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TORSADES DE POINTES SOUS MACROLIDES ET FLUOROQUINOLONES

D. Shaffer et al. (Rockville, États-Unis, abstract A 635) ont observé 202 cas de torsades de pointes (TdP) surve- nus sous macrolides ou fluoroquinolones, et notifiés au adverse event reporting system (AERS) du FDA. Les macrolides étaient le plus souvent incriminés (n = 156, soit 77 %). La population le plus souvent touchée était relativement âgée (61 et 72 ans en moyenne, respecti- vement, pour macrolides et fluoroquinolones), le plus souvent féminine (70 et 67 %). Les TdP survenaient, en règle générale, lors de la première semaine de traitement (médiane = 4 et 5 jours respectivement), et étaient fatales chez 14 patients sous macrolide sur 156 (9 %), et 6 patients sous fluoroquinolones sur 46 (13 %). L’exis- tence d’une cardiopathie sous-jacente était fréquente (42 et 63 %), mais les troubles ioniques concomitants rela- tivement rares (17 % avec les deux traitements pour hypokaliémie et/ou hypomagnésémie). Un traitement associé aggravant l’allongement du QT était retrouvé dans 22 et 24 % des cas respectivement. Ce traitement associé était contre-indiqué dans 31 % des cas pour érythromycine et clarithromycine.

En pratique, cette étude permet de mieux préciser la population à risque de TdP sous macrolide ou sous fluoroquinolone (femme soixantenaire cardiopathe), et rappelle la réalité d’un facteur aggravant classique sou- vent retrouvé : un traitement associé allongeant le QT.

MÉNINGO-ENCÉPHALITES HERPÉTIQUES : DEVENIR À LONG TERME ET FACTEURS PRONOSTIQUES M. Wolff et F. Raschilas (Paris, abstract L 1973) ont présenté une analyse rétrospective de 93 patients hospi- talisés entre 1991 et 1999 pour une méningo-encépha- lite herpétique confirmée par la PCR dans le liquide céphalorachidien (LCR) et traités par aciclovir intravei- neux. Le but de ce travail était d’analyser les facteurs pronostiques ainsi que de préciser le devenir à long terme de ces patients. À l’admission, l’âge moyen des patients était de 53 ans, le sex-ratio de trois hommes pour deux femmes, le score de Glasgow médian de 14. Des convulsions étaient observées chez un tiers des patients et un signe de focalisation neurologique chez 69 % d’entre eux. Soixante-neuf patients (71 %) ont été admis en réanimation, avec un délai moyen de 2,2 jours ; 42 ont été ventilés. L’analyse du liquide céphalorachidien montrait une cytorachie à 237/mm

, dont 77% de lym- phocytes en moyenne, et une protéinorachie moyenne à 0,83 g/l. Tous les patients ont été traités, avec un délai médian d’instauration du traitement de deux jours après

l’admission. Les modalités de traitement étaient proches des recommandations classiques (aciclovir intra- veineux ; dose moyenne = 11,2 mg/kg/8 heures; durée moyenne = 18 jours). Le scanner initial était normal chez 19 patients. Les caractéristiques de l’imagerie (91 par TDM et seulement 2 par IRM) étaient l’atteinte tempo- rale fréquente (89 %), mais le plus souvent unilatérale (57 %). L’évolution à 6 mois était favorable dans 65 % des cas (figure 3). Selon l’analyse multivariée, les facteurs indépendants du pronostic à 6 mois étaient, outre le score de gravité à l’admission (SAPS II), déjà validé dans de nombreuses pathologies infectieuses, le délai d’initiation du traitement par aciclovir, avec un risque relatif d’évolution défavorable de 3,1 si le traitement n’était pas introduit dans les 48 heures suivant l’admis- sion (tableau XXIX).

Le facteur pronostique majeur que représente le délai d’instauration du traitement est à nouveau validé par cette étude multicentrique et méritait d’être rappelé: le traitement présomptif par aciclovir doit être envisagé devant toute méningo-encéphalite.

P.T.

74 La Lettre de l’Infectiologue - Tome XVII - n° 3 - mars 2002

C L I N I Q U E I C A A C 2 0 0 1

Tableau XXIX. Étude des facteurs pronostiques à 6 mois chez 93 méningo-encéphalites herpétiques documentées : analyse multivariée.

Paramètres p Odds-ratio IC

SAPS II à l’admission 0,014 3,7 1,3-10,6

Délai admission- 0,037 3,1 1,1-9,1

instauration du traitement

> 2 jours

IC

: intervalle de confiance à 95 %.

Figure 3. Étude des facteurs pronostiques à 6 mois chez 93 méningo-encéphalites herpétiques documentées.

n = 13 n = 12

n = 17 n = 19

n = 24

– Évolution favorable : n = 55 (65%) – Évolution défavorable : n = 30 (35%)

* 8 patients perdus de vue

Guérison Handicap léger Handicap sévère Décès

Handicap modéré

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