618 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XXV - n° 11 - décembre 2016
DOSSIER
Actualités à l’ESMO 2016
F. Scotté
Et les soins de support dans tout ça ?
Supportive care, what’s up?
F. Scotté*, A. Saadi*, C. Brami*, S. Morin*, P. Leroy*, M. Laurans*, L. Waechter*, C. Gervais*
* Unité de soins oncologiques de support, pôle cancérologie spécialités, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris.
L
e congrès ESMO 2016, qui s’est tenu à Copen- hague, a fait la part belle au groupe soins de support/soins palliatifs, avec quelques temps forts, notamment concernant la thématique des nausées et vomissements, qu’il convient de rapporter. Plusieurs communications importantes ont été glanées entre les sessions orales, mais égale- ment dans les sessions posters discussion et posters, preuve de l’activité affichée des équipes, en termes de recherche sur la thématique “soins de support/soins palliatifs”.
Nausées et vomissements
Une première étude, dans le cadre de la session poster discussion, a apporté un éclairage sur les facteurs de risque émétique (point spécifique non
abordé dans le cadre de la mise à jour des recom- mandations MASCC ESMO 2016) [Dranitsaris G et al., abstr. 1438PD].
Une étude prospective réalisée auprès de 1 198 patients (4 197 cycles de chimiothérapie) avait pour objectif d’identifier les facteurs de risque ≥ 2 et de créer un algorithme décisionnel en fonction de ces facteurs.
La plupart de ces derniers, reconnus dans la littéra- ture pour avoir un impact sur le risque de nausées et vomissements chimio-induits (NVCI), ont été intégrés dans l’analyse avec pondération de chacun (tableau I).
On peut remarquer que l’âge ne présente pas le score le plus important, à la différence des anté- cédents de NVCI. Ce point rappelle l’importance d’une prophylaxie optimale dès le premier cycle de chimiothérapie.
Tableau I. Facteurs de risque prédictifs et échelle de risque pour les nausées et vomissements chimio-induits (score de base = 10).
Facteurs prédictifs OR Impact sur risque de nausées
et vomissements chimio-induits Score dans l’algorithme Âge du patient
Si âge < 60 ans 1,41 ➚ de 41 % + 1
Attentes
Si le patient s’attend à avoir des nausées et vomissements chimio-induits 1,41 ➚ de 41 % + 1
Sommeil
Si le patient a dormi moins de 7 heures la nuit précédant la chimiothérapie 1,34 ➚ de 34 % + 1
Écœurement matinal
Si le patient a des antécédents d’écœurement matinal 1,30 ➚ de 30 % + 1
Chimiothérapie
En cas de chimiothérapie prévue à base de cisplatine ou d’anthracycline 1,94 ➚ de 94 % + 2
Antécédents de nausées et vomissements chimio-induits
Si le patient a eu des nausées ou vomissements au cours du cycle précédant de chimiothérapie 5,17 ➚ de 5,17 fois + 5 Utilisation des antiémétiques au domicile
En cas de non-utilisation des antiémétiques prescrits au domicile 2,70 ➚ de 2,7 fois + 3
Cycle
S’il s’agit du deuxième cycle de chimiothérapie S’il s’agit du troisième cycle et plus
0,170,15 ➘ de 83 %
➘ de 85 % – 5 – 6
La Lettre du Cancérologue • Vol. XXV - n° 11 - décembre 2016 | 619 En fonction de ces différentes pondérations, un
score ≥ 16 est apparu comme à haut risque émétique.
Le risque de nausées-vomissements est alors majoré de 80 % (OR = 1,80 ; p < 0,001).
L’intérêt de ce travail est de pouvoir affiner la prophy- laxie en fonction du niveau émétisant rapporté à chaque protocole anticancéreux, mais également en lien avec les caractéristiques de chaque patient.
Une étude observationnelle menée auprès d’infir- mières en cancérologie, présentée par C. Rittenberg, très investie comme secrétaire de la MASCC (Multi- national Association of Supportive Care in Cancer), a montré l’incidence des NVCI mais également l’im- pact sur le recours aux urgences et le suivi ou non des recommandations (Rittenberg C et al., abstr. 1444P).
En déclaratif, 61 % des infirmières interrogées ont estimé qu’au moins 1 de leurs patients avait néces- sité une hospitalisation ou un passage aux urgences en raison de NVCI mal contrôlés. L’utilisation des recommandations MASCC/ESMO n’a été que de 2 %, contre 66 % pour celles du NCCN et 34 % pour celles de l’ASCO®.
