allaitement ou digestifs (colique du nourrisson, reflux) à hauteur de 68,8% des consultations. Leur suivi est effectué principalement par un pédiatre (44,3%). 73,7% des praticiens interrogés réalisent la 1 ère consultation de sortie de maternité. Les conseils de puériculture sont donnés par 81% des médecins généralistes de notre enquête. L’allaitement, la colique du nourrisson et la prise de température sont les sujets les mieux maitrisés. Le carnet de santé reste le principal support des médecins généralistes pour fournir les différents conseils.

44 2.3 Comparaison des enfants victimes d’ingestion ou inhalation de corps étrangers versus ceux victimes d’autres accidents de la vie courante Les parents des enfants victimes d’ingestion, inhalation de corps étranger ont plus le plus souvent déjà consulté un médecin avant leur arrivée aux urgences, probablement parce que ce type d’accident n’est pas forcément perçu comme dangereux. En effet, l’enfant peut être asymptomatique (60). Dans une étude précédemment réalisée, presque un tiers des enfants consultant pour ingestion de corps étrangers était asymptomatique (61). Dans notre étude, les parents étaient aussi plus jeunes, sans explication claire. Peut-être que les jeunes parents sont moins conscients de ce type de danger.

Le Maslach Burnout Inventory (MBI) est le questionnaire scientifiquement validé le plus utilisé aujourd’hui. La prévalence globale du burnout dans notre enquête était de 7,4% et touchait 13% des médecins. Ce chiffre est similaire (11%) à celui d’une étude française réalisée auprès de médecins urgentistes dans 72 services d’urgences (11), mais reste inférieur au reste de la littérature avec des résultats allant de 32,1% (31) à 71,4% (8,12,32,33). Il en est de même pour la catégorie paramédicale : 7,1% des paramédicaux de l’enquête étaient en burnout contre 26% en moyenne d’après la méta-analyse d’Adriaenssens (13) à 40% pour les IDE de l’enquête européenne PRESST-NEXT (34). Cette différence négative par rapport à la littérature s’explique principalement par des taux plus faibles d’épuisement émotionnel élevé et de dépersonnalisation élevée.

 Modalités de transport d’urgence pré-hospitalier ; il s’agit sans doute de la problématique la plus importante, et la plus « clivante », faisant l’objet de choix d’organisation très différents entre pays : non médicalisé aux États-Unis (‘paramedics’) et médicalisé en France par exemple. Plusieurs revues ont cherché à tirer des enseignements d’une comparaison entre les deux systèmes. Roudsa- ri et al. (2007) ont ainsi réalisé une étude multicentrique dans plusieurs pays (5 pays avec le système non mé- dicalisé et 4 pays avec le système médicalisé) sur des échantillons de patients atteints de traumatisme. Le taux de choc aux urgences est similaire dans les 2 systèmes, une fois les données ajustées selon l’âge, le sexe, le mécanisme du traumatisme, le score de gravité. Par contre, le taux de mortalité précoce (dans les 24 heures) est significativement plus bas dans le système médicalisé. Mais il était noté aussi une forte hétéro- généité des résultats selon les pays, même au sein d’un même système.

À la suite d'un examen de la documentation publiée et d'une évaluation par les pairs (un urgentiste, un pédiatre, du personnel médical débutant, du personnel infirmier), deux questionnaires pilotes ont été élaborés. Le but de ces questionnaires est d'évaluer la perception des parents des soins pédiatriques dans un contexte d'urgences. Chaque format d'enquête comprenait des données démographiques pertinentes (la relation du participant avec l'enfant, le nombre d'enfants au sein de la famille, la raison de sa visite aux urgences ainsi que la source de référence et la santé générale de l'enfant) et un certain nombre de réponses évaluées selon une échelle de Likert de 5 points. Deux versions du questionnaire ont été créées pour effectuer des tests de cohérence interne et de fiabilité interméthodes : la première version consistait en une échelle symétrique de 5 points et la deuxième en une échelle asymétrique. Après avoir obtenu le consentement verbal des participants, les deux versions ont été testées auprès de 25 parents sur 25 présentations d'urgences différentes.

