Correspondances en Onco-Hématologie - Vol. XI - n° 4-5 - juillet-août-septembre-octobre 2016
240 Correspondances en Onco-Hématologie - Vol. XI - n° 4-5 - juillet-août-septembre-octobre 2016
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CAS CLINIQUE
2
elauréat
ex-aequoGrand Prix 2016
Lymphome • Calcitriol • Micro- environnement.
Lymphoma • Calcitriol • Micro- environment.
Hypercalcémie médiée
par le calcitriol, probable rôle du microenvironnement tumoral
Calcitriol-mediated hypercalcemia,
possible role of the tumor microenvironment
N. Vallet*
* Service d’hématologie et de thérapie cellulaire, CHRU de Tours.
U
ne femme de 65 ans, en rémission complète d’un lymphome de la zone marginale splénique après splénectomie (en 2005), est hospitalisée en juillet 2015 pour la découverte fortuite d’une hypercalcémie.Observation
L’examen clinique montre seulement des adénopathies (ADP). Le bilan est le suivant :
✓ calcémie : 3,20 mM ;
✓ albumine : 36 g/l ;
✓ calcémie ionisée : 1,63 mM (normal < 1,30 mM) ;
✓ parathormone ( PTH) : 6 pg/ml (normal : 11,5-78,4) ;
✓ 25-hydroxyvitamine D (25VD) : 42 nM (normal : 75-250) ;
✓ 1,25-dihydroxy-vitamine D (calcitriol) : 464 pM (normal : 63-228) ;
✓ calciurie : 18,36 mmol/j (normal ≤ 7,5).
Le TEP-TDM montre l’hyperfi xation des ADP et l’envahissement osseux (fi gure 1) . La biopsie d’une ADP conclut à un lymphome B diffus à grandes cellules (LBDGC) [fi gures 2A et 2B] . Les similarités des bandes IgH observées dans la splénectomie et l’ADP suggèrent la même clonalité (fi gure 3, p. 242) . La calcémie est normalisée après hydratation et injection de bisphosphonates. À la suite d’un cycle de R-CHOP, le taux de calcitriol est normal.
Discussion
La possibilité d’une sécrétion d’une 1α-hydroxylase (1αH) extrarénale peut être envisagée dans l’hypercalcémie d’origine néoplasique même en cas d’atteinte osseuse (fi gure 4 , p. 243) . La 1αH augmente la synthèse de calcitriol à partir de la 25VD ce qui majore l’absorption digestive du calcium sans action de la PTH (fi gure 5 , p. 243) . L’expression de la 1αH par des macrophages CD68+ du microenvironnement a été rapportée en cas de lymphome (1) . In vitro, l’activité des lymphocytes T CD4+ (LT4) naïfs humains est diminuée en présence de calcitriol (2) . Par ailleurs, la diminution de l’infi ltrat des LT4 dans l’environnement tumoral est un facteur péjoratif de survie globale chez les patients atteints de LBDGC (3) . Dans notre cas, il existe la même clonalité du lymphome dans les différents territoires atteints, mais probablement une variation du microenvironnement tumoral qui pourrait expliquer la synthèse de calcitriol au cours de la transformation.
Conclusion
Le calcitriol sérique pourrait être un marqueur de la contribution du microenvironnement en cas de survenue d’une hypercalcémie révélant une transformation histologique.
Légendes
Figure 1. TEP-TDM en 2015.
Figure 2. Anatomopathologie en 2005 (A) et en 2015 (B) .
N. Vallet déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
Références
1. Hewison M, Kantorovich V, Liker HR et al. Vitamin D-me- diated hypercalcemia in lymphoma: evidence for hormone production by tumor-adjacent macrophages. J Bone Miner Res 2003;18(3):579-82.
2. Drozdenko G, Scheel T, Heine G et al. Impaired T cell
activation and cytokine production by calcitriol-primed human B cells. Clin Exp Immunol 2014;178(2):364-72.
3. Keane C, Gill D, Vari F et al. CD4+ tumor infiltrating
lymphocytes are prognostic and independent of R-IPI in patients with DLBCL receiving R-CHOP. Am J Hematol 2013;88(4):273-6.
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Correspondances en Onco-Hématologie - Vol. XI - n° 4-5 - juillet-août-septembre-octobre 2016 241
Correspondances en Onco-Hématologie - Vol. XI - n° 4-5 - juillet-août-septembre-octobre 2016 241
SUV Max 6,2 9,8 6,7 14,7 11,7 3,2 6,7
SUV Max 5,6 7,8 6,9 15,6
1
Splénectomie de 2005 Reproduit avec l’autorisation du Dr Standley
Adénopathie de 2015 Reproduit avec l’autorisation du Dr Arbion
2A
Splénectomie de 2005 Reproduit avec l’autorisation du Dr Standley
Adénopathie de 2015 Reproduit avec l’autorisation du Dr Arbion
2B
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CAS CLINIQUE
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elauréat
ex-aequoGrand Prix 2016
2015 2005
Superposition des bandes IgH 2005 et 2015 IgH A
IgH B
IgH C
IgH A IgH B
Pic du réarrangement
clonal : 361 b
Pic du réarrangement
clonal : 299 b
Profil polyclonal
3
Légende
Figure 3. Amplifi cation des réarrangements IgH VH-JH selon la méthode de l’EuroClonality.
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Légendes
Figure 4. Hypercalcémie : orientation diagnos tique.
Figure 5. Conséquences de l’excès de 1αH.
Éliminer une fausse hypercalcémie
Estimation par la calcémie corrigée : Ca2c+ = Ca2m+ + 0,02 (40 – Albg/l) Valeur vraie de la calcémie : dosage de la calcémie ionisée (non liée aux protéines sériques)
PTH Inadaptée
(normale ou augmentée)
Inadapté (normal ou augmenté)
Production extrarénale de 1α-hydroxylase
Apport exogène en calcitriol
Adaptée (effondrée)
Adapté (effondré)
Sécrétion de PTH-rp Tumeurs solides
Hémopathies Résorption osseuse
Tumoral : envahissement osseux Trouble du métabolisme os
Immobilisation Calcitriol
(forme active de la vitamine D)
Hyperparathyroïdies Autres diagnostics
Hypercalcémie 4
PTH
Calciurie 25-hydroxyvitamine D
Tableau biologique
Conséquences physiopathologiques de la synthèse extrarénale de 1α-hydroxylase
1α-hydroxylase
“extrarénale”
Récepteur calcique :CaSR calcium sensor Absorption digestive
de Ca2+
Calcitriol Lymphome
Hypercalcémie 5
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