Concernant l’utilisation des antiémétiques dans le cadre de chimiothérapies hautement émétisantes (avec, comme chef de file, le cisplatine) :
➤ en phase aiguë (24 premières heures) : les sétrons et la dexaméthasone restent les plus utilisés (respectivement 95 % et 93 %) ; les inhibiteurs de la neurokinine de type 1 (en France, l’aprépitant) ne sont prescrits en prophylaxie que dans 81 % des cas ;
➤ en phase retardée (après 24 heures) : les sétrons et la dexaméthasone sont également les plus pres- crits (78 % et 71 %, respectivement) et les inhibiteurs de la neurokinine de type 1 le sont encore moins (33 %), au profit des neuroleptiques (50 %) et des benzodiazépines (47 %).
Ces résultats pourraient expliquer le pourcentage élevé de retours en urgence pour mauvais contrôle émétique…
Finalement, quelle est la meilleure prophylaxie et quels sont les meilleurs traitements à utiliser en prévention antiémétique ? La place des inhibiteurs de la neurokinine de type 1 n’est plus à démontrer dans le contexte d’une chimiothérapie hautement émé- tisante, mais la question restait toujours débattue concernant le carboplatine et les autres chimio- thérapies modérément émétisantes.
La réponse a été apportée dans le cadre d’une étude randomisée comparant le fosaprépitant au placebo, mais également dans la présentation des nouvelles recommandations antiémétiques, en session orale.
L’étude comparant fosaprépitant, un inhibiteur de la neurokinine de type 1 administré à J1 par voie injec- table sans prise à J2 ou J3, et placebo a démontré son intérêt en termes de réponse complète, dans les chimiothérapies à base de carboplatine (Weinstein C et al., abstr. 1435O). Une majorité (51,3 %) des 1 000 patients inclus en intention de traiter étaient, en effet, sous carboplatine, contre 23,9 % sous oxaliplatine, et le reste sous d’autres chimiothérapies modérément émétisantes.
Les résultats sur la cohorte globale (toutes chimio- thérapies modérément émétisantes) ont été signi- ficativement en faveur du bras avec fosaprépitant sur les périodes retardée (p < 0,001) et globale (p < 0,001). Dans le détail, le taux de réponse complète a été de 78,9 % et 68,5 % respectivement avec fosaprépitant ou placebo, en phase retardée.
Il a été de 77,1 % et 66,9 % respectivement avec fosaprépitant ou placebo, sur la période globale (0 à 120 heures). La différence absolue de 10,4 % en phase retardée pourrait amener un changement des recommandations MASCC/ESMO, qui imposent un différentiel supérieur à 10 % pour qu’une modi- fication leur soit apportée.
Le détail a par la suite été présenté concernant les protocoles avec ou sans carboplatine. Il en ressort une supériorité nette du recours au fosaprépitant pour les patients sous carboplatine en phase retardée et sur la période globale, supérieure à 14 %, mais un bénéfice moins net sur le reste de la popula- tion (chimiothérapie modérément émétisante hors carboplatine), de l’ordre de 6 % (figure, p. 620).
Ces résultats ont été repris par K. Jordan lors de la session éducationnelle qui a présenté la mise à jour des recommandations MASCC/ESMO, publiée récemment dans Annals of Oncology (1).
Les résultats en termes de réponse complète ratta- chés à l’utilisation d’un inhibiteur de la neurokinine de type 1 avec du carboplatine, issus de plusieurs publications, ont été intégrés à sa présentation.
Elle a ainsi montré un impact supérieur à 10 % dans l’ensemble des études, en faveur du recours prophylactique à un inhibiteur de la neurokinine
Summary
An update of the antiemetic guidelines, high strake infor- mations on chemotherapy delivery near the end of life, as well as new supportive treatments are the highlights of the ESMO 2016 meeting.
These highlights are presented in this non exhaustive report.
Keywords Supportive care Palliative care Nausea Vomiting Chemotherapy
620 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XXV - n° 11 - décembre 2016
Et les soins de support dans tout ça ?
DOSSIER
Actualités à l’ESMO 2016
100 80
Patients (%)
60 40 20
0 Avec
carboplatine Sans carboplatine Patients (n) 257 256
243 236 225 217 245 242 94,6 92,2
2,4 2,1
2,5 2,8
91,8 89,7
carboplatineAvec Sans carboplatine
257 256 245 242
carboplatineAvec Sans carboplatine
257 256 245 242
Fosaprépitant Phase aiguë
201 164 195 177 78,2
64,1
14,1 6,5
9 1,4
79,673,1 Phase retardée
200 162 187 171 77,8
63,3
14,5 5,6
7,4 1,5
76,370,7 Période globale
Contrôle Figure. Taux de réponse complète par type de chimiothérapie.
de type 1 dans le cadre des chimiothérapies à base de carboplatine.