dans un centre hospitalier de la métropole Lilloise que je nommerai « hôpital B ». La caractéristique de ce service de pédiatrie est qu’il porte l’appellation de service de consultation d’urgences pédiatriques, car certains soins, comme ceux résultant de traumatismes, sont pris en charge sur le plateau d’urgences adultes. Cependant, afin de varier mon échantillon de population et de comparer les pratiques de soin, j’ai décidé de réaliser mes entretiens dans deux structures hospitalières. Une telle répartition peut également éviter que les premiers professionnels interrogés influencent les dernières personnes participant à mon enquête via le récit de leur ressenti une fois l’entretien terminé. Ce deuxième établissement comportant un service d’urgences pédiatriques fait également partie de la métropole lilloise, et est nommé lors de mon analyse sous le terme de « hôpital A ». D’un point de vue géographique, cet hôpital est situé dans un quartier cosmopolite, où une population en partie issue de milieu socio-économique faible est rencontrée. Quant à l’hôpital B, c’est un hôpital public de proximité. La population accueillie a les mêmes caractéristiques sociales que l’hôpital A, mais l’aspect ethnique y est différent.

ces patients. C’était déjà le cas lors de l’étude précédente de 2011 (16). Un facteur de sous-estimation pouvait aussi provenir du fait que certains médecins pouvaient suspecter une maltraitance sans mettre en œuvre les mesures nécessaires. Dans une étude américaine, 27% de situations de maltraitance physique n’étaient pas signalées par les praticiens (22). Une autre étude américaine rapportait lors d’une enquête anonyme que 10% des médecins ayant déjà été amenés à témoigner devant un tribunal, n’avaient sciemment pas signalé un cas de maltraitance. Ils mettaient en avant le caractère très consommateur de temps et un stress important voire l’absence de bénéfice pour l’enfant lors du jugement (23). Les difficultés à signaler mises en avant dans une thèse de médecine auprès de médecins généralistes du Finistère étaient le manque de connaissance des procédures et la lenteur administrative dans la gestion des cas (24).

spécialisés, unités d’urgences dédiées, équipes d’urgences mobiles, etc.) se révèlent peu efficaces [9]. Pour faire face à ces difficultés, le Royaume-Uni a mis en place des protocoles de prise en charge de l’urgence qui permettent aujourd’hui des délais de prise en charge inférieurs à 4 heures (NHS, [18]) dans un système jusque là fortement critiqué pour ses longs temps d’attente [8]. Ces protocoles visent la réorganisation du travail, la redistribution des tâches entre les professionnels et le développement d’outils de communication et/ou de planification des patients ou des ressources. La planification des patients est reconnue pour avoir un rôle majeur dans la performance des systèmes de soins en diminuant le temps d’attente des patients et en facilitant les traitements sans interruption [23]. Les premiers systèmes à être mis en place concernent le tri des patients par niveau de priorité ou triage 1 par l’IAO (Infirmière d’Accueil et d’Orientation) à l’arrivée des patients aux urgences [27, 24, 15]. Aujourd’hui, des systèmes d’aide à la décision ont récemment été développés pour optimiser l’ordre de prise en charge des patients à partir de la méthode de triage des patients par l’IAO. Par exemple, Azdeth et al. ont cherché à diminuer le temps d’attente total des patients aux urgences à partir des données recueillies sur le triage, en mettant l’accent sur les patients urgents [2]. Sur le même principe, mais avec

Nous pouvons donc constater que malgré un très fort taux de patients ayant un médecin référent, les services d’urgences font office de lieu de consultation ponctuel, prenant en charge les soins non programmés plutôt d’ordre traumatologique, ceci pouvant s’expliquer par un manque de solutions adaptées à ces pathologies en libéral. La pathologie traumatologique est considérée par les parents comme ne relevant pas d’une prise en charge par le médecin traitant, ils ne cherchent donc pas à prendre son avis et consultent d’emblée au service des urgences (23). La meilleure prise en charge en milieu hospitalier, dont la présence du plateau technique, est un des facteurs prédominants du recours direct retrouvé dans de nombreuses études, 24 à 63% des cas (14, 20, 21). Chez l’adulte, il en est de même avec 45.3% des patients citant ce motif dans le choix de leur consultation (25). Ce comportement de la part des parents est loin d’être irrationnel, puisque effectivement, la prise en charge de certaines pathologies traumatologiques en libéral est compliquée. Pour ce qui est des plaies, on comprend aisément que suturer une plaie chez un enfant apeuré qui bouge rend le geste extrêmement difficile. Pour les traumatismes, les radiographies peuvent bien sûr être réalisées en ville mais très peu de médecins effectuent encore des actes d’immobilisation au décours si besoin. Pourtant, tous les traumatismes ne nécessitent pas de bilan radiologique. Un traumatisme crânien ou un traumatisme nasal par exemple, ne nécessitent en général pas d’autre examen initial qu’un examen clinique accessible en libéral.