➤ Les recommandations de prophylaxie pour la phase aiguë (donc les 24 premières heures) sont d’utiliser une prophylaxie fondée sur le triplet inhibiteur de la neurokinine de type 1 + sétron + corticothérapie, dans le cadre des chimiothérapies hautement émétisantes (cisplatine et autres), AC (anthracycline + cyclophosphamide) et carbo- platine. Dans le cadre des chimiothérapies modé-
rément émétisantes, il convient d’avoir recours à un doublet corticoïde + sétron, selon la MASCC et l’ESMO. Dans le cadre de chimiothérapies faible- ment émétisantes, il est proposé une prophylaxie par sétron, dexa méthasone ou antagoniste de la DOPA.
On ne proposera aucune prophylaxie dans les chimio- thérapies très faiblement émétisantes (tableau II).
➤ Les recommandations en phase retardée des chimiothérapies hautement émétisantes par cisplatine (à partir de la vingt-quatrième heure après chimio- thérapie) sont d’avoir recours à la dexaméthasone seule, ou bien, en cas d’utilisation d’aprépitant 125 mg à J1, de prescrire de l’aprépitant 80 mg à J2 et J3, de la dexaméthasone ou du métoclopramide.
Dans le cadre du protocole AC, aucun traitement n’est proposé en phase retardée, sauf si de l’aprépi- tant 125 mg a été utilisé à J1, auquel cas il convient d’administrer soit de l’aprépitant 80 mg, soit de la dexaméthasone. Dans le cadre des traitements par carboplatine, on ne proposera pas de traitement, sauf de l’aprépitant 80 mg en cas d’utilisation d’aprépitant 125 mg à J1. On considérera de la dexaméthasone en cas de traitement par oxaliplatine, et rien pour les autres chimiothérapies modérément émétisantes ou faiblement à très faiblement émétisantes (tableau II).
Ces propositions résultent des études comparant l’aprépitant 80 mg en phase retardée au métoclo- pramide ou à la dexaméthasone, qui ont démontré une non-infériorité, mais également de l’utilisation fréquente d’autres inhibiteurs de la neurokinine de type 1, comme le fosaprépitant, ou autres inhibiteurs à demi-vie longue (nétupitant ou rolapitant).
Tableau II. Prophylaxie antiémétique (MASCC/ESMO 2016).
Groupe à risque Phase aiguë (J1) Phase retardée (J2-J3)
Chimiothérapie hautement
émétisante - sans AC Sétron + dexaméthasone + NK1
Dexaméthasone
Si aprépitant 125 mg à J1 : métoclopramide + dexaméthasone ou aprépitant 80 mg
Chimiothérapie hautement
émétisante - avec AC Sétron + dexaméthasone + NK1
Rien
Si aprépitant 125 mg à J1 : dexaméthasone ou aprépitant 80 mg
Chimiothérapie moyennement
émétisante - avec carboplatine Sétron + dexaméthasone
+ NK1 Rien
Si aprépitant 125 mg à J1 : aprépitant 80 mg
Chimiothérapie moyennement
émétisante - sans carboplatine Sétron + dexaméthasone Rien
Dexaméthasone à considérer si oxaliplatine, cyclophosphamide ou anthracycline Chimiothérapie faiblement
émétisante Sétron ou dexaméthasone
ou dompéridone Rien
Chimiothérapie très faiblement
émétisante Rien Rien
AC : anthracycline + cyclophosphamide ; NK1 : antagoniste du récepteur à la neurokinine de type 1 tel que aprépitant ou fosaprépitant ou rolapitant ou NEPA ; sétron : palonosétron préféré si pas d’utilisation de NK1 à J1.
La Lettre du Cancérologue • Vol. XXV - n° 11 - décembre 2016 | 621 n’utilisent déjà les référentiels AFSOS…
Quels sont les facteurs influençant la prescription d’une chimiothérapie les derniers jours de vie ?
Cette question a été posée dans le cadre d’une vaste étude réalisée en France sous la direction de l’Obser vatoire national de la fin de vie (Rochigneux P et al., abstr. 1300O). Sur un total de 516 244 patients décédés à l’hôpital, 279 846 ont été inclus dans l’analyse en raison d’une maladie néoplasique métastatique.
Le premier enseignement de cet observatoire est le taux de prescription d’une chimiothérapie dans les dernières semaines de vie. Au total, 39,1 % des patients ont reçu une chimiothérapie dans les 3 derniers mois de vie, 32 % dans les 2 derniers mois, 19,5 % dans le dernier mois, 11,3 % dans les 2 dernières semaines et 7 % la dernière semaine. Des taux qui doivent amener à réfléchir sur les pratiques quotidiennes.
Les facteurs associés à cette prescription de chimio- thérapie tardive ont été l’âge du patient (plus le patient est jeune, plus l’équipe est encline à lui proposer un traitement) mais également le nombre de comorbidités, la chimiosensibilité et la survie du malade. Plus une maladie est réputée chimiosensible, plus le traitement est proposé. De même, plus le pronostic de survie du patient se prolonge, plus la prescription est réalisée (tableau III).
Quelques études “amusantes”
en passant
L’épuisement professionnel (“burnout”) est au cœur des réflexions dans le milieu de la santé. Une étude menée auprès de 75 professionnels de santé âgés en moyenne de 37 ans – regroupant 17 oncologues, 15 internes, 28 infirmières et des assistants – a évalué différents facteurs, dont le burnout, l’humeur, l’ex- pression de l’agressivité et la dépression (Romeo M et al., abstr. 1350PD). Au total, 7 % des professionnels interrogés étaient en burnout. Sur les répondeurs, 24 % présentaient une anxiété sévère, 14 % une anxiété peu sévère et 14 % se sentaient en détresse psychologique. Concernant la dépression, 11 % se
sentaient déprimés, 57 % avaient des troubles du sommeil et seulement 33 % étaient capables d’auto- critique. Enfin, concernant l’agressivité, 15 % se sont révélés hautement agressifs et 10 % hors de contrôle.
Des résultats pas si amusants pour qui connaît l’im- pact que peut avoir le contexte cancérologique tant sur les professionnels que sur les patients et leurs proches. Cette étude apporte de nouveau matière à réfléchir pour organiser les réflexions d’équipes.
Une autre étude, belge cette fois, a évalué les critères de retour au travail pour les patients atteints de maladie cancéreuse (Adam N et al., abstr. 1353P).
L’enquête multicentrique a été réalisée auprès de 104 patients en activité professionnelle, 8 à 10 mois après le diagnostic de cancer.
Les facteurs influençant positivement le retour à une activité professionnelle ont été :
➤ le traitement terminé (p = 0,003) ;
➤ une attitude en faveur d’une activité profession- nelle (p = 0,018) ;
➤ la présence d’une anxiété (dont l’explication pourrait être le besoin de se resocialiser pour soulager cette anxiété ou l’accompagnement psychologique) [p = 0,008].
Les facteurs influençant négativement le retour ont été :
➤ une fatigue persistante (p = 0,006) ;
➤ des interactions sociales préexistantes (p = 0,009).
Ces résultats ont amené cette équipe mixte wallonne et flamande à proposer un algorithme de retour au travail au ministère belge du travail.
La naldémédine est une molécule antagoniste des récepteurs μ périphériques. Cette étude de phase III comparant l’utilisation de naldémédine 0,2 mg per os au placebo a montré des résultats très significatifs en faveur de la molécule testée sur la reprise spontanée
Total (n) dans le dernier mois, n (%) multivariée Médiane de survie globale
< 12 mois 75 849 13 600 (17,9) OR = 1
De 12 à 24 mois 71 929 11 919 (16,6) OR = 0,98 (IC95 : 0,95-1,00)
> 24 mois 35 160 9 371 (26,7) OR = 1,37 (IC95 : 1,32-1,42) Chimiosensibilité tumorale
Non 69 867 11 779 (16,9) OR = 1
Oui 113 071 23 111 (20,4) OR = 1,21 (IC95 : 1,18-1,25)
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d’un transit, comme sur l’association d’une reprise spontanée du transit avec sensation d’évacuation complète de l’ampoule rectale (p < 0,0001 pour les 2 objectifs). Une molécule régulièrement présentée au congrès américain en oncologie clinique et qui reste donc à suivre puisqu’elle arrive sur le territoire européen.
Florian Strasser, chef de service des soins palliatifs à l’hôpital cantonal de Saint-Gall, en Suisse, a terminé la session des posters discussions en rappelant un
message qu’il porte et revendique, comme d’autres, sur la nécessité d’une collaboration étroite entre équipes curatives et palliatives, mais également avec tous les professionnels de santé, les patients et leurs proches. Il a rappelé les interactions entre les différents protagonistes du soin, et la nécessité, pour prendre en charge globalement le patient, tout au long de son parcours de soin, sans rupture, d’un partage et d’une mutualisation des compétences en parfaite harmonie. Pour résumer le tout, il a repris un titre célèbre, “We Are Family”. ■ F. Scotté déclare avoir des liens
d’intérêts avec Roche, Vifor, MSD, TEVA, Norgine, Prostrakan, Leo Pharma, Janssen, Hospira, Boehringer, Sanofi, AMGEN, Pierre Fabre Oncologie.
Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
1. Roila F, Molassiotis A, Herrstedt J et al. 2016 MASCC and ESMO guidelines update for the prevention of chemotherapy- and radiotherapy-induced nausea and vomiting, and of nausea and vomiting in advanced cancer patients. Ann Oncol 2016;27(Suppl. 5):v119-v133.
Référence bibliographique