Plus d’une urgence sur trois est pédiatrique, le taux d’accroissement annuel des urgences pédiatriques est trois fois supérieur à celui des urgences adultes. Parmi ces urgences pédiatriques en mettent en ligne la déshydratation qu’été une situation fréquente en pratique libérale ou hospitalière. Le plus souvent secondaire à une gastro entérite aigué, elle est responsable de 10%des hospitalisations dans les 05premières années de vie, et aussi 10%de décès inévitable par la survenue d’un état de choc hypovolémique traité trop tardivement ,elle constituant un problème de santé publique, en raison de la prolifération des germes entéropathogènes, la transmission de ces germes est favorisée non seulement par les conditions du milieu physique, mais aussi et surtout par le non-respect des mesures

16 Forces de l’étude. Elle permet d’analyser les pratiques faites jusqu’à présent aux urgences pédiatriques du CHU de Caen. Très peu d’études de ce type sont réalisées dans notre service. Ce fut bénéfique car nous nous sommes rendus compte que les recommandations concernant la prise en charge des enfants se présentant aux urgences pédiatriques pour première crise non fébrile n’étaient probablement pas connues de nos équipes. Nous allons donc diffuser ces recommandations à l’aide de l’algorithme de prise en charge.

Reconvocation, urgences sociales, AES, demande de conseils, CNH Des études de fiabilité et de validité ont été réalisées au cours d’une étude transversale monocentrique (CHU de Nice Archet 2) ayant inclus 626 enfants entre le 14 Juillet 2000 et le 30 Septembre 2000 (21). En 2011, a été également étudiée la validité de l’outil de triage informatisé, le stade défini par l’IOA a été comparé à un gold standard (défini par un consensus d’experts locaux), cette validité était modérée avec des valeurs de spécificité globalement supérieures à celles des sensibilités quel que soit le stade de gravité, la classe d’âge, le type de pathologie et le degré d’urgence (urgences de haut grade par rapport aux urgences de bas grade) (22).

22 Outre les pathologies organiques à diagnostiquer, l’état d’anxiété et de fatigue des parents devrait être systématiquement évalué. Près d’un quart des parents se disaient épuisés (n=16, 24%). Cinq d’entre eux ont nécessité une hospitalisation. Ce chiffre a pu être sous-estimé car en l’absence de mention écrite « épuisement parental », nous ne savons pas si cela a été évalué à chaque consultation. De plus, notre questionnaire ne contenait pas d’item sur ce sujet. La frustration et l’anxiété des parents ne pouvant répondre aux besoins de leur nourrisson qui pleure, peut mener à des comportements dangereux (15,16). L’interaction parents-enfant et l’état d’épuisement des parents est à évaluer à chaque consultation (17). Dans notre étude, deux nourrissons ont reconsulté pour brulure ou fracture dans les suites d’une première venue pour pleurs inexpliqués. Ces accidents domestiques auraient été favorisés par une fatigabilité et une mauvaise gestion des phases de pleurs entrainant une réduction des ressources attentionnelles des parents. Aucun cas de sévices ou de traumatisme crânien non accidentel n’a été répertorié. Or, il constitue la conséquence la plus grave et se présente dans la majorité des cas aux urgences (18). Le clinicien doit être attentif aux autres risques encourus lorsque les parents demandent de l’aide aux urgences devant la présence de pleurs (9).

d’entre elles retrouvaient une image compatible avec une IUF. Secondairement, l'analyse rétrospective à partir de dossiers médicaux nous condamne sur certains points. Nous n'avons pas pu obtenir une information totalement fiable concernant le mode de recueil urinaire utilisé pour chaque enfant, celui-ci n'étant pas toujours clairement indiqué dans les dossiers médicaux ou dans les résultats bactériologiques. L’utilisation du cathétérisme urétral étant la méthode retenue aux urgences pédiatriques pour le recueil des urines chez les enfants non continents, nous avons considéré que tous les enfants de moins de 36 mois ayant eu un ECBU durant la période d'étude avaient bénéficié d'un cathétérisme urétral sauf mention contraire dans le dossier (propreté déjà acquise ou recueil par une autre méthode). De plus le caractère rétrospectif de notre étude ne nous a pas permis d'analyser la démarche diagnostique et thérapeutique précise du praticien. Ses intentions ont été déduites des informations notées dans les dossiers médicaux mais son raisonnement propre n'a pu être recueilli, ce qui entraine un biais d'information.

Mots-clés : Urgences ; Pédiatrie, CCMU ABSTRACT Introduction: Emergency departments, including pediatric emergency departments (PED), have been experiencing uncontrolled growth since their creation, estimated at more than 4% per year in so-called developed countries. This results in a saturation of these departments. The main factor generally evoked to explain this saturation is that they receive between 20% and 50% of patients potentially falling under competencies of general practitioners. Objective: This study aims to study the determinants and motivations that lead users to consult the PED of the University Hospital of Bordeaux on the opening hours of urban medicine offices. Materials and methods: This is a monocentric prospective study using a questionnaire distributed to all accompanying persons presenting themselves to the PED between 8:30 am and 7 pm on eight non-consecutive days. The questionnaire consisted of twenty-five questions aiming to explore the context of the consultation by mean of psycho-socio-educational, socio-economic, geographical and demographic parameters, parameters related to the child's family history, allowing to assess the perception of the emergency by the accompanying person, relating to the confidence that patients have with their doctor. The accompanying person was asked, in the case he was not referred by a doctor, the reason why he presented himself directly to the PED. All of these parameters were evaluated according the CCMU classification established by the physician who took care of the child. Results: We collected 511 passages during our collection period, 451 patients were included. 37.9% of the population is classified as CCMU 1, 44.5% as CCMU 2 and 17.1% as CCMU 3. Trauma, digestive disorders and pain together account for 60% of the reasons for consultation. Only 45% of

heures  plus  tard  à  domicile  avec  une  sage  femme  présente  à  domicile.  Le  suivi  s’effectue   pendant  10  jours  après  l’accouchement.   Aux  Etats  Unis,  la  durée  du  séjour  en  maternité  a  beaucoup  diminué  des  années  1970   jusqu’au   milieu   des   années   1990   [8,9].   La   durée   de   séjour   en   maternité   pour   un   accouchement  par  voie  basse  était  de  3,9  jours  en  1970  contre  2  jours  en  1993.  Pour  les   césariennes,   celle   ci   était   de   7,9   jours   contre   3,9   jours   pour   les   mêmes   périodes.   Au   milieu   des   années   1990,   afin   d’éviter   les   potentiels   effets   délétères   [10]   et   surtout   de   limiter  le  nombre  croissant  de  consultations  aux  urgences  pédiatriques  secondaires  à  ce   raccourcissement  de  durée  de  séjour  en  maternité  [11–15],  une  législation  fédérale  a  été   crée  afin  de  diminuer  l’incidence  des  séjours  extrêmement  courts  en  maternité  et  ainsi   limiter  le  nombre  de  consultations  et  de  réadmissions  aux  urgences  pédiatriques.  Celle   ci  recommandait  un  séjour  d’au  moins  48h  suite  à  un  accouchement  par  voie  basse  et   d’au  moins  96h  suite  à  une  césarienne  [16].  Cette  loi  eut  pour  effet  une  augmentation  du   séjour   en   maternité   ainsi   qu’une   diminution   du     taux   de   réadmission   néonatale   [16,17,18,19].   Mais   celui   ci   fut   transitoire,   car   par   la   suite,   malgré   cette   législation,   le   nombre   de   consultations   aux   urgences   pédiatriques   ne   cessait   d’augmenter,   menant   à   réfléchir  à  d’autres  facteurs  impliqués  lors  de  cette  consultation.  

La prise en charge de référence était celle du sénior en charge des urgences pédiatriques, mais nous n’avons pas étudié leur prise en charge par rapport aux recommandations. Pour un cas similaire, les conduites à tenir pouvaient différer en fonction du sénior, certains ayant tendance à plus ou moins réaliser d’examens complémentaires que d’autres. Cependant cela correspond à la réalité quotidienne, car tout dossier devant être séniorisé, les prescriptions réalisées seront fonction du sénior